ERAS在顱內動脈瘤血管內介入圍術期中的應用

楊鴦紅 周燕飛 陳婷婷

顱內動脈瘤是常見的腦血管病之一，目前顱內動脈瘤包括保守治療、開顱夾閉手術和血管內介入治療。相對于傳統的開顱手術，顱內動脈瘤血管內介入治療具有損傷小、恢復快等特點［1］?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）是圍術期醫學證據的一系列優化措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而達到加速康復的目的。ERAS護理在ERAS理念和“醫護一體”指導下制定和實施，更加有利于患者的快速康復。自2007年作者應用ERAS理念于神經外科顱內動脈瘤血管內介入圍術期以來，在縮短患者住院時間，增加患者住院滿意度，減少術后不良反應和并發癥，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年11月至2021年11月本院神經外科血管內介入治療顱內動脈瘤331例，其中132例患者顱內動脈瘤破裂出血急診入院行血管內介入治療，199例未破裂顱內動脈瘤患者擇期行血管內介入治療。納入標準：年齡18～70歲；無顱內動脈瘤介入治療禁忌證；經顱內CTA及腦血管造影確診顱內動脈瘤；顱內動脈瘤未破裂；排除標準：存在顱內動脈瘤介入治療禁忌證；精神或認知異常；合并其他慢性疾??；懷孕者。隨機分為觀察組和對照組，對照組95例，觀察組104例。對照組男43例，女52例；眼動脈段動脈瘤80例，前交通動脈瘤7例，頸內動脈后交通動脈瘤5例，大腦中動脈動脈瘤2例，基底動脈動脈瘤1例。觀察組男49例，女55例；眼動脈段動脈瘤81例，前交通動脈瘤8例，頸內動脈后交通動脈瘤7例，大腦中動脈動脈瘤5例，基底動脈動脈瘤3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 （1）對照組：采用常規護理方法。手術前1 d，護士告知手術相關知識，減輕患者焦慮情緒。患者術前按傳統禁食8 h，禁飲6 h。手術室設常規溫度，術中留置針不避開下肢靜脈，不限制輸液總量。手術日當天禁食，術后1 d給予軟食，逐漸恢復正常飲食。術后，根據患者意愿床上或下床活動；醫師根據患者主訴，給予對癥處理；不限制患者的輸液量。（2）觀察組：①術前護理：ERAS護理相對于傳統的護理模式，更注重患者及家屬的宣教和參與，以便更好地完成快速康復計劃。所有擇期患者門診虛擬入院，完善各項檢查后，手術前一天入住病房。根據患者及家屬的年齡、文化程度及心理狀態，有針對性地進行顱內動脈瘤血管內介入治療相關知識的宣教，耐心、細心地解答患者的疑問。科室電視屏幕循環播放顱內動脈瘤血管內介入治療的相關視頻。指導患者訓練床上大小便，床上做踝泵運動及預防深靜脈血栓功能操。護士術前完善各項評估量表，如約翰霍普金斯跌倒評分、carprini評分表、Braden評分表、術后惡心嘔吐PONV、NRS2002營養篩查評分表以及Barthel指數ADL評分表，根據各項評分值，對于高危患者早期采取相應的護理干預措施，有效降低術中及術后并發癥的發生。術前由麻醉科醫師、外科醫師及護士組成疼痛管理小組，向患者講解疼痛的相關知識，讓患者學會選擇適宜的疼痛評分工具，制定有效的術后疼痛評估頻率。術前一日，責任護士與手術醫師、麻醉醫師確認患者第二天預計的手術時間。按照預計手術順序由責任護士向患者個體化宣教術前禁食禁飲時間。術前6 h禁食，術前2 h飲清流素（多種營養素強化復合粉53 g用溫開水融化）400 mL。糖尿病患者監測空腹和入手術室時血糖。術前晚吳茱萸雙足涌泉穴貼敷，促進患者術前晚睡眠。②術中護理：創造舒適、安靜的手術環境，溫度22～24℃，濕度45%～65%；患者術中使用恒溫毯，將呼吸機濕化液的溫度加溫至32～36℃，手術室備有醫用加溫柜用于靜脈輸注液體的加溫，溫度設置38℃，全方位做好患者術中保溫措施，監測患者體溫保持在36℃以上；嚴格遵醫囑擺放患者體位，功能性有粘敷料保護患者受壓處皮膚；嚴格監測術中生命體征變化，控制輸液速度；術中輸液選擇上肢，避免下肢輸液，降低靜脈血栓形成的風險；限制補液量，一般不超過1,500 mL。③術后護理：全身麻醉清醒后2 h予清流素口服，術后6 h進食稀飯、軟面條、餛飩等易消化軟食，患者無惡心嘔吐等不適主訴，逐漸過渡到普食，忌辛辣、刺激性食物。進食的量、頻次和種類，視患者耐受情況而定，以患者無腹脹、惡心和嘔吐等不適為標準。胃部不適及進食后有惡心嘔吐的患者，胃脘穴艾鹽包熱敷，使用時觀察局部皮膚情況。雙下肢主動或被動做踝泵運動，使用神經肌肉電刺激治療改善下肢血流；術后6 h氣壓泵治療；術后12 h鼓勵患者做防止靜脈血栓功能操；以上措施術前雙下肢B超篩選有靜脈血栓的肢體除外。術后24 h患者在家屬陪同下行室內活動。制定術后ERAS患者每日活動計劃，對術后活動量進行科學的量化監測，如智能手環監測和量化。根據身體情況，活動時間和活動量逐漸增加，活動時由家屬協助和監督。全身麻醉清醒6 h后拔除導尿管，鼓勵患者床上大小便，減少導管相關性感染的發生，對于不能床上大小便的患者，可適當延遲拔管，但一般不＞24 h。經常巡視病房，如患者疼痛，自測NRS評分≥4分，遵醫囑予對乙酰氨基酚緩釋片口服，緩解疼痛，減輕不適感。術后常規在神闕穴及雙側天樞穴、大黃穴貼敷，預防便秘發生。術后吳茱萸雙足涌泉穴貼敷，提高患者睡眠質量。根據醫囑盡早停止靜脈輸液，術后3 d無特殊情況不進行輸液治療。

1.3 評價指標 兩組患者在顱內動脈瘤血管內介入術后，觀察患者有無出現術后不良反應和并發癥，不良反應評價指標為疼痛評分，腰酸背痛和失眠；并發癥評價指標為皮疹、惡心嘔吐、下肢靜脈血栓和尿路感染。其中，疼痛評分使用NRS評分量表，即0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。術后2次/d面對面評估患者的疼痛程度，直至出院，以最高分作為患者的疼痛分數?；颊叱鲈簳r統計兩組住院時間，評價患者滿意度。采用本院質控專用滿意度調查問卷，一共10個條目，每個條目按照非常不滿意、不滿意、一般、基本滿意、非常滿意分別記2分，4分，6分，8分，10分，總分20～100分，≥80分為滿意。滿意度調查問卷的預實驗顯示Chronbach’a系數為0.913，效度CVI系數＞0.8。調查項目完整的答卷為有效問卷。向患者及家屬發放滿意度調查問卷199份，回收199份，有效率100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以%表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及住院滿意度比較 觀察組住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者住院滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間及住院滿意度比較

2.2 兩組患者術后不良反應比較 觀察組術后疼痛評分低于對照組，觀察組腰酸背痛及失眠發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組術后發生皮疹、惡心嘔吐及下肢靜脈血栓的發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

3 討論

ERSA通過改變醫師、護士和患者三方傳統的醫療觀念，通過各種方法，包括護理、康復、營養、手術微創，麻醉鎮痛，充分的術前準備，各種符合病情的措施，使患者手術后能夠早期康復，盡早下床活動，早期的鍛煉，減少并發癥的發生。結合我國國情，由于醫護人員資源有限，患者對圍術期知識普遍缺乏，護士術前協同手術醫師、麻醉醫師給患者提供疾病相關知識宣教，減輕患者的緊張情緒，同時告知麻醉方法、手術方法及術后需要配合的注意事項，如穿刺側肢體腹股溝沙袋壓迫、穿刺側肢體制動及下床活動的時間。圍術期禁食、禁飲時間的改變是加速康復外科的重要組成部分。傳統要求患者術前12 h禁食，4～6 h禁飲。2016年ERAS專家共識，患者術前2 h飲全清流質400 mL，可有效減少患者術前禁食、禁水造成的焦慮緊張、術中循環系統不穩定及術后胰島素抵抗等的發生。2017年美國麻醉醫師協會指南［2］推薦的禁食、禁飲時間，即術前禁食6 h，禁飲2 h 。國外大量研究證明縮短禁食、禁飲時間是安全有益的［3］。術中輸液量的控制與保溫措施是除手術創傷外重要的術后恢復因素［4］。ERAS理念是手術中確?；颊唧w溫維持在36℃以上，控制輸液量。傳統護理模式，術后根據患者主訴，給予對癥處理，憑患者意愿活動，未采取因人而異的個體化、量化運動量安排。ERAS護理中，針對患者具體情況，術后早期有計劃、量化地活動；術后早期實施預防并發癥發生的各項措施，如盡早預防血栓措施，基礎預防，物理預防及必要的藥物預防。劉瑤［5］研究表明，ERAS護理在顱內動脈瘤圍術期的應用，能降低下肢靜脈血栓的發生。早期拔除各種管道，及時緩解患者的疼痛和睡眠質量，保持大便通暢，增加患者的舒適感，有效促進患者康復。

本研究結果顯示，ERAS應用于顱內動脈瘤介入治療圍術期有積極的臨床效果。相比對照組，緩解患者術后疼痛感，減少術后腰酸背痛及失眠等不良反應。同時，顱內動脈瘤三種常見并發癥，皮疹、惡心嘔吐及下肢靜脈血栓的發生率在實行ERAS后有一定程度的降低。ERAS理念中，縮短術前禁食、禁飲時間，同時也提前術后進飲、進食時間，減少患者圍術期的創傷與應激反應，更好保護機體營養和代謝的目的，加快患者的術后康復，縮短患者住院時間。

綜上所述，ERAS理念優化顱內動脈瘤血管內介入治療圍術期護理，有利于患者康復，提高患者住院滿意度，值得在神經外科應用推廣。