PFNA和鎖定鋼板內固定治療股骨轉子間骨折的療效觀察

李森

（南陽市中心醫院 骨科，河南 南陽 473000）

股骨轉子間骨折的發生因素包括間接暴力或直接暴力[1]，在患者發生跌倒時，過度外展或內收位著地，大轉子發生撞擊可導致骨折。股骨轉子間骨折的一般臨床癥狀：轉子區域出現疼痛、腫脹，瘀血癍以及下肢活動受限、外旋畸形明顯，有軸向叩擊痛[2]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和鎖定鋼板螺釘內固定治療均為骨科常用的治療方法。其中鋼板內固定治療是較為傳統的方法，其不足之處在于，屬髓外偏心固定，機體負重時易造成鋼板承受力下降，導致髖內翻畸形[3]。PFNA作為一種新型的股骨近端內固定系統，相當于經過改進后的股骨近端髓內釘（PFN）。該方案在繼承了PFN優點的同時，在設計上展開創新，在實現更加牢固固定效果同時，簡化了具體設計[4]，具有較高的臨床應用價值。本研究主要探討上述兩種治療方案應用于股骨轉子間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月-2021年9月我院收治的股骨轉子間骨折患者共76例，根據治療方案的不同分為PFNA組（n=31）以及鋼板內固定組（n=45）。PFNA組：男17例，女14例；年齡47～68歲，平均（56.37±8.24）歲；平均體質量指數（21.39±1.78）kg/m2；其中順行轉子間骨折14例，反斜形轉子間骨折12例，無移位的轉子間骨折4例，其他1例。鋼板內固定組：男23例，女22例；年齡49～71歲；平均（59.66±9.15）歲；平均體質量指數（21.88±1.96）kg/m2；其中順行轉子間骨折18例，反斜形轉子間骨折14例，無移位的轉子間骨折9例，其他4例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴確診為股骨轉子間骨折[5]；⑵經髖關節X線檢查，確定為股骨轉子間骨折；⑶臨床資料齊全。排除標準：⑴存在其他部位骨折；⑵合并免疫功能障礙、嚴重代謝紊亂；⑶精神狀態異常。

1.3 手術方法

鋼板內固定組接受鎖定鋼板內固定手術治療。首先，選用高頻移動式X線機，對股骨轉子間的骨折類型予以檢查確定。患者在醫師的指導下，取合適的仰臥位于可透視的X線牽引床上，進行閉合復位。復位效果不理想者進行有限的切開復位。切開闊筋膜、股外側肌，暴露股骨轉子，將股外側肌牽引至前下方，對骨折斷端進行復位，同時恢復頸干角以及前傾角，選擇長度合適的解剖鎖定鋼板，貼股骨外表面處置入，確保鋼板與股骨近端接觸良好。隨后，采用C型臂X線機透視，確定鋼板位置以及復位滿意度，利用向導手柄，分別于骨折的遠端、近端各打入4～6枚鎖定螺釘，再次透視檢查骨折復位情況以及內固定位置。最后沖洗手術視野，放置引流管，逐層縫合切口。

PFNA組接受PFNA手術治療。患者平臥位，于牽引床上牽引復位，隨后用三枚克氏針體外透視定位大轉子頂點以確定切口位置、定位股骨干側方走行及股骨距位置，并進行標記。取標記后的大轉子向近端做長約3 cm的縱形切口，逐層切開、分離并暴露大轉子頂點，使用克氏針定位，隨后用開口器開口，沿側方標記插入導針。確認導針在髓腔內并通過骨折遠端后，擴髓并置入髓內釘，取出導針后近端安裝瞄準器，確定近端鎖釘位置后，在相應部位行長約2 cm的切口，分離組織，沿股骨頸縱軸鉆孔，置入螺旋刀片，置入遠端鎖釘并固定。確認骨折復位情況確保內固定在位后，沖洗手術視野，放置引流管，逐層縫合切口（圖 1，2）。

圖1 股骨近端防旋髓內釘術前

圖2 股骨近端防旋髓內釘術后

1.4 觀察指標

對兩組患者功能恢復的優良率、手術時間、出血量、臥床時間、愈合時間、術后關節狀態評分（疼痛、關節功能、關節活動度、畸形情況）、SF-36生活質量評分[6]（包含36個條目，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛等8個維度，評分越高表示受試者生活質量越高）、GSES自我效能評分[7]（共包括10個項目，反應受試者面對長期治療過程中自我信念）。單項評分范圍1～4分，分值越高表示自我效能越高。

1.5 療效判定

術后采用Harris評分標準評定髖關節功能恢復情況[8]。Harris評分作為一種廣泛應用于髖關節功能評價的方法，主要評估內容包括疼痛、功能、畸形以及關節活動度四個方面，該評分滿分100分，分值越高表示患者相應功能恢復情況越好。Harris評分≥90分為優；80～89分為良，骨折端愈合可；70～79分為中；未達上述標準評價為差。

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組優良率比較

兩組治療1年后隨訪，PFNA組優良率為90.32%，顯著高于鋼板內固定組的68.89%，差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組優良率比較（n，%）

2.2 兩組手術時間、出血量、臥床以及愈合時間比較

PFNA組手術時間、平均臥床時間、骨折愈合時間顯著短于鋼板內固定組，且術中出血量顯著少于鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術基本情況以及骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組手術基本情況以及骨折愈合時間比較（±s）

n 手術時間 手術出血量 平均臥床 骨折愈合（m i n） （m L） 時間（d） 時間（d）P F N A組 3 1 7 2.3 6±6.3 7 1 2 3.1 7±1 5.1 9 2 1.5 6±3.4 6 6 7.5 4±5.1 6鋼板內固定組t值 1 0.8 9 7 5 4.5 4 0 2 0.1 2 7 1 6.8 1 3 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 9 1.5 5±8.2 5 3 5 5.2 4±2 0.0 4 4 9.2 5±7.0 9 9 8.3 3±9.2 4

2.3 兩組術后關節功能評分比較

兩組治療后，PFNA組疼痛、關節功能以及關節活動度評分顯著高于鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組治療后關節狀態評分情況比較（±s，分）

表3 兩組治療后關節狀態評分情況比較（±s，分）

n 疼痛 關節功能 關節活動度 畸形P F N A 組 3 1 1 5.1 3±2.3 7 1 4.2 8±2.7 1 1 6.3 7±2.8 7 1 9.2 3±3.5 6鋼板內固定組t值 3.6 0 1 6.3 8 2 7.7 4 5 2.7 2 2 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 4 5 1 2.4 4±3.6 6 1 1.1 6±1.5 4 1 2.5 4±1.3 9 1 7.4 4±2.1 7

2.4 兩組治療后生活質量及自我效能評分比較

治療30 d、3個月后，PFNA組的SF-36生活質量評分以及GSES自我效能評分均高于鋼板內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組SF-36及GSES評分的比較（±s）

表4 兩組SF-36及GSES評分的比較（±s）

注：和治療前相比，*P＜0.05

生活質量S F-3 6評分 自我效能（G S E S）評分治療后3 0 d 治療后3個月 治療后3 0 d 治療后3個月P F N A 組 3 1 6 5.4 2±6.3 7 9 1.3 8±1 0.1 4* 2.2 4±0.3 5 2.5 7±0.3 1*鋼板內固定組 4 5 5 6.7 7±5.8 8 8 4.2 6± 8.2 7* 2.0 8±0.2 4 2.3 5±0.2 8*t值 6.0 9 2 3.3 6 1 2.3 6 6 3.2 2 2 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 2 1 0.0 0 2 n

3 討論

股骨轉子間骨折又稱為股骨粗隆間骨折。受傷后，轉子區域出現疼痛、腫脹以及明顯壓痛，嚴重者出現顯著的下肢外旋，嚴重影響患者下肢活動。雖然股骨轉子處血供較為豐富，采用非手術治療也能實現良好的骨性愈合，但存在并發癥發生風險[9]。手術治療主要分為髓外固定以及髓內固定兩種方式，股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定以及PFNA分別為上述兩種治療方案的代表。有學者[10]的研究表明，PFNA的治療方案相比傳統鎖定鋼板內固定具有顯著的優勢。PFNA屬于髓內固定系統，在設計過程中需要設計大約6°的外翻角，該設計同股骨近端的解剖架構相符合，而螺旋刀片的鉚合力能夠有效保留骨量，對于骨質疏松患者具有較好的效果。為了進一步驗證上述兩種方案應用于股骨轉子間骨折的臨床效果，本研究采用回顧性分析的方法，重點對上述兩種治療方案的優良率、手術情況以及預后生活質量展開對比研究，以期為手術方案的選擇做一參考。

研究結果顯示，兩組患者治療后，PFNA組優良率為90.32%，顯著高于鋼板內固定組的68.89%。究其原因，PFNA技術是一種微創內固定系統，具有手術時間較短、術中出血量少的特點。對于身體基本素質偏差的患者而言，能夠有效減輕其機體受到的損傷，且術后恢復較快，因此該組患者平均臥床時間、骨折愈合時間均較短[11]。另外，PFNA能夠有效閉合復位，從而保護骨折部位的血運，對于患者術后康復進程具有良好的效果。有分析指出，螺旋刀片和主釘鏈接處采用自鎖設計，能夠有效提高關節旋轉的穩定性[12]。綜合上述原因，PFNA治療組手術優良率以及術后康復情況均優于鎖定鋼板內固定治療組。

兩組手術后，PFNA組疼痛、關節功能以及關節活動度評分顯著高于鋼板內固定組，表明術后恢復過程中，PFNA組的疼痛情況以及關節功能恢復更優。究其原因，鎖定鋼板內固定術通常將應力集中于骨折端，同時要求對骨膜實施充分的剝離，使得鋼板與骨面完全接觸，以加強固定效果。由于骨膜剝離的過程會在一定程度上破壞周圍血供，從而影響骨折愈合周期[13]，相比之下，PFNA內固定術能有效避免上述情況的發生，因此患者后期康復以及關節功能恢復更加理想。另外，鎖定鋼板內固定術對術后康復具有一定的局限性，同樣由于應力的作用，偏心固定易造成鋼板損壞、螺絲松動，嚴重者引起畸形愈合以及深度感染[14]。而PFNA內固定技術能夠在一定程度上減少骨面和固定材料的接觸，同時降低感染發生率，由于患者的血供得到較好的保留，因此術后關節功能相比鋼板內固定組得到了更好地恢復。

SF-36生活質量評分以及自我效能評分對于骨折患者出院后的生活質量以及心理健康狀況的評估具有良好的效果。SF-36評分通過多個維度對患者術后生活質量展開評估。該評分項目研究偏細，能夠有效反應患者術后生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、經歷、社會功能、情感職能、精神健康等方面狀態。自我效能評分主要評價患者術后康復期間對于健康狀況恢復的信心。本研究結果顯示，PFNA內固定組患者的生活質量以及效能得分更加理想。究其原因，患者術后康復階段常需經歷一段較長時間的臥床過程，若長時間保持靜止不動的狀態，容易對患者的心理狀況造成較負面的影響。上文已經分析得知，使用PFNA內固定組患者術后康復時間更早，且單位時間內愈合情況更加理想。表明患者能夠在術后更短的時間內下床進行力所能及的活動。康復運動對患者的恢復具有積極的影響。PFNA組在及時進行運動干預的過程中，關節功能得到了有效的恢復，與此同時，其心理狀態同樣優于鎖定鋼板內固定組。由于PFNA手術方案對患者的損傷較輕微，因此該組術后能夠在較短的時間內恢復，及時的運動干預以及適量的戶外運動有助于改善患者的心理狀態，激發其術后康復以及戰勝疾病的信心[15-18]。兩者互相影響，相互促進從而幫助患者達成某種良性循環。因此PFNA組患者的術后恢復以及生活質量均獲得了更顯著的好轉。

本研究不足之處在于，選取的病例數偏少，且由于回顧性分析存在一定的局限性，納入患者的年齡偏低，對于高齡骨折患者接受手術后的康復情況尚難以全面反應，因此更加確切的研究結論還有待更多實驗數據以及前瞻性研究的證實。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子間骨折相比鋼板內固定治療優良率更高，且術后康復開始時間更早、術中出血量更低，對于改善患者術后生活質量、促進關節恢復效果顯著。