經鼻內鏡修正手術治療難治性鼻竇炎 - 鼻息肉的 臨床療效及安全性評價

謝慧瑩，席慶明

（滁州市第一人民醫院耳鼻喉科，安徽 滁州 239000）

慢性鼻竇炎是一種常見的鼻腔黏膜慢性炎癥性疾病，主要有鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等臨床表現，多因病毒入侵所致，同時該疾病具有遷延不愈的特點，且隨著病情發展，鼻腔內分泌的大量炎性物質刺激局部黏膜組織，使其發生水腫，并逐漸形成鼻息肉，增加臨床治療的難度，術后復發風險也相對更高。傳統手術雖可切除鼻腔內息肉組織，清除病灶，但可能因術中器械反復的運作造成持續性鼻腔損傷，導致術后并發癥增多，且復發風險較高[1]。經鼻內鏡修正手術可在鼻腔鏡與切割器的輔助下有效清除鼻腔病變組織，同時在鼻內鏡的輔助下，擴大了手術視野，減少對鼻腔的刺激，從而提高治療效果，避免病變反復出現，已被廣泛應用于系統藥物或手術治療失敗后復發者[2]。本研究旨在探討經鼻內鏡修正手術治療難治性鼻竇炎 - 鼻息肉，對其鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（DCAN）、鼻氣道阻力（NAR）的改善效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年7月滁州市第一人民醫院收治的84例難治性鼻竇炎-鼻息肉患者，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組42例。對照組患者中男性23例，女性19例；年齡20～70歲，平均（42.07±3.58）歲；病程3～12年，平均（7.96±3.25）年。觀察組患者中男性25例，女性17例；年齡18～72歲，平均（41.96±3.72）歲；病程3～14年，平均（7.85±3.11）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[3]中的相關診斷標準；經內鏡、影像學等手段檢查發現鼻竇內存在黏膿性分泌物、囊泡、黏膜水腫者；有≥1次的鼻竇手術史或近6個月具有相關藥物治療史者等。排除標準：合并鼻腔纖毛不動綜合征或囊性纖維化等遺傳性疾病者；繼發于外傷的難治性鼻竇炎者；合并系統性血管炎、肉芽腫性疾病或鼻腔鼻竇腫瘤者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前1周均給予兩組患者常規治療（糖皮質激素、抗生素、鼻腔沖洗等）。對照組患者接受傳統手術治療，于鼻腔外側黏膜處注射1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：20 mL∶0.4 g）10 mL，用1 mL 1%的鹽酸丁卡因注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20040583，規格：5 mL∶50 mg）浸濕棉片后覆蓋于鼻腔內部，行局部麻醉，患者取頭高腳低位，在鼻內鏡下觀察中鼻甲、鼻竇口等處病變情況，明確鼻息肉位置后借助圈套器清除息肉，后作鼻竇擴大處理，以發現鼻內病灶組織，徹底清除病灶后，使用0.9%氯化鈉溶液將鼻腔內分泌物清理干凈并給予抗感染治療。觀察組患者接受經鼻內鏡修正手術治療，術前使用CT對患者鼻竇進行掃描，并對CT片進行認真評估，通過鼻竇CT片對患者鼻竇的病變范圍及骨質增生情況進行了解，形成鼻竇的三維立體圖像。患者取平臥位，局部麻醉方法同對照組，于鼻內鏡引導下切除鼻腔與鼻后孔前端息肉，切除過程中注意保留內側部分，然后將殘余鉤突切除，徹底清除息肉樣組織，并開放前組篩竇；在切除篩竇時，由前至后以吸切器切除息肉，確保切除完整，吸盡竇腔內膿液，避免用鉗撕扯，以保證黏膜正常。修復額竇時，需結合患者自身條件采用電鉆完成上述操作，確保竇口黏膜完整；將中鼻甲與鼻腔外側壁、中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲與鼻中隔等處可能存在的粘連進行松解；合并鼻中隔偏曲者，術中矯正鼻中隔。處理完畢后止血、填塞棉紗后行抗生素治療。于24 h后取出填塞物，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，以防鼻腔感染。兩組術后均定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[3]中的相關標準對術后4周患者的治療效果進行判定，顯效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀完全消失，鼻內鏡檢查顯示鼻竇口完全開放，膿性分泌物消失，鼻腔黏膜上皮化；有效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀明顯緩解，鼻內鏡檢查顯示鼻竇口未完全開放，有少量膿性分泌物，鼻腔黏膜部分上皮化；無效：鼻塞、濃涕、頭部及鼻面部脹痛等癥狀無改善甚至惡化，鼻內鏡檢查發現息肉、滲出大量膿液，鼻竇口狹窄或者閉鎖，鼻腔黏膜未出現上皮化。總有效率=顯效率+有效率。②采用T&T嗅覺測試法[4]評估術前、術后4周兩組患者嗅覺功能改善情況，分為功能正常（評分≤1.0分）、功能輕度障礙（評分1.1～2.5分）、功能中度障礙（評分2.6～4.0分）、功能重度障礙（評分4.1～5.5分）及功能喪失（評分＞5.5分）；采用Lund-Kennedy鼻內鏡評分[5]評估術前、術后4周癥狀嚴重程度，使用內鏡檢查患者鼻腔內息肉、鼻漏、水腫、結痂、瘢痕等情況，每項分值范圍均為0～2分，滿分為10分，分數越低恢復情況越好；采用糖精實驗法（患者保持坐位姿勢，將糖精置于患者下鼻甲處，距鼻頭端約1.0 cm處，叮囑患者每30 s做1次吞咽活動，嘗到甜味后停止并記錄時間）評估術前、術后4周鼻黏液纖毛清除速度、鼻黏液纖毛清除率[6]。③于術前、術后4周采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，型號：A1）檢測兩組患者NCV、NMCA、DCAN、NAR。④統計并比較兩組患者術后并發癥（鼻腔粘連、眼瞼淤血、竇口堵塞、鼻出血）和隨訪12個月內復發情況，若鼻內鏡下可見黏膜炎癥水腫、息肉存在，大量黏膿性分泌物積聚，同時伴鼻塞、流涕、頭面疼痛或嗅覺減退中2個及以上癥狀，經最大劑量藥物治療后仍無法緩解則為復發。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經K-S檢驗證實符合正態分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比，觀察組患者的臨床總有效率升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較 與術前比，術后4周兩組患者嗅覺功能評分、Lund-Kennedy鼻內鏡評分均降低，觀察組低于對照組；鼻黏液纖毛清除率升高，觀察組高于對照組；鼻黏液纖毛清除速度加快，觀察組快于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 嗅覺功能評分(分) Lund-Kennedy鼻內鏡評分(分) 鼻黏液纖毛清除率(%) 鼻黏液纖毛清除速度(mm/min)術前 術后4周 術前 術后4周 術前 術后4周 術前 術后4周對照組 42 4.38±0.54 1.46±0.20* 8.04±1.06 4.52±0.86* 47.97±7.11 67.83±8.39* 3.62±0.54 6.49±1.22*觀察組 42 4.40±0.52 1.15±0.12* 8.06±0.95 3.70±0.58* 47.60±6.14 75.96±7.95* 3.51±0.63 7.67±1.30*t值 0.173 8.614 0.091 5.123 0.255 4.559 0.859 4.289 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者鼻通氣功能指標比較 與術前比，術后4

周兩組患者NCV、NMCA水平均升高，觀察組高于對照組，DCAN、NAR水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鼻通氣功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者鼻通氣功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。NCV：鼻腔容積；NMCA：鼻腔最小橫截面積；DCAN：鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離；NAR：鼻氣道 阻力。

組別 例數 NCV(cm3) NMCA(cm2) DCAN(cm) NAR[kPa/(L·s)]術前 術后4周 術前 術后4周 術前 術后4周 術前 術后4周對照組 42 11.08±1.76 13.14±2.99* 0.41±0.05 0.56±0.10* 1.85±0.24 1.45±0.14* 2.72±0.75 1.56±0.20*觀察組 42 11.05±1.90 18.58±2.13* 0.41±0.06 0.73±0.11* 1.89±0.17 0.98±0.10* 2.70±0.79 1.23±0.11*t值 0.075 9.603 0.000 7.411 0.881 17.704 0.119 9.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥和復發情況比較 與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率與復發率均降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥和復發情況比較[ 例(%)]

3 討論

難治性鼻竇炎 - 鼻息肉治療效果不佳主要原因包括術式選擇不合理、圍術期處理不當、術中對鼻腔或鼻竇黏膜造成較大損傷等局部因素，以及患者存在較為明顯的全身性炎癥反應。臨床在進行治療前，應充分了解患者自身情況、以往的治療方案、手術過程、用藥、鼻內鏡檢查結果等因素，制定個體化治療方案，以提高臨床療效。傳統手術可有效清理影響鼻竇、鼻腔通氣的炎癥息肉與水腫組織，改善臨床癥狀，但由于鼻內鏡術后，患者手術部位的局部鼻黏膜會出現腫脹，倘若竇口鼻道復合體區解剖變異未予矯正，患者出現復發的風險就比較高[7]。

鼻內鏡修正手術通過鼻竇CT與鼻內鏡的檢查，明確患者的病變程度，根據患者個體鼻生理功能和解剖結構改變，實施針對性的手術。鼻內鏡修正手術在修正病變組織后，能提升鼻黏膜自我修復效果，有效減輕鼻腔損傷；同時能減少鼻腔內增生組織，改善鼻腔氣流狀況，更為徹底地清除病灶組織[8-9]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者鼻黏液纖毛清除率均升高，嗅覺功能評分、 Lund-Kennedy鼻內鏡評分及并發癥總發生率、復發率均降低，鼻黏液纖毛清除速度更快，同時也提升了臨床手術效果，提示鼻內鏡修正手術治療難治性鼻竇炎-鼻息肉療效顯著，可改善嗅覺功能，提高鼻腔黏液纖毛清除能力，且安全性良好，復發率低。鼻內鏡修正手術可全面、多角度地探查鼻腔病變位置，在減輕鼻竇、鼻腔受損情況的同時能縮小手術范圍，盡可能保留其完整功能，糾正患者鼻中隔偏曲情況，減少鼻竇炎鼻息肉的再次復發風險；同時該術式術后能恢復患者鼻竇與鼻腔通氣引流功能，開放堵塞竇口，徹底清除病灶，有助于保護腺體功能，提升黏膜纖毛運動功能[10-11]。

鼻中隔高位偏曲、息肉再發或在原有炎癥基礎上息肉的增生均會導致鼻腔鼻竇通氣引流障礙，表現為NAR、DCAN升高，NMCA、NCV降低，易引起鼻腔粘連，影響治療效果。鼻內鏡修正手術通過對鼻中隔高位偏曲給予矯正，避免了對手術操作的妨礙，減少了對鼻腔黏膜的損傷，降低鼻腔粘連情況的發生率，促進鼻腔的通氣、引流；同時通過吸盡竇腔內膿液，抑制了鼻腔內炎癥反應的加重，避免了阻塞竇口鼻道復合體的發生，使鼻腔鼻竇黏膜纖毛輸送功能得以改善，鼻腔鼻竇的通氣引流通暢，保證了鼻腔鼻竇黏膜正常生理功能的發揮，促進病情恢復[12-13]。本研究發現，治療后觀察組患者NCV、NMCA水平均高于對照組，DCAN、NAR水平均低于對照組，提示鼻內鏡修正手術治療難治性鼻竇炎-鼻息肉，可有效改善患者鼻通氣功能，促進病情好轉。

綜上，鼻內鏡修正手術治療難治性鼻竇炎-鼻息肉療效顯著，可有效改善嗅覺功能和鼻通氣功能，提高鼻腔黏液纖毛清除能力，且復發率低，安全性較高，值得臨床推廣應用。