鼻內鏡修正術治療復發性鼻竇炎伴鼻息肉的 應用價值

何 彬，曹家永

（梧州市紅十字會醫院耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543002）

鼻竇炎屬于耳鼻喉科高發疾病，具有發病機制復雜、復發率高的特點，可累及多個鼻竇，常伴發鼻息肉，可見于患者上頜竇、蝶竇、篩竇等部位，臨床常見鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，嚴重時可造成嗅覺減退甚至喪失[1]。臨床對于鼻竇炎伴鼻息肉患者多以藥物或手術治療，但藥物治療療程較長，患者依從性不佳；而隨著醫療科技的發展，內鏡下鼻腔手術已成為治療鼻竇炎伴鼻息肉患者的重要術式。目前常用的內鏡下常規手術已廣泛應用于臨床，其可有效改善患者鼻腔的通氣情況，但受鼻竇炎伴鼻息肉易復發因素的影響，多數患者需進行二次手術，且臨床實踐發現，相較于初次手術比較，在二次手術中上次手術瘢痕可導致患者局部鼻腔解剖標志物模糊，故加大了內鏡下常規手術的難度，在切除病變組織時極易損傷鼻腔的正常結構[2]。而隨著微創理念的深入發展，鼻內鏡修正術逐漸應用于鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床治療中，其術中在盡量保留鼻腔內組織完整性的基礎上，減少組織切除，最大程度上保留鼻竇、鼻腔內部的完整性[3]。鑒于此，本研究分析鼻內鏡修正術治療復發性鼻竇炎伴鼻息肉的臨床效果，以及對患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梧州市紅十字會醫院2019年9月至2021年3月收治的62例復發性鼻竇炎伴鼻息肉患者，以隨機數字表法分為對照組（31例）與觀察組（31例）。對照組中男、女患者分別為16、15例；年齡25～63歲，平均（42.63±3.58）歲。觀察組中男、女患者分別為17、14例；年齡25～64歲，平均（42.98±3.26）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：經過鼻竇CT掃描確診，且符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]中的相關標準者；存在鼻塞、頭暈、頭痛等相關臨床癥狀者；具備手術指征者等。排除標準：合并精神障礙疾病者；合并鼻部腫瘤或其他惡性腫瘤者；合并免疫功能缺陷者；凝血功能異常者等。梧州市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準該研究，且患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均于術前5 d口服抗生素，術前7 d給予鼻腔噴灑類固醇皮質激素治療，手術當日給予患者血凝酶肌肉注射，術中針對已經實施3次以上鼻部手術的患者經氣管插管行全身麻醉，其他患者采用鼻腔局部麻醉。

對照組患者實行鼻內鏡下常規手術，于CT檢查下確定病變位置、范圍，幫助患者取平臥位，常規消毒后修剪鼻毛，選擇Messerk-linger術式[5]，在鼻內鏡的輔助下切除鼻息肉、病變組織，并擴大鼻竇竇口，將鼻竇病變徹底清除，若為鼻中隔重度偏曲的患者，則需行矯正措施，而后采用0.9%氯化鈉溶液清洗鼻內分泌物，清理鼻腔分泌物、淤血等，確保鼻腔通暢。術后以鼻噴霧劑修復鼻部，并定期為患者清理鼻內分泌物及干痂。

觀察組患者實行鼻內鏡修正術治療。幫助患者取平臥位，常規消毒后修剪鼻毛，于鼻內鏡下切除鼻息肉，并合理修剪息肉樣變的鼻甲，將泡狀中鼻甲外側部切除。若竇口鼻道復合體被破壞，尤其是在鼻甲已被切除時，應以中鼻甲根部和前穹窿作為手術治療標志，將殘留鉤突切除并開放前組篩竇。在對篩房進行切除時，需要按照從前到后的順序，盡量實現完整切除，并清理竇內膿液，保留正常黏膜。而后行修復術，在確認額突位置后，開放氣房，清理息肉及內部膿液。對于上頜竇口過度狹窄，且竇腔中有大量膿液的患者，則以下鼻甲上緣作為手術標志，擴大上頜竇口。若上頜竇內有息肉時，則需要聯合中、下鼻甲開窗，清除病變組織后，重新建立上頜竇通道。若蝶竇竇口有阻塞時，則以后鼻甲上穹窿作為標志點，向上延續1.0～1.5 cm，開放蝶竇口，向內下方向擴大，清除病變。術后1～2 d，將鼻腔填物去取出，術后以鼻噴霧劑修復鼻部。兩組患者均于術后1個月定期進行鼻內鏡檢查，觀察囊泡、分泌物、肉芽生長情況。

1.3 觀察指標 ①參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[4]對比兩組患者術后1個月的治療效果：患者鼻塞、頭暈、頭痛等臨床相關癥狀消失，鼻內鏡檢查顯示鼻竇口開放狀態良好，鼻竇腔黏膜上皮化且未見分泌物和水腫則為顯效；患者臨床相關癥狀有所改善，鼻內鏡檢查鼻竇口開放狀態較好，但鼻竇腔黏膜部分出現水腫情況或形成肉芽組織，有少量分泌物，則為有效；患者臨床相關癥狀沒有改善，鼻內鏡檢查發現鼻竇口狹窄，竇腔內產生大量膿性分泌物，則為無效。總有效率=顯效率+有效率。②對比兩組患者的手術相關指標（術中出血量及手術、住院時間）。③對比兩組患者術前與術后1個月的嗅覺功能評分與鼻腔氣道阻力：應用美國康涅狄格州化學感覺臨床研究中心（CCCRC）[6]試驗對患者嗅覺功能進行評價，其中無嗅覺為0～2分，2分 ＜ 重度損傷≤ 4分，4分 ＜ 中度損傷≤ 5分，5分＜輕度損傷＜6分，嗅覺正常≥ 6分。采用鼻腔測壓儀[Rhino Lab GmbH，國食藥監械（進）字2014第2213257號，型號：4RHINO]檢測鼻腔氣道阻力，過度通氣：鼻腔氣道阻力≤ 0.19 kPa/（s·L），正常通氣：鼻腔氣道阻力為0.20～0.39 kPa/（s·L），輕度堵塞：鼻腔氣道阻力為0.40～1.26 kPa/（s·L），中度堵塞：鼻腔氣道阻力為1.27～3.00 kPa/（s·L），重度堵塞：鼻腔氣道阻力為3.01～7.77 kPa/（s·L），完全堵塞：鼻腔氣道阻力≥ 7.78 kPa/（s·L）[7]。④對比兩組患者術前與術后1個月鼻通氣功能情況，包括鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）和鼻腔容積（NCV），均采用鼻聲反射儀（GM Instruments Ltd.，國械注進20162073142，型號：A1）檢測。⑤對比兩組患者隨訪期間并發癥（眼瞼淤血、炎性增生、鼻腔粘連、感染）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料（治療效果、并發癥發生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（術中出血量、手術時間、住院時間、嗅覺功能、鼻腔氣道阻力、DCAN、NMCA、NCV）均經S-W法檢驗符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 術后1個月觀察組患者治療總有效率較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術中出血量較對照組減少，手術、住院時間均較對照組縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別 例數 術中出血量(mL) 手術時間(min)住院時間(d)對照組 31 72.61±20.56 48.21±13.97 6.67±1.52觀察組 31 45.59±20.71 30.56±14.35 4.02±1.89 t值 5.155 4.907 6.083 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較 與術前比，術后1個月兩組患者嗅覺功能評分均升高，鼻腔氣道阻力均降低，且與對照組比，觀察組患者嗅覺功能評分升高，鼻腔氣道阻力降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

表3 兩組患者嗅覺功能、鼻腔氣道阻力水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 嗅覺功能( 分 ) 鼻腔氣道阻力[kPa/(s·L)]術前 術后1個月 術前 術后1月對照組 31 2.23±0.35 4.15±0.79* 3.28±0.68 1.96±0.53*觀察組 31 2.22±0.38 5.57±0.68* 3.31±0.65 1.14±0.36*t值 0.108 7.585 0.178 7.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者鼻通氣指標水平比較 與術前比，術后1個月兩組患者DCAN均縮小，NMCA、NCV均增大，且較對照組，觀察組患者DCAN縮小，NMCA、NCV增大，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鼻通氣指標水平比較( ±s)

表4 兩組患者鼻通氣指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。DCAN：鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離；NMCA：鼻腔最小橫截面積；NCV：鼻腔容積。

組別 例數 DCAN(cm) NMCA(cm2) NCV(cm3)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 31 1.81±0.43 1.58±0.22* 0.43±0.08 0.51±0.09* 11.73±1.76 15.02±2.01*觀察組 31 1.74±0.52 1.32±0.39* 0.42±0.10 0.57±0.07* 12.43±2.39 17.79±3.12*t值 0.578 3.233 0.435 2.930 1.313 4.155 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 通過對比兩組患者隨訪期間并發癥發生情況發現，觀察組患者并發癥總發生率較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

鼻竇炎伴鼻息肉的發病機制較為復雜，常與變態反應、創傷、感染等因素有關，對于復發性鼻竇炎伴鼻息肉患者，其病變范圍廣泛、炎癥反應時間長，極易損害黏膜纖毛排泄功能，致使竇腔黏膜增生肥厚，進一步影響患者的通氣功能。目前，鼻內鏡手術是治療復發性鼻竇炎伴鼻息肉患者的常用方式，通過鼻內鏡置入能夠充分顯露手術視野，利于徹底清除鼻腔內病灶組織，但鼻內鏡下常規手術額竇口開放再閉鎖的概率較大，由于我國居民的額竇隱窩較為狹窄，從而導致術后該區域黏膜更易發生水腫、粘連，若處理不當，則易使得竇口再閉鎖，影響手術效果[8]。

鼻內鏡修正術主要是處理鼻腔鼻竇局部內影響通氣引流的增生組織、炎癥息肉、囊腫等，并依次對患者鉤突、上頜竇入口、竇口鼻道復合體等進行清理，能夠最大限度地保留鼻腔、鼻竇黏膜等正常結構，確保患者鼻腔功能、結構的完整性，減少組織切除，可明顯縮短手術時間，減輕創傷，更利于患者術后的恢復[9-10]。本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對照組，術中出血量少于對照組，手術、住院時間均短于對照組，表明相較于鼻內鏡下常規手術，鼻內鏡修正術可在減少對復發性鼻竇炎伴鼻息肉患者手術創傷的基礎上，更利于患者術后的恢復，更符合微創理念。

鼻聲反射檢查和鼻阻力測量可用于評估鼻內部結構，客觀評估鼻通氣狀況，其中鼻聲反射檢查是利用聲波發射原理，與前鼻孔連接后，對發射聲波進行探測，從而測算鼻腔形態與不同部位截面面積大小與鼻腔容積，從而診斷鼻通氣情況；而鼻阻力增加與上氣道阻塞性呼吸有關，評估該指標，有利于判斷鼻竇炎伴鼻息肉患者的病情與手術效果[11]。本研究中，術后1個月觀察組患者嗅覺功能評分較對照組升高，鼻腔氣道阻力較對照組降低，DCAN較對照組縮小，NMCA、NCV均較對照組增大，可進一步表明鼻內鏡修正術可有效解除鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復嗅覺功能。鼻內鏡修正術是將后組鼻竇開放，徹底地將篩氣房、蝶上篩房開放，然后清除上鼻道、蝶篩隱窩病變，更準確地進行上鼻甲、中鼻甲定位，清除鼻竇內的炎癥病灶，解除鼻腔梗阻，降低鼻氣道阻力，預防疾病再次復發；此外，其對鼻腔內嗅覺神經纖維具有一定的刺激作用，進而有利于改善患者嗅覺與鼻腔通氣功能；其次，該術式還可最大程度保留正常組織結構，確保竇口鼻道復合體的完整性，進而保持引流通暢與良好通氣[12-13]。同時，本研究還觀察了兩種手術方式的安全性，發現觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，表明相較于鼻內鏡下常規手術，鼻內鏡修正術治療復發性鼻竇炎伴鼻息肉的并發癥更少，安全性更高，這可能也與鼻內鏡修正術對患者造成的創傷更小有關，受樣本量、所處地區的差異，具體機制還需臨床的進一步分析。

綜上，鼻內鏡修正術治療復發性鼻竇炎伴鼻息肉患者的應用效果顯著，可有效減輕對患者的手術創傷，解除患者鼻腔梗阻情況，從而改善患者通氣功能，恢復嗅覺功能，且并發癥少，更利于患者術后的恢復，但本研究納入樣本量、所處地區的差異，可能導致該研究結果存在一定局限性，故建議臨床進一步分析。