不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術 治療老年急性結石性膽囊炎患者的療效觀察

李 勇，林錫鴻，梁蓮仲

（江門市新會區第二人民醫院普通外科，廣東 江門 529100）

急性結石性膽囊炎主要是由膽囊結石引起的膽管梗阻、細菌入侵誘發的膽囊急性炎癥，該病癥狀主要為右上腹部疼痛，嚴重者還會放射至右肩或右背部，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者生活質量。膽囊切除術是急性結石性膽囊炎的根本治療手段，通過切斷與膽囊相連接的膽管、血管，從腹腔取出膽囊，且具有操作簡便、創傷小等優勢。但在治療老年急性結石性膽囊炎患者的過程中，對開展腹腔鏡膽囊切除術的手術時機爭議較大，目前的研究表明，72 h是一個分界點，發病早期患者伴有較強炎癥反應，結合抗炎綜合治療能夠緩解患者癥狀，減輕炎癥反應，待患者病情好轉再行腹腔鏡膽囊切除術，能夠降低手術對機體的進一步刺激，提高預后效果[1]；但有學者認為，老年急性結石性膽囊炎患者發病72 h后，膽囊壞疽、穿孔的概率增加，故手術難度增加，不宜實施腹腔鏡膽囊切除術[2]；而發病72 h內行腹腔鏡膽囊切除術能夠避免病灶水腫充血、粘連程度加重，降低手術操作難度。因此，對老年急性結石性膽囊炎患者實施腹腔鏡手術的時機非常重要，直接影響到患者手術的療效及預后。基于此，本研究旨在分析針對老年急性結石性膽囊炎患者不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術的療效，以及對患者血清胃腸功能指標與炎癥因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江門市新會區第二人民醫院于2021年3月至2022年9月期間收治的60例老年急性結石性膽囊炎患者按照隨機數字表法分為對照組與研究組，各30例。對照組中男性患者16例、女性患者14例；年齡60～73歲，平均（66.24±3.57）歲；結石直徑8.68～25.42 mm，平均（16.59±3.25） mm。研究組中男性患者18例、女性患者12例；年齡61～72歲，平均（65.81±3.71）歲；結石直徑8.72～25.85 mm，平均（16.45±3.32） mm。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可實施對比。納入標準：符合《肝膽外科常見疾病導醫指南》[3]中的相關診斷標準者；經膽囊B超、腹部X線等檢查確診者；右上腹部壓痛且急性發作者；年齡60～75歲者；符合手術指征者等。排除標準：非結石性膽囊炎者；心、肝、腎功能異常者；膽囊癌者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者入院48 h內均實施禁食、補液、抗生素治療，病情沒有較明顯的緩解。對照組與研究組患者分別于發病72 h后與發病72 h內進行腹腔鏡下膽囊切除術，具體操作步驟如下：術前完善患者的血壓、心率等相關檢查，詳細的病史詢問，尤其是患者近期發作情況、手術史等，作好前期手術準備工作。患者取仰臥位，全麻后，采取三孔法或四孔法，之后于患者的右鎖骨中線位置、臍上緣位置、劍突下方位置同患者肋緣交點右下方進行穿孔，腹腔鏡探查并且開展膽囊切除術，按照手術規范進行，分離膽囊管及血管，顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，在膽囊管、膽囊動脈分別采用生物夾，切斷膽囊管與膽囊動脈，完成后將膽囊動脈切斷，徹底檢查手術有無出血或者漏液。點數無誤后放出腹腔內二氧化碳氣體，拔出所有Trocar，取下所有內鏡器械，縫合切口，覆蓋切口，手術結束。患者術后返回病房，要求6 h后可進食流質并下床輕微活動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床相關指標，包括術中出血量、排氣時間及手術時間。②于術前、術后3 d抽取患者的空腹外周靜脈血5 mL，經3 200 r/min的轉速離心10 min，分離取血清，血清胃泌素（GAS）、促胃動素（MOT）、生長抑素（SST）水平采用放射免疫法檢測，并進行組間比較。③采集血液及制備血清方法同②，血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞介素-6（IL-6）水平用酶聯免疫吸附實驗法檢測，并進行組間比較。④用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[4]評估兩組患者手術前后生活質量水平，該量表由生理、心理、環境、社會關系4個領域組成，單個領域分值均為0～100分，得分與生活質量成正比。⑤記錄兩組患者術后并發癥發生率，包括腹腔感染、切口感染、十二指腸瘺、急性膽管炎等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較 研究組患者手術時間與術后排氣時間均較對照組患者縮短，術中出血量較對照組患者減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者臨床相關指標比較( ±s)

組別 例數 術中出血量(mL) 排氣時間(h) 手術時間(min)對照組 30 75.02±15.86 33.37±3.86 78.83±17.62研究組 30 57.93±5.72 25.42±3.58 52.64±11.75 t值 5.552 8.271 6.773 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腸胃功能指標水平比較 術后3 d兩組患者血清GAS、MOT水平均較術前升高，血清SST水平較術前降低，且術后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平高于對照組，血清SST水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能指標水平比較( ±s , ng/L)

表2 兩組患者胃腸功能指標水平比較( ±s , ng/L)

注：與術前比，*P＜0.05。GAS：胃泌素；MOT：促胃動素；SST：生長抑素。

組別 例數 GAS MOT SST術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 30 73.26±5.35 92.39±2.38* 301.56±21.07 362.53±6.82* 59.74±3.41 45.24±5.45*研究組 30 72.97±5.46 105.73±3.25* 301.41±20.36 404.34±9.47* 59.67±3.54 34.72±3.38*t值 0.208 18.138 0.028 19.623 0.078 8.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 較術前，術后3 d兩組患者血清炎癥因子水平均升高，但研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數 CRP(mg/L) PCT(ng/mL) IL-6(pg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 30 9.87±2.03 37.28±11.34* 0.38±0.14 0.74±0.16* 32.93±6.73 49.37±4.83*研究組 30 9.28±2.15 21.06±8.95* 0.36±0.17 0.53±0.12* 32.37±6.85 41.38±4.51*t值 1.093 6.150 0.497 5.751 0.319 6.622 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者生活質量評分比較 較術前，術后3 d兩組患者WHOQOL-BREF量表各項評分均升高，研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者生活質量評分比較( ±s , 分)

組別 例數生理領域 心理領域 環境領域 社會關系領域術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 30 64.02±4.93 82.08±6.45* 65.37±5.18 83.23±6.28* 62.96±3.54 81.46±5.14* 64.39±4.72 82.85±5.72*研究組 30 63.86±5.04 89.03±6.52* 65.64±5.23 90.57±6.39* 62.78±3.27 88.57±5.25* 64.52±4.65 89.68±5.94*t值 0.124 4.151 0.201 4.487 0.205 5.300 0.107 4.536 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 對照組患者術后并發癥總發生率為33.33%，研究組患者術后并發癥總發生率為6.67%，相較于對照組，研究組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術已逐漸普及，其具有創傷小、疼痛輕等特點。目前，急性結石性膽囊炎是延期或擇期手術治療，仍有較大爭議。有學者認為，急性結石性膽囊炎經抗感染治療后，癥狀雖緩解，但局部充血、水腫，解剖結構不清，膽囊三角區難于解游離，無法順利切除膽囊而被迫行膽囊造口術，而且手術出血多，也易誤傷鄰近臟器[5]。因此主張急性期盡量非手術治療，待炎癥消退后再擇期行膽囊切除。另有學者認為，急性結石性膽囊炎早期，局部組織疏松，膽囊管炎癥比較輕，此時進行腹腔鏡膽囊切除術較易成功[6]。

發病時間為影響腹腔鏡膽囊切除術的重要因素，急性結石性膽囊炎發病時間越短，膽囊水腫越不明顯，周圍組織粘連較疏松，易分離，能夠清楚地進行解剖，手術風險較小；而發病時間超過72 h，由于炎癥未得到及時控制，膽囊可能呈化膿或壞疽樣改變，導致組織水腫、質脆，因此手術操作過程相關組織更易被損傷，導致大量出血，出血會影響手術視野，因而手術難度也隨之大大增加[7-8]。本研究中，研究組患者術中出血量相對于對照組患者減少，排氣時間、手術時間相對于對照組患者均縮短；術后3 d研究組患者生理、心理、環境、社會關系領域等評分均高于對照組，提示老年急性結石性膽囊炎患者在入院72 h內實施腹腔鏡膽囊切除術，其治療的療效確切，能夠提高患者生活質量。

老年急性結石性膽囊炎可引起膽汁成分改變，從而使膽汁消化食物的能力下降，導致胃腸功能紊亂，引起消化不良，表現為血清GAS、MOT水平異常降低，SST水平異常升高[9-10]。本研究中，術后3 d研究組患者血清GAS、MOT水平均高于對照組，SST水平低于對照組，提示老年急性結石性膽囊炎患者在入院72 h內實施腹腔鏡膽囊切除術，其治療的療效確切，能夠有效改善患者胃腸道功能。究其原因，患者發病早期，膽囊及其周圍組織均無明顯粘連、結構層次分明，因而發病早期（發病72 h內）實施腹腔鏡膽囊切除術治療更易于醫師術中操作，減小腹壁切口，有助于減少術后腸梗阻的發生，縮短梗阻持續時間，利于腸胃道功能的恢復；而患者發病72 h后，多數出現明顯腹脹，若合并膽囊穿孔，可出現膽汁性腹膜炎征象，嚴重時可能導致多臟器功能障礙綜合征，加大手術難度，從而對胃腸功能造成損傷[11]。因此，急性結石性膽囊炎患者需在入院72 h內實施腹腔鏡膽囊切除術，改善患者胃腸 功能。

手術創傷能夠促進機體產生炎癥因子，從而導致組織損傷；另外，隨著患者發病時間的延長，中性粒細胞、淋巴細胞及殺傷細胞等受到外界刺激后產生大量炎癥介質，如血清CRP、PCT、IL-6，從而增加機體炎癥反應，誘導組織損傷，加重病情[12]。由于急性結石性膽囊炎發病72 h內局部病灶粘連不嚴重，且膽囊充血水腫更加明顯，因此此時疏松結締組織更易分離，而發病72 h后組織粘連逐漸嚴重，術中分離難度增加，且增加了中轉開腹的可能性，故早期行腹腔鏡膽囊切除術能夠減少對機體的創傷，減輕炎癥應激反應[13]。本研究結果表明，術后3 d兩組患者血清炎癥因子均有升高，但研究組升高幅度較對照組顯著降低，且研究組患者術后并發癥總發生率均低于對照組，提示老年急性結石性膽囊炎患者在入院72 h內實施腹腔鏡膽囊切除術，能夠抑制炎癥反應，減少并發癥，改善臨床預后。

綜上，較于發病72 h后實施腹腔鏡膽囊切除術，于發病72 h內實施腹腔鏡膽囊切除術治療可更有效改善患者胃腸道功能，抑制患者機體炎癥反應，并可減少并發癥，值得推廣。