人工全膝關節置換術對重度膝關節骨性關節炎 患者的療效觀察

李建喬

（睢寧縣工人醫院骨科，江蘇 徐州 221200）

膝關節骨性關節炎是骨科的常見病，通常是由于骨密度降低、膝關節軟組織損傷所致，好發于中老年人，以關節功能喪失、進行性關節軟骨退變為主要特點，不同程度的關節僵硬、腫脹、疼痛等為患者常見的臨床表現，對患者正常生活已產生嚴重影響。常規的藥物治療僅能改善患者臨床癥狀，對膝關節骨性關節炎的病理進程影響較小，故需要手術治療。常用的手術為膝關節鏡清理術，其主要涉及關節鏡的輔助作用，對病變組織處進行剝離和清理，減少關節腔內的炎癥物質，減輕患者疼痛，但單純關節鏡清理術對重癥患者關節面的改善作用有限，且關節鏡清理術易造成患者膝關節周圍軟組織感染、關節不穩等并發癥，影響患者預后[1]；而人工全膝關節置換術的原理是將機體損傷關節使用人工部件關節代替，最大程度上緩解患者疼痛，在患者置換過程中會糾正內、外翻畸形，使外翻角恢復正常，確保患者術后膝關節的穩定[2]。本研究選取了80例重度膝關節骨性關節炎患，旨在探討人工全膝關節置換術對患者血清骨鈣素（BGP）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tP Ⅰ NP）、吡啶酚（PYD）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取睢寧縣工人醫院2020年2月至2022年5月收治的80例重度膝關節骨性關節炎患者，按照隨機數字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡50～79歲，平均（66.18±2.45）歲。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡52～78歲，平均（66.28±2.76）歲。納入標準：符合《骨科學》[3]中的相關診斷標準者；經X線、膝關節鏡及臨床檢查等確診者；膝關節處出現僵硬、疼痛者；膝關節間隙狹窄者；關節緣骨贅者等。排除標準：有膝關節手術史者；嚴重血液疾病、感染疾病者；患者本身存在肢體殘疾或肢體障礙者等。患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者行膝關節鏡清理術，患者取仰臥位，膝關節屈曲90°，腰硬聯合麻醉，應用氣囊止血帶，行髕骨內、外側入路，置入關節鏡和操作器械，對關節進行灌洗，全面探查關節內病變情況，關節鏡下清理病變組織，摘除漂浮軟骨，消磨臺階狀軟骨破損區、骨贅、滑膜組織，對破損半月板進行修正，打磨局部受傷軟骨，清除游離體，沖洗關節腔，進行抽吸，縫合切口，加壓包扎膝關節，留置引流管24～48 h后，將其拔除，行常規抗感染治療。觀察組患者行人工全膝關節置換術，患者取仰臥位，膝關節屈曲90°，腰硬聯合麻醉，使用氣囊止血帶，取膝正中切口，髕骨內側入路，切開關節囊，清理前后交叉韌帶、半月板、髕下脂肪墊及骨贅，充分暴露術區，在脛骨髓外定位，后傾5°截骨，在股骨側髓內定位，沿遠端進行外翻，外旋截骨，根據股骨遠端前后徑大小，利用試模調試，安裝合適的股骨假體和脛骨假體，固定髕骨選用骨水泥，血帶、引流管、切口、包扎操作同對照組，冰敷48 h，留置引流管24～48 h后，將其拔除，行常規抗感染。為了能夠預防深靜脈血栓，術后1 d兩組患者需連續使用7 d低分子肝素鈣，輔以鎮痛藥進行止痛。術后6 h可主動或被動活動踝關節，參與股四頭肌等長收縮練習、支腿抬高練習等。術后3 d可以開展膝關節伸屈運動、四頭肌的主動訓練。術后5 d參與平衡和步態練習，并且慢慢增加負重行走。兩組患者均于術后觀察1個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。根據《骨科學》[3]進行評估，顯效：患者癥狀基本消失，且美國膝關節協會評分（KSS）[4]＞ 85分，患者能夠積極主動參與康復訓練；有效：患者癥狀有所改善，且KSS評分為60～85分，患者嘗試參與康復訓練；無效：患者癥狀未改善，KSS評分 ＜ 60分，患者對于康復訓練存在抵觸情緒，總有效 率=顯效率+有效率。②評估膝關節恢復情況采用美國紐約特種外科醫院（HSS）膝關節評分[5]，HSS膝關節評分包括不穩定10分、屈曲畸形10分、關節肌力10分、關節活動范圍18分、行走功能22分、疼痛30分，該評分分值越高，提示患者膝關節恢復情況越好。③采集患者空腹靜脈血5 mL，經離心（轉速：3 000 r/min，時間：10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平。④比較兩組患者術后并發癥（關節畸形、膝關節周圍軟組織感染、關節不穩等）發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，臨床治療總有效率、并發癥總發生率為計數資料，以 [ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；各項HSS膝關節評分，以及血清BGP、tP Ⅰ NP、PYD水平為計量資料，且符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者膝關節功能評分比較 較術前，術后1個月兩組患者各項HSS膝關節評分均升高，觀察組較對照組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HSS膝關節評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者HSS膝關節評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數 疼痛 關節活動范圍 行走功能術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 10.23±1.72 20.27±2.02* 9.17±1.24 13.25±1.18* 8.12±1.78 10.24±1.12*觀察組 40 10.12±1.24 25.21±2.16* 9.12±1.39 16.25±1.29* 8.29±1.82 12.05±1.55*t值 0.328 10.565 0.170 10.853 0.422 5.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 屈曲畸形 關節肌力 不穩定術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 4.37±1.12 7.21±0.28* 6.35±1.14 7.19±0.13* 6.25±1.15 7.85±0.18*觀察組 40 4.43±1.13 8.68±0.13* 6.18±1.29 8.17±0.28* 6.22±1.04 8.14±0.23*t值 0.239 30.116 0.625 20.077 0.122 6.280 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標水平比較 與術前比，術后1個月兩組患者血清BGP水平均升高，觀察組高于對照組；血清tP Ⅰ NP、PYD水平均降低，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者骨代謝指標水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；tP Ⅰ NP：總Ⅰ型膠原氨基端延長肽；PYD：吡啶酚。

組別 例數 BGP(ng/mL) tP Ⅰ NP(ng/mL) PYD(U/L)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 7.23±1.05 8.02±2.16* 56.28±3.02 49.26±3.02* 43.28±2.36 26.74±1.29*觀察組 40 7.43±1.17 11.14±2.01* 55.26±3.04 38.17±3.01* 44.05±2.37 20.01±1.08*t值 0.805 6.688 1.505 16.450 1.456 25.300 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

膝關節骨性關節炎患者因關節軟骨變性可導致膝關節功能出現障礙，產生劇烈疼痛。目前臨床對于該類患者的治療主要在于緩解疼痛，從而促進患者運動功能的恢復。關節鏡清理術是傳統膝關節骨性關節炎臨床治療工作中應用最為廣泛的治療方法，主要是在關節鏡下通過手術操作將關節內的滑膜增生及脫落物清除干凈，從而緩解患者的疼痛感[6]。隨著臨床研究發現，關節鏡清理術并非根治性手術，其可修復半月板，打磨損傷軟骨，但難以改變膝關節骨性關節炎患者關節面應力分布和膝關節結構，治療不徹底，易使病情復發[7]。

人工膝關節置換術可通過對已失去正常功能的膝關節進行修整，清理髕下脂肪墊、交叉韌帶、骨贅等，再將特定的人工關節放置其中，可有效促進患者膝關節周圍軟組織恢復平衡，增強患者膝關節的活動度與穩定性，同時也延緩了關節之間內襯墊的磨損，加快恢復膝關節功能；此外人工膝關節置換術會消除由于膝關節外翻，而導致的關節處疼痛，待置入假體后，膝關節可恢復正常活動，并且可糾正膝關節外翻，確保人工假體與病變關節面有良好的契合度，減輕假體對關節面的損傷[8-9]。也有多項研究顯示，人工膝關節置換術在保障膝關節穩定的同時，有緩解患者疼痛的作用，還可對畸形的膝關節進行糾正，減輕患者不適感，使患者能夠盡快恢復膝關節運動功能[10-11]。本研究結果中，與對照組比，觀察組患者臨床總有效率及各項HSS膝關節評分均升高，說明人工全膝關節置換術治療重度膝關節骨性關節炎，對提高患者臨床療效作用顯著，且可有效改善膝關節功能。

BGP作為典型的骨代謝指標，主要是由骨骼中成骨細胞合成并分泌，在人體血液中其化學性質相對平穩，其水平升高可反映重度膝關節骨性關節炎患者成骨細胞活性增強，利于骨愈合。tP Ⅰ NP、PYD屬于骨吸收標志物，tP Ⅰ NP由膠原細胞代謝中分解，能夠明確提示Ⅰ型膠原的合成與轉化過程是否存在異常，PYD主要存在于Ⅰ型膠原纖維當中，tP Ⅰ NP、PYD水平升高可直接反映患者骨吸收增強，不利于骨形成與骨愈合[12]。本研究結果中，與對照組比，治療后觀察組患者血清BGP水平上升，血清tP Ⅰ NP、PYD水平均下降，提示重度膝關節骨性關節炎患者采用人工全膝關節置換術治療，有利于調節骨代謝。原因在于，人工全膝關節置換術運用大量的人工固定物，可發揮極強的穩定作用，避免了對患者韌帶的破壞，有效保護了局部組織完整性以及改善骨折端的血運，從而促進骨生成，減少骨吸收，加快患者骨折愈合，有效調節骨代謝水平[13]。另本研究中，與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率降低，表明人工全膝關節置換術治療重度膝關節骨性關節患者，其安全性較高。其原因可能在于，人工全膝關節置換術可提高骨代謝水平，緩解骨質疏松，快速恢復膝關節功能，從而減少長期臥床引發的各種并發癥，降低了軟組織感染、骨畸形等發生率，其安全性較高[14]。

但在行人工膝關節置換術的過程中需要特別注意：①術前需要仔細觀察影像學資料，以確保術中精確患處定位截骨距離，同時在軟組織和截骨松解后要確保相同的伸、屈間隙；②在術中對軟組織進行松解時，不能僅依靠截骨達到韌帶平衡，要將患者肢體內多余的骨贅完全去除，只有適度松解軟組織才能起到平衡和穩定韌帶的作用，故在這個過程中需要調節好交叉韌帶的松緊度；③治療期間要格外注意并發癥的發生，避免下肢靜脈血栓、神經系統病變等。

綜上，應用人工膝關節置換術治療重度膝關節骨性關節炎患者，對提高臨床療效、膝關節功能作用顯著，同時還有利于調節骨代謝水平，手術安全性較高，可改善患者預后，值得在臨床推廣。