雙反牽引器輔助下微創治療與切開復位內固定 治療股骨髁上骨折的效果比較

王曉峰，陳劍樓，郭 平

（張家港市第二人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215600）

股骨髁上骨折是指發生在股骨內外髁上5 cm以內的骨折，屬于臨床骨科常見骨折類型。股骨髁上骨折發生后可誘發不同程度疼痛感，并伴隨行動能力短暫缺失，嚴重影響患者正常生活。切開復位內固定是臨床針對股骨髁上骨折患者常用治療措施，通過建立切口對骨折端進行復位內固定，術后為骨折愈合營造有利條件，雖然能夠滿足治療需求，但手術屬于有創行為，人為建立切口可一定程度對患者造成損傷，延長其術后恢復時間[1]。近年來隨著微創技術不斷發展，外科微創術式的應用可有效提高手術效果，減少手術操作對患者造成的損傷，但由于微創內固定切開有限，限制了術中骨折端暴露，導致術中復位困難，且復位滿意后如何維持也是目前急需解決的問題。雙反牽引器是臨床一種有效牽引手段，針對復雜骨折患者通過有效牽引復位滿足復位固定需求，對術后肢體功能恢復營造有利條件[2]。本研究旨在對比分析雙反牽引器輔助下微創治療與切開復位內固定治療股骨髁上骨折的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析張家港市第二人民醫院2014年9月至2018年8月期間收治的75例股骨髁上骨折患者的臨床資料，根據不同治療方法分為常規組（40例）和微創組（35例）。常規組中男、女患者分別為19、21例；年齡22～70歲，平均（47.5±10.6）歲；體質量指數16～27 kg/m2，平均（23.8±3.1） kg/m2；骨折AO分型[3]：A1型11例，A2型22例，A3型7例；致傷因素：摔倒13例，車禍20例，高處墜落7例。微創組中男、女患者分別為18、17例；年齡24～70歲，平均（45.2±12.4）歲；體質量指數16～26 kg/m2，平均（22.3±4.4） kg/m2；骨折AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型9例；致傷因素：摔倒11例，車禍16例，高處墜落8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中的診斷標準，且經影像學診斷確診為股骨髁上骨折者；年齡均≥ 18周歲者；均符合手術指征者等。排除標準：合并嚴重臟器功能受損者；合并其他部位骨折者；陳舊性、病理性骨折者等。院內醫學倫理委員會已對研究進行審核并批準。

1.2 手術方法 常規組患者采用切開復位內固定治療，患者取仰臥位，麻醉成功后，給予患肢消毒。在骨折斷端處作8 cm切口，充分暴露骨折端，直視下對骨折斷端復位，復位骨折并用復位鉗維持，再在大轉子上方6 cm處作縱向切口，以插入導絲，導絲的入口點位于大轉子的尖端。常規進行擴孔，以插入直徑適當的髓內釘，擰入鎖定螺釘，最后透視確定髓內釘、鎖定螺釘長度和位置是否合適。

微創組患者采用雙反牽引器輔助下微創治療，在手術過程中引導患者采用仰臥位，并在臀部下方放置一個軟墊，使膝關節屈曲約20°。麻醉成功后進行患肢消毒，在同側髂前上棘區域作3 cm的切口，插入股骨近端牽引棒，連接雙反向牽引裝置的牽引弓和牽引器。使用2.5 mm克氏針緩慢穿入皮膚，頂住股骨內踝上部，操作過程中注意保護血管，確保克氏針平行于股骨遠端關節面，安裝牽引弓，進行張力牽引操作；然后，可以將近端和遠端銷釘與連桿連接。連接好雙反向牽引器的所有部件，就可通過旋轉雙反向牽引器的遠端旋轉桿來產生牽引力。當下肢的長度恢復時，在大轉子上方6 cm處建立縱向切口，切口長度控制在8 cm以內。可利用“金手指”的調節來實現導絲的插入。此外，如果有嚴重的橫向位移，則添加帶有推桿的輔助半圓形框架，通過旋轉牽引弓可以減少旋轉變形。常規進行擴孔，以插入直徑適當的髓內釘，安裝導向器，鉆孔、攻絲進行遠近段鎖定螺釘固定。

兩組患者術后均進行常規24 h抗生素治療以防止切口感染。囑患者在床上進行積極的關節運動，以防止術后發生關節僵硬。術后1、2、3個月進行隨訪，此后每3個月進行隨訪，均隨訪1年。手術切口完全愈合后，鼓勵患者逐步用手杖進行部分負重鍛煉。隨訪時骨折線消失，應開始全面的負重訓練。

1.3 觀察指標 ①收集并比較兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間（無叩擊痛壓痛，膝關節活動無異常，X射線檢查顯示骨折部位有連續骨痂形成，骨折線模糊則為骨折愈合）。②比較兩組患者術后1、6、12個月Lysholm膝關節評分[5]，Lysholm膝關節評分對患者膝關節功能進行評價，項目包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物等，總分100分，分值越高膝關節功能越好。③于患者術前、術后1個月采集空腹靜脈血液約5 mL，離心分離（時間10 min，轉速3 000 r/min）取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清骨鈣素（BGP）、甲狀旁腺素（PTH）、膠原羧基末端肽（CTX）水平。④統計兩組患者術后感染、骨不連、神經損傷、出血、關節僵硬等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間比較 與常規組比，微創組患者手術時間、骨折愈合時間均縮短，術中失血量減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間比較( ±s)

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間比較( ±s)

組別 例數 手術時間 (min)術中失血量(mL)骨折愈合時間(周)常規組 40 88.2±19.7 167.4±68.5 14.3±1.4微創組 35 76.9±14.8 96.9±7.4 11.6±1.2 t值 2.776 6.053 8.900 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關節評分比較 術后1～12個月，兩組患者Lysholm膝關節評分均呈升高趨勢，且不同時間點微創組高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關節評分比較( ±s,分)

表2 兩組患者不同時間點Lysholm膝關節評分比較( ±s,分)

注：與術后1個月比，*P＜0.05；與術后6個月比，#P＜0.05。

組別 例數 Lysholm膝關節評分術后1個月 術后6個月 術后12個月常規組 40 63.2±2.4 79.5±3.4* 82.7±3.1*#微創組 35 73.3±2.4 87.6±3.8* 89.9±4.6*#t值 18.182 9.743 8.035 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較 與術前比，術后1個月兩組患者血清BGP均升高，微創組高于常規組；血清PTH、CTX水平均降低，微創組低于常規組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BGP、PTH、CTX水平比較( ±s)

組別 例數 BGP(ng/mL) PTH(pg/mL) CTX(ng/mL)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月常規組 40 13.2±2.4 20.5±3.4△ 50.6±6.3 38.3±4.1△ 0.6±0.1 0.4±0.1△微創組 35 13.3±2.4 27.6±3.8△ 50.4±6.4 30.2±2.2△ 0.6±0.2 0.3±0.1△t值 0.180 8.540 0.136 10.441 0.000 4.320 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 微創組患者術后并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

股骨髁上骨折是臨床常見骨折類型，患者多由暴力因素直接或間接作用于股骨髁導致。股骨髁上是股骨外側髁注：與術前比，△P＜0.05。BGP：骨鈣素；PTH：甲狀旁腺素；CTX：膠原羧基末端肽。和股骨干相移行的部位，有明顯從粗到細轉變，應力相對集中，受到較強撞擊力相對容易出現骨折。以往臨床針對股骨髁上骨折患者多采用切開復位內固定治療，通過對骨折部位建立切口后復位骨折，成功復位后為骨折端愈合營造良好條件，但手術過程中的相關操作均會對患者造成不同程度的損傷，增大失血量，且術后易出現感染、骨不連等并發癥，不僅影響治療效果，也會對其預后恢復造成影響。微創手術創傷較小，可以較好地保留切口周圍的皮膚血液運行，減少切口周圍皮膚壞死，從而促進骨折愈合，改善預后，但由于該術式要求盡量減少對骨折端暴露，甚至骨折端閉合復位，以最大程度地保護骨折端血運，要求以最小創傷完成骨折端復位，單靠手法牽引復位難以達到滿意效果[6-7]。

雙反牽引器輔助下微創治療是近年來臨床應用于骨科手術中的一種治療措施，利用雙反向牽引技術有效滿足骨髁上復雜骨折情況閉合復位需求，雙反向牽引力產生于鉆入股骨和跟骨中的兩個銷釘，有效牽引確保復位移位完整性，在重新產生成角位移和旋轉位移方面具有重要優勢[8]。在實際操作過程中，雙反牽引器輔助下微創治療可在C臂透視狀態下準確調整骨折端牽引狀態，有效對骨折端進行糾正[9]。此外，通過采用雙反向牽引力可避免傳統切開內固定操作對軟組織與血液運行造成的風險，配合微創手術建立微小切口，大大減少了手術操作對患者造成的損傷[10]。本研究中，與常規組比，微創組患者手術時間、骨折愈合時間均縮短，術中失血量減少；術后1～12個月，兩組患者Lysholm膝關節評分均呈升高趨勢，且不同時間點微創組均高于常規組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創治療療效顯著，能夠有效縮短手術時間、骨折愈合時間，減少出血量，并可促進骨折 恢復。

骨折端愈合最主要的過程即破骨細胞吸收舊骨，成骨細胞形成新骨，其中骨代謝指標可有效反映兩者的動態形成過程，其中BGP屬于維生素K依賴性鈣結合蛋白，于成骨細胞分泌并進入骨基質與其結合，作為反映骨形成特異指標之一，該指標水平升高表明患者恢復期骨形成狀態良好；CTX多被應用于評價骨吸收和破骨細胞活性；PTH屬于多肽類激素，可刺激結合蛋白誘導合成大量破骨細胞，延緩骨折愈合[11-12]。本研究結果中，與術前比，術后1個月兩組患者血清BGP均升高，微創組高于常規組，血清PTH、CTX水平均降低，微創組低于常規組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創治療療效顯著，可改善骨代謝指標，促進骨折恢復。究其原因，可能是由于患者采用雙反牽引器輔助下微創術中受到損傷較少，在良好骨性與復位前提下促使術后各指標的恢復，且能夠維持相對穩定的固定狀態，為骨折愈合提供良好的生物學環境，從而改善骨代謝指標；而切開復位內固定術中不可避免會對患者機體造成二次損傷，一定程度延長術后骨折愈合與 恢復[13]。

此外，本研究對兩種手術的安全性進行分析，結果顯示，微創組患者術后并發癥總發生率低于常規組，提示股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創治療安全性較高。分析其原因，可能是由于微創治療可以最大程度地保護骨折周圍的血液供應，同時結合雙反向牽引裝置能夠實現多角度互鎖，從而可以很大程度上減少手術風險；而切開復位內固定因術中對患者造成損傷，患者術后需要一定時間對損傷進行修復，外加骨折端自行愈合，延長愈合時間，術后風險較大[14]。

綜上，股骨髁上骨折患者采用雙反牽引器輔助下微創治療療效顯著，能夠有效縮短手術時間、骨折愈合時間，減少出血量，并可改善骨代謝指標，促進骨折愈合，恢復膝關節功能，且安全性較高，值得臨床推廣。