經椎間孔內鏡脊柱系統(tǒng)技術治療腰椎間盤突出癥的 臨床研究

黎 森，汪 洋，邱代陽

（惠州華康醫(yī)院脊柱科，廣東 惠州 516001）

腰椎間盤突出癥作為骨科常見、易復發(fā)的疾病之一，是繼發(fā)性炎癥反應、受壓的神經根缺血等導致的下肢感覺、運動功能障礙，嚴重時可引起馬尾綜合征，從而影響患者生活質量。大部分腰椎間盤突出癥患者經保守治療后病情可得到有效緩解，但部分患者經保守治療后效果不理想。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術具有創(chuàng)傷大、手術時間長等特點，加之在操作中需采用咬骨鉗開窗，存在開窗時骨孔出血，損傷硬膜、神經等不足，影響整體治療效果[1]。經椎間孔內鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）技術屬于一種新型的微創(chuàng)手術，于椎間孔區(qū)域放置手術觀察和操作的管道，可使椎板、關節(jié)突及椎旁肌肉免受損傷和破壞，且經內窺鏡進行手術操作觀察突出的髓核及周圍組織更為清晰，有助于提高手術操作的精確性，從而減輕創(chuàng)傷[2]。本研究旨在探討TESSYS技術對腰椎間盤突出癥患者疼痛介質的影響與安全性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將惠州華康醫(yī)院2021年1月至2022年2月收治的65例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組中男、女患者分別為20、12例；年齡31～63歲，平均（46.14±8.11）歲；病程1～4年，平均（2.34±0.14）年；病變節(jié)段L3～410例， L4～511例， L5～S111例。觀察組中男、女患者分別為20、13例；年齡32～62歲，平均（46.25±8.24）歲；病程1～4年，平均（2.31±0.42）年；病變節(jié)段L3～412例，L4～511例， L5～S110例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《腰椎傷病診斷與治療》[3]中有關腰椎間盤突出癥的診斷標準，且經MRI檢查確診者；腰痛合并一側下肢放射性疼痛、麻木者；經保守治療3個月以上無效者等。排除標準：患有嚴重心、肺功能疾病者；合并惡性腫瘤者；急慢性感染者；患有脊柱結核、腰椎滑脫癥者；存在手術禁忌證者等。研究經惠州華康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采用傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療，患者全麻后，協(xié)助其選擇俯臥位，消毒鋪巾后，在脊柱正中從病變節(jié)段棘突至下一階段棘突作一個縱向切口，切口長度為4～5 cm，將皮膚、皮下組織切開，在C臂X線機透視下對病變間隙進行確認，采用椎板咬骨鉗將上、下位椎板部分骨質咬除，使神經根與硬脊膜暴露，用神經拉鉤向內側牽拉神經根與硬脊膜，將椎間盤組織暴露后切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織與椎間盤殘留的變性髓核組織，減壓充分后徹底止血，采用0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗，之后放置引流管，逐層縫合切口，采用無菌敷料覆蓋。

觀察組患者采用TESSYS技術治療，引導患者選擇俯臥位，保持腹部懸空后在腰下墊腰墊，確保腰部后正中線平行于床面；根據(jù)病變節(jié)段確定自棘突連線旁開位置（L3～4旁開10 cm，L4～5旁開12 cm，L5～S1旁開14 cm），根據(jù)術前影像資料確認穿刺部分和穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，在穿刺點處作一切口，長約8 mm，之后經切口逐級使用擴張器擴大工作通道，TOM針針刺通過小關節(jié)進入椎間孔，并使用骨鉆對小關節(jié)突進行消磨，待工作通道擴大后置入椎間孔鏡，放置德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)（德國Joimax公司，型號：FS7347171O），觀察突出的髓核組織，采用髓核鉗將其取出，之后使用雙極射頻電極系統(tǒng)（美國ellman公司，型號：90IEC）對纖維環(huán)撕裂口進行消融、使開口處皺縮成形，而后取出椎間孔鏡，縫合皮膚結束手術，術后注射7 mg復方倍他米松注射液[重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20093412，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]。兩組患者均于術后進行6個月的定期隨訪。

1.3 觀察指標 ①將兩組患者出血量、切口長度、手術時間、住院時間進行對比。②根據(jù)日本骨科學會評估治療（JOA）[4]評分評價兩組患者術后1個月治療效果。患者恢復原來的工作和生活，且JOA評分≥20分為顯效；患者活動輕度受限，且JOA評分在15～19分為有效；患者活動度與術前比未見改善，且JOA評分＜15分為無效[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。③對比兩組患者術前、術后7 d疼痛介質指標水平，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、 P物質（SP）、神經肽（NPY）水平。④對比兩組患者術前、術后6個月臨床指標，包括視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評分，以及JOA評分，其中VAS的分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強烈；ODI評分包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物等項目，分值范圍為0～50分，得分越高，提示患者功能障礙越嚴重； JOA評分包括上肢運動、下肢運動、感覺、膀胱功能等，分值范圍為0～29分，得分越高，表明肢體功能恢復越好。⑤將兩組患者椎旁血腫、傷口感染、神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況進行 對比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；手術指標、疼痛介質指標、臨床指標采用(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 與對照組比，觀察組患者出血量減少，切口長度、手術時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別 例數(shù) 出血量(mL) 切口長度(cm) 手術時間(min) 住院時間(d)對照組 32 178.51±12.62 4.84±0.22 60.52±10.62 12.25±4.41觀察組 33 30.57±3.51 0.87±0.17 51.52±5.42 4.52±1.42 t值 64.820 81.557 4.323 9.573 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 術后1個月觀察組患者臨床總有效率相較于對照組升高，但比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者疼痛介質指標比較 術后7 d兩組患者血清PGE2、SP、NPY水平相較于術前均顯著下降，且觀察組相較于對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛介質指標比較( ±s)

表3 兩組患者疼痛介質指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；SP：P物質；NPY：神經肽。

組別 例數(shù) PGE2(ng/L) SP(ng/mL) NPY(pg/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 32 180.42±10.62 132.84±10.16* 248.42±13.11 137.82±10.94* 264.42±31.42 160.26±18.64*觀察組 33 180.46±10.64 120.98±10.11* 248.64±13.42 115.26±10.55* 265.44±31.61 120.26±10.34*t值 0.015 4.717 0.067 8.464 0.130 10.742 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者臨床指標比較 術后6個月兩組患者VAS、ODI評分相較于術前均顯著下降，且觀察組相較于對照組顯著下降；JOA評分相較于術前顯著升高，且觀察組相較于對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床指標比較( ±s ,分)

表4 兩組患者臨床指標比較( ±s ,分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科學會評估治療。

組別 例數(shù) VAS評分 ODI評分 JOA評分術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 32 5.83±1.36 1.54±0.22* 38.82±10.14 11.14±0.82* 11.72±2.31 22.47±1.42*觀察組 33 5.91±1.35 0.56±0.14* 38.24±10.11 9.25±0.42* 11.58±2.26 27.14±1.08*t值 0.238 21.494 0.231 11.748 0.247 14.953 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥為臨床常見退行性病變之一，以腰椎功能異常、腰椎及腿部劇烈疼痛感為臨床表現(xiàn)，對患者生活及工作質量有嚴重影響。目前治療腰椎間盤突出癥以恢復力學穩(wěn)定性、保證脊柱完整為原則，需選擇創(chuàng)傷小、療效理想、并發(fā)癥少的治療方案，達到改善其預后效果的目的。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥雖可取得一定的治療效果，但手術切口較大、時間長，且對腰背部肌肉韌帶的損傷較大，可使脊柱穩(wěn)定性遭受破壞，從而影響患者肢體功能恢復，在臨床應用中存在局限性[7]。

TESSYS技術是在椎間孔鏡指導下由外而內對病變組織進行切除，同時對側隱窩、硬膜外間隙、神經根進行全面探查，作為擴大椎間孔的操作之一，該方案可實現(xiàn)在椎間盤鏡下通過椎管內部的手術導管直接取出腰椎間盤的游離及脫出組織，通過對神經根的有效減壓可保存脊柱后方生理結構的功能性及完整性，繼而保護黃韌帶，避免術后發(fā)生出血、瘢痕、粘連等情況；其次TESSYS技術將原有腰椎安全三角入路改為關節(jié)突穿刺入路，從而可使神經根的損傷風險降低；同時術中建立經椎間孔進入椎管側隱窩的工作通道，采用獨特的技術進入椎管內，可直達病變部位，起到椎管減壓和神經根松解的作用；且手術切口小、出血量少，術后可促使患者及早下床進行活動，正常情況下患者術后若無不良反應可在3 h內下床進行活動，從而明顯縮短術后康復時間與住院時間；此外，TESSYS技術對變形或突出的髓核組織有較強的分辨率，且可辨別神經根受壓、纖維環(huán)破裂情況，對摘除髓核安全性較高[8-9]。本研究中，與對照組比，觀察組患者出血量顯著減少，切口長度、手術時間、住院時間均顯著縮短，術后1個月觀察組患者臨床總有效率相較于對照組升高，術后6個月觀察組患者VAS、ODI評分顯著低于對照組，JOA評分顯著高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者，有利于出血量的減少，同時可減輕手術創(chuàng)傷與疼痛程度，改善腰椎功能，療效顯著，且安全性高。

相關臨床研究顯示，疼痛是腰椎間盤突出癥患者最主要、明顯的癥狀，產生疼痛的原因在于神經根壓迫及其導致的神經代謝紊亂，同時與長期壓迫神經水腫后周圍炎癥的刺激密切相關，炎癥刺激可使患者局部或全身疼痛介質大量釋放，加重患者疼痛程度[10]。PGE2為常見的疼痛因子，其水平升高時可導致疼痛閾值降低；SP屬于一種肽類物質，主要由脊神經節(jié)合成，其可作用于神經末梢速激肽受體，從而發(fā)揮傳遞疼痛與致痛的作用；NPY于正常情況下呈較低水平，當神經損傷發(fā)生后其水平明顯升高，從而引起神經病理性疼痛[11]。本研究中，術后7 d觀察組患者PGE2、SP、NPY均顯著低于對照組，表明椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者，可通過降低患者致痛因子水平，緩解患者疼痛程度，其原因在于，TESSYS技術與對照組選擇術式相比可將神經根損傷降至最低，且操作過程中切口較小，可有效緩解術后疼痛；其次，TESSYS技術展開過程中借助射頻消融器不僅可及時止血，亦可對纖維環(huán)神經纖維實施去神經化操作，有利于改善疼痛癥狀，促進機體各功能恢復；術中工作套管開口置于髓核突出位置，在進行切除髓核的操作中不需要牽拉脊髓及神經，損傷較小，因此可在一定程度上降低疼痛 程度[12-13]。

綜上，TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者，可減少出血量，減輕手術創(chuàng)傷，改善腰椎功能，同時可通過降低致痛因子水平緩解疼痛，療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣應用。