大分割與常規分割放療對早期保乳術左乳腺癌心臟損傷的比較

羅濤，查雅文，曾巧玲，羅小泉，鄒志堅

（1.南昌大學第一附屬醫院血液凈化中心，南昌 330006；2.南昌大學第四附屬醫院腫瘤科，南昌 330003；3.江西中醫藥大學，南昌 330004）

乳腺癌作為威脅女性健康最常見的惡性腫瘤，已被世界衛生組織列為頭號癌癥[1-2]。常規分割放療(Conventional Fractionated WBI,CF-WBI)是早期乳腺癌的主要治療手段[3]，但其放療時間長（>5周），費用較高，會導致部分患者治療的依從性下降[4-5]。而全乳腺大分割放療(Hypofractionated WBI,HF-WBI)通過增加分次放射劑量，減少放療次數被推薦大分割放療為早期乳腺癌放療優選的方案[6]。但左側乳房與心臟位置毗鄰，放療會增加心臟的放射損傷可能性，從而對患者的生存質量造成影響[7]。本研究擬比較大分割和常規分割放療3個月后的心電圖異常率、心肌酶、心臟彩超值、肌鈣蛋白的變化，并對放射性心臟損傷做出評估，為乳腺癌患者保乳放療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月至2019年9月南昌大學第四附屬醫院腫瘤科收治的早期保乳術左乳腺癌患者，共計60例，隨機等量納入大分割組和常規分割組。其中30例患者采用大分割放療，30例患者采用常規分割放療。大分割組年齡41~52歲，平均（46.26±5.02）歲，其中29例為浸潤性導管癌，1例為浸潤性小葉癌。常規分割組年齡42~51歲，平均（47.05±4.76）歲，30例均為浸潤性導管癌。納入標準：早期左乳癌保乳術后病理為PT1-2N0M0；Her-2陰性；ECOG評分≤1分；放療前心電圖、心肌酶、心臟彩超、肌鈣蛋白均正常。排除標準：雙側乳腺癌；乳腺癌復發再治療；術前已進行新輔助化療；乳房假體植入；既往胸部放療史；合并其他惡性腫瘤病史；合并心肺疾病；合并精神疾病；合并放療禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器和劑量 西門子大孔徑模擬定位CT機，型號SOMATOM confidence；飛利浦治療計劃系統，型號Pinnacle3；西門子醫用電子直線加速器，型號Primus。乳腺托架，R610-ECF。兩組均采用三維適形強調技術。常規放療心臟受量：V10(18.66±1.31)；V20(6.10±0.30)；V30(3.18±0.22)，Mean(8.72±0.34)；大分割放療心臟受量：V10(9.53±0.36)；V20(4.62±0.51)；V30(2.13±0.32),Mean(5.57±0.38)。

1.2.2 步驟 （1）定位：患者仰臥于乳腺托架上且雙側上臂外展90°并握立柱。如是大乳房患者需要調整托架板高度，使患側乳腺向腳方向標記后進行模擬CT掃描，記錄相關數據。（2）靶區勾畫：直接勾畫左側全乳CTV(Clinical target volume，CTV)：上界為觸診乳腺組織上界上0.5 cm，下界為乳腺下皺褶下1~2 cm，內側界為左側胸骨旁，外側界為乳腺組織外界外0.5 cm，前界為皮膚下0.5 cm，后界為肋骨前緣。依據RTOG和腫瘤放射治療學（第四版）對正常組織限量[8]。大分割組劑量：左側全乳PTV 42.5Gy/16F，放射靶區劑量規定：95% PTV 42.5Gy，V46.75＜5%。常規分割組劑量：左側全乳PTV50 Gy/25F，放射靶區劑量規定：95% PTV 50Gy，V55 Gy＜5%。（3）計劃的評估：評估包括靶區和危及器官的劑量分布和劑量體積直方圖（DVH），確認放療劑量和分布達到要求。（4）模擬機校位：患者在CT模擬機下進行校位，參考擺位中心與患者體表上標記治療中心達到一致，誤差范圍在限定在1 mm以內。（5）治療驗證：首次放射治療時，臨床醫師與放療技師一起參與擺位，并拍攝驗證片。治療計劃DDR圖像與驗證片的誤差小于3 mm。放療期間每周進行一次驗證。（6）瘤床區加量：完成全乳放療后，對瘤床區域進行補量。使用6 MV電子線對瘤床區照射，劑量：10 Gy/5F。

1.2.3 觀察指標 （1）心電圖：兩組患者放療前及放療結束3個月后心電圖異常率。（2）心肌酶：兩組患者放療前及放療結束3個月后AST、LDH、CK和CK-MB的變化。（3）心臟彩超：兩組患者放療前及放療結束3個月后的心臟收縮及舒張功能的LVEF、LVFS和E/A比值變化。（4）肌鈣蛋白：兩組患者放療結束3個月后肌鈣蛋白陽性率。（5）放射性心臟損傷分級對比：依據CTCAE5.0版本進行放射性心臟損傷的評估。

2 結果

2.1 放療結束3個月后大分割組與常規分割組心電圖異常率比較 大分割組出現11例異常心電圖，其中1例竇性心動過速，10例T波倒置，心電圖異常率36.67%。常規分割組出現12例異常心電圖，1例竇性心律不齊，其中11例T波倒置，心電圖異常率為40.00%，兩組心電圖異常率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 放療前及放療結束3個月后大分割組與常規分割組心肌酶比較 大分割組與常規分割組放療3個月后AST、LDH、CK及CK-MB數值比放療前均增加，CK和LDH數值升高最明顯，而常規分割組相應的數值均大于大分割組，但兩組患者放療后心肌酶變化差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 放療前、后大分割組與常規分割組心肌酶參數值對比（±s）

表1 放療前、后大分割組與常規分割組心肌酶參數值對比（±s）

注：*P＜0.05 vs常規分割組。

參數大分割組放療前 放療后3 m常規分割組放療前 放療后3 m AST（U/L)LDH(U/L)CK(U/L)24.83±5.71 154.37±23.36 78.23±26.01 27.30±6.79 164.77±31.41 91.03±41.58 25.13±5.69 155.90±23.53 79.63±20.39 29.37±6.66 170.20±36.37 98.63±30.75

2.3 放療結束3個月后心臟彩超值和肌鈣蛋白的比較 大分割組與常規分割組放療結束3個月后復查心臟彩超，LVEF、LVFS和E/A值均下降，但兩組數據差異無統計學意義（P＞0.05）。大分割組未出現肌鈣蛋白陽性,肌鈣蛋白陽性率為0.00%；常規分割組出現1例肌鈣蛋白陽性，肌鈣蛋白陽性率為3.33%，兩組患者放療結束3個月后肌鈣蛋白陽性率差異無統計學意義（χ2=1.02，P=0.31）。見表2。

表2 放療前、后的大分割組與常規分割組心臟彩超值對比（±s）

表2 放療前、后的大分割組與常規分割組心臟彩超值對比（±s）

注：*P＜0.05 vs常規分割組。

參數大分割組（n=30）放療前 放療后3 m常規分割組（n=30）放療前 放療后3 m LVEF(%)LVFS(%)E/A 68.20±4.06 37.60±3.45 1.69±0.49 63.47±4.06 34.37±3.00 1.12±0.48 67.93±4.23 37.70±3.39 1.69±0.47 64.93±4.42 35.00±3.87 1.11±0.41

2.4 放療結束3個月后大分割組與常規分割組放射性心臟損傷分級對比 大分割組放療結束3個月后出現11例1級心臟損傷患者，常規分割組出現11例1級心臟損傷及1例2級心臟損傷患者，兩組患者心臟損傷分級的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 放療結束3個月后大分割組與常規分割組放射性心臟損傷分級對比（%）

3 討論

乳腺癌最主要的治療方法是放射治療。2018年更新的乳腺癌臨床治療指南[9]中建議保乳術治療的乳腺癌患者，都應進行短程的大分割全乳放療。大分割放療改變了保乳術乳腺癌患者放射治療的模式，有效緩解放射治療資源嚴重不足，是保乳術乳腺癌的優選放射治療模式。

左乳為心臟毗鄰器官，左乳癌放療時心臟單次受照劑量高于右乳放療，有研究表明左乳癌放療患者心源性死亡風險高于右乳癌放療患者[10-11]。單次劑量更高的大分割放療對左乳癌患者心臟損傷發生風險率是否會增加已引起廣泛的關注。有臨床試驗結果表明接受這兩種放射治療方案的左乳癌患者15年后累積心血管不良事件發病率并無差別。大分割放射治療未增加左乳癌患者放射性心臟病發生率及死亡率[12-13]。因此本研究收集我院2年60例早期保乳術左乳腺癌保乳術患者的臨床資料，對比兩種放療方案的患者放療結束后3個月的心臟損傷情況，并對放射性心臟損傷的分級進行評估。本研究結果顯示大分割組心電圖異常率為36.67%，常規分割組心電圖異常為40.00%，兩組無顯著差異。當心肌細胞受到損傷后，AST、LDH、CK及CK-MB等心肌酶隨之進入血液[14-15]，兩組放療3個月后AST、LDH、CK及CK-MB值均升高，其中CK和LDH數值升高最明顯，且常規分割組心肌酶數值均高于大分割組，但兩組無顯著差異。大分割組與常規分割組放療后3個月心臟LVEF、LVFS和E/A值均下降，與汪艾曼等[16-17]的研究結果一致，兩組無顯著差異。cTnI是臨床公認的高靈敏度、高特異性心肌損傷標志物，大分割組患者無出現肌鈣蛋白陽性，而常規分割組出現1例陽性，異常率為3.33%，兩組無顯著差異。本研究依據CTCAE5.0版本對兩組放療患者心臟損傷進行分級，大分割組有11例心臟損傷患者，且1級心臟損傷100%，無2級心臟損傷。常規分割組有12例患者出現心臟損傷，1級心臟損傷91.67%，2級心臟損傷8.33%，兩組無顯著差異。綜上所述，本研究結果提示大分割放療與常規分割放療相比，不會加重放射性心肌損傷，但其縮短了放療時間，提高患者依從性，降低醫療費用，為臨床治療提供了依據。