疏血通聯合低分子右旋糖酐抗凝對斷指再植術后凝血功能及血管危象的影響

胡志華，李邦良，龔浩

（江西醫學高等專科學校第一附屬醫院，上饒 334000）

斷指再植術的目的在于修復離斷手指的神經、血管和其他組織，手術成功的關鍵在于重建血管循環[1]。但部分患者術后易發生血液凝固性升高、血管痙攣，促進血栓形成，導致患者發生血管危象，甚至造成再植指體壞死[2-3]。低分子右旋糖酐具有抗紅細胞、血小板聚集、改善微循環、促進血漿膠體滲透壓維持正常等作用，斷指再植術后常用擴容藥物，能夠預防血管吻合口形成血栓，但單一治療效果欠佳[4]。疏血通具有通經活絡、活血化瘀等作用，是臨床常用的抗凝藥物。本研究分析疏血通聯合低分子右旋糖酐抗凝對斷指再植術后血管危象、凝血功能影響，以指導臨床制定更合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2017年11月至2020年3月期間行急診斷指再植術治療患者86例，按治療方式不同分為治療組（44例）和對照組（42例）。治療組年齡25~56歲，平均年齡（39.89±6.48）歲；性別：男28例，女16例；損傷原因：撕脫傷10例，切割傷26例，壓榨傷8例。對照組年齡23~57歲，平均年齡（39.96±6.37）歲；性別：男29例，女13例；損傷原因：壓榨傷6例。撕脫傷8例，切割傷28例。兩組一般資料對比，無差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：符合《手指再植與再造》[5]中斷指再植診斷標準；年齡≥18周歲；ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；受傷6 h內送醫；患者或家屬簽署知情同意書；2~4指中近節單平面、單指完全斷離。排除標準：重要臟器功能不全；嚴重顱腦損傷；過敏體質；凝血功能障礙；并精神疾病、免疫系統疾病、腫瘤；血液系統疾病；急慢性感染。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 同一組醫生對兩組患者行斷指再植術治療，術后給予常規基礎治療，即肌肉注射30 mg鹽酸罌粟堿注射液，每6 h給藥1次，第4 d后改為每12 h給藥1次，連用7 d；在5%葡萄糖注射液250 mL中加入0.6 g鹽酸克林霉素注射液行靜脈滴注，每12 h給藥1次，連用7 d；在0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入1000 IU肝素鈉注射液行靜脈滴注，每日1次，連用7 d。在此基礎上，對照組加用低分子右旋糖酐（麗珠集團利民制藥廠，國藥準字：H44025313）治療，靜脈注射10 mL/kg，每日1次，連用7 d。治療組加用疏血通（牡丹江友搏藥業有限責任公司，國藥準字：Z20010100）聯合低分子右旋糖酐抗凝治療，在0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入0.6 mL/kg疏血通行靜脈滴注，每日1次，連用7 d；靜脈注射500 mL，每日1次，連用7 d。

1.4 觀察指標與評價標準 對比兩組臨床療效、再植指體存活率、術后72 h血管危象發生率、凝血功能和不良反應（腹痛、皮膚黏膜淤斑、鼻出血等）發生率。（1）術后隨訪6個月，比較兩組臨床療效[6]。術后無感染、無血管危象、傷口Ⅰ期愈合為優；術后指體顏色、皮溫、毛細血管充盈、張力接近正常，血液循環障礙較輕，傷口Ⅰ期愈合，無感染為良；術后存在明顯血液循環障礙，需給予特殊處理為可；再植肢體壞死，或出現血管危象，需再次手術治療為差。優率+良率+可率=治療總有效率。（2）再植指體存活。再植指體顏色紅潤、溫度正常、指腹張力和毛細血管回充盈反應正常。（3）血管危象。靜脈危象：再植指體呈紫色，溫度下降，指腹張力顯著上升，毛細血管回充盈反應消失，指側方切開后，先有暗紫色血液流出，后流出鮮紅色血液。動脈危象：再植指體呈蒼白色，指體萎縮，指腹張力、溫度下降，毛細血管回充盈反應消失。指側方切開無鮮紅色血液流出。（4）凝血功能。術后第1 d、第8 d，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效 與對照組相比，治療組治療總有效率高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 再植指體存活、血管危象發生情況 兩組再植指體存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組相比，治療組血管危象發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組再植指體存活、血管危象發生情況對比[n（%）]

2.3 凝血功能 術后第1 d兩組各凝血功能指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，治療組術后第8 d時APTT、PT、TT高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能對比（±s，s）

表3 兩組凝血功能對比（±s，s）

組別APTT術后第1 d 術后第8 d PT術后第1 d 術后第8 d TT術后第1 d 術后第8 d對照組（n=42）治療組（n=44）t P 27.89±5.64 27.75±5.60 0.116 0.908 29.75±5.87 33.84±6.01 3.193 0.002 10.87±1.67 10.75±1.70 0.330 0.742 11.65±2.48 13.54±2.50 3.519 0.001 14.21±3.26 14.18±3.17 0.043 0.966 15.56±4.21 18.49±3.08 3.669 0.000

2.4 不良反應 治療組術后出現1例皮膚黏膜淤斑，不良反應發生率為2.27%（1/44），對照組術后出現皮膚黏膜淤斑2例，鼻出血3例，腹痛4例，不良反應發生率為21.43%（9/42），差異有統計學意義（χ2=5.923，P=0.006）。

3 討論

斷指再植術是治療手指離斷的主要手段，能夠將壞死組織清除至彈性血管露出為止，再修復神經、血管和其他組織，盡可能保留患指的手指功能和血管功能[7-8]。但因創傷所致的血管局部損傷，會引起凝血、抗凝、纖溶系統成分改變，使患者機體和創傷局部處于高凝狀態[9-10]。針對上述情況，術后多使用抗凝、抗血管痙攣藥物治療，其中低分子右旋糖酐能使機體血漿滲透壓升高，降解血小板、血紅細胞，改善血流灌注和組織微循環，減少血管內凝血風險；對凝血因子Ⅰ、Ⅷ活性抑制，保護血管內膜，消除或預防血栓形成和血管內紅細胞聚集，還能擴充血容量，能夠有效發揮抗凝作用[11-12]。但抗凝效果仍有待提升且不良反應多。

中醫認為血管危象屬于血瘀證，脈絡瘀阻、氣血受損、血失榮養、筋脈離斷、脈通不暢、經脈攣縮是其病機。斷指再植術給予疏血通治療能夠預防吻合口血栓形成，“氣為血帥、血為氣母”，氣血流暢則指體榮養。本研究中，治療組治療總有效率、術后第8 d時APTT、PT、TT較對照組高，血管危象發生率、不良反應發生率低于對照組；兩組再植指體存活率比較無明顯差異，提示疏血通聯合低分子右旋糖酐抗凝能夠有效改善斷指再植術后凝血功能，降低血管危象和不良反應發生率。疏血通注射液屬于中藥復方注射劑，具有活血通絡、破血逐瘀功效，是由地龍和水蛭提取精制而成，前者主要成分為蚓激酶，能夠延長血栓形成時間，降低血管阻力，增加血流量，發揮溶栓、抗凝作用，同時具有改善微循環、抑制血栓形成、血小板聚集等多種作用；后者主要成分為水蛭素，能作用于機體凝血過程，抑制纖維蛋白溶酶及凝血酶，阻止其凝血反應，起到抗凝的作用，還具有降低血小板聚集率、改善血液流變性等作用[13-14]。疏血通注射液與凝血酶能直接結合，對其活性形成抑制，阻斷纖維蛋白合成，發揮抗凝作用；對凝血因子I、纖維蛋白溶解，促進血管內皮細胞釋放大量組織纖溶酶原激活酶（t-PA），激活纖維蛋白溶酶原，對纖維蛋白溶解，起到溶栓作用；可清除氧自由基、降低多種氨基酸、微量元素，減輕組織缺血再灌注損傷；提高血清白蛋白含量，降低血脂，延長PT、TT、APTT，促進患者病情恢復[15]。疏血通、低分子右旋糖酐兩者作用機制不同，聯合使用能將各自藥效發揮到最大，作用效果更好，提高治療效果。

綜上所述，斷指再植術后使用疏血通聯合低分子右旋糖酐抗凝治療效果顯著，能夠改善患者凝血功能，減少血管危象和不良反應發生，促進患指功能恢復。