對比動力加壓鋼板內固定與帶鎖髓內釘內固定在四肢骨折患者中的應用效果

湯加柱，楊高偉，王波

（1.江蘇大學附屬醫院關節外科；2.江蘇大學醫學院，鎮江 212000）

四肢骨折(Limb Fractures,LF)在骨科中較為常見，多為車禍、暴力、跌落等意外事件導致，臨床表現為疼痛、關節功能障礙等[1]。骨折部位切開內固定是治療四肢骨折的有效方法，若固定不當會影響術后骨折恢復[2]。因此，選擇適宜的內固定方法具有重要的意義。動力加壓鋼板內固定(Dynamic Compression Plate Internal Fixation,DCPIF)、帶鎖髓內釘內固定(Interlocking Intramedullary Nail Internal Fixation,IMNIF)均是治療四肢骨折常用的內固定方式[3]，本研究通過比較觀察了動力加壓鋼板內固定、帶鎖髓內釘內固定在四肢骨折的效果及并發癥，為臨床術式選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治住院治療的四肢骨折患者90例為研究對象。納入標準：經臨床癥狀表現、CT、MRI檢查等確診為四肢骨折；年齡18~60歲，男女不限；閉合性骨折；新鮮骨折，骨折時間＜12 h；無凝血功能障礙；簽署同意書。排除標準：合并骨腫瘤、骨關節炎等疾病；合并全身急慢性感染；合并嚴重心、肝、腎等功能不全；傷前肢體功能異常；嚴重骨質疏松癥；手術禁忌癥；病理性骨折；粉碎性骨折。按照手術方法分為對照組(43例，采用動力加壓鋼板內固定)、觀察組(47例，采用帶鎖髓內釘內固定)。對照組中男25例，女18例；年齡20~60歲，平均年齡(39.21±5.02)歲；體重指數(22.56±2.36)kg/m2；骨折類型：股骨干骨折14例，尺橈骨干骨折12例，脛腓骨干骨折9例，股骨頸骨折5例，肱骨踝上骨折3例。觀察組中男28例，女19例；年齡18~59歲，平均年齡(38.93±5.16)歲；體重指數(22.89±3.05)kg/m2；骨折類型：股骨干骨折16例，尺橈骨干骨折13例，脛腓骨干骨折10例，股骨頸骨折6例，肱骨踝上骨折2例。兩組性別、年齡、體重指數及骨折類型具有可比性(P＞0.05)。本研究已通過我院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組采用動力加壓鋼板內固定：患者均采用全麻或連續硬膜外麻醉方式。麻醉成功后，患者取仰臥位，常規于患側做切口，逐層切開，顯露骨折部位，借助德國西門子公司的C型臂X線機透視復位滿意。選擇適宜的動力鋼板置于骨折張力側，鉆孔，釘入4枚以上皮質骨螺釘固定。留置引流管，采用負壓引流。術后常規抗感染治療。觀察組采用帶鎖髓內釘內固定：麻醉及手術體位同對照組，采用克氏針復位，C型臂X線機透視復位滿意。用空心錐開道，沿導針置入髓內釘，C型臂X線機透視髓內釘位置是否準確。使用瞄準手柄導向器置入鎖定螺釘。C型臂X線機透視骨折端是否已經對位對線準確。留置引流管，采用負壓引流，術后24 h內拔除引流管。術后常規抗感染治療。

1.3 觀察指標 （1）患者手術情況：手術時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）術后6個月評估手術療效：優良：骨折端壓痛、叩痛癥狀消失，X線顯示骨痂形成，骨折線＜1 cm，患肢功能恢復正常；良效：骨折端有輕微壓痛、叩痛，X線顯示有云霧狀骨痂，骨折線＜2 cm，患肢功能基本正常；可：骨折端有明顯壓痛、叩痛，X線顯示有云霧狀骨痂，骨折線＜3 cm，患肢功能改善；差：骨折端有嚴重的壓痛、叩痛感，患肢功能無改善。優良率=(優+良)/組內例數×100%。（3）炎癥因子[4]：治療前、后分別采集患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平，采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CReactive Protein,CRP)水平。（4）其他：觀察患者的并發癥，包括感染、關節僵硬、骨折愈合不良等。

1.4 統計學分析 用SPSS 25.0統計學軟件分析，計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗，優良率、并發癥用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 n 手術時間(min) 出血量(mL)觀察組對照組47 43 t P 86.23±5.79 99.12±6.09 10.292 0.000 205.36±10.42 292.15±10.39 36.524 0.000住院時間(d) 骨折愈合時間(周)14.93±2.26 20.65±2.71 10.908 0.000 25.59±2.63 30.36±2.75 9.071 0.000

2.2 兩組患者療效比較 觀察組優良率(93.62%)高于對照組(76.74%)(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后的血清TNF-α、CRP水平比較 術后3 d兩組血清TNF-α、CRP水平均升高，其中觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

表3 兩組患者手術前后的血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

組別 n TNF-α(ng/mL)術前 術后3 d 術后3 d t P CRP(mg/L)術前t P觀察組對照組t P 47 43 132.23±23.05 134.17±20.66 0.419 0.676 257.65±34.19 311.60±35.02 7.391 0.000 20.853 28.615--0.000 0.000--12.09±3.57 12.31±3.15 0.309 0.758 30.45±4.12 42.27±4.53 12.964 0.000 25.604 36.607--0.000 0.000--

2.4 兩組患者并發癥比較 觀察組術后出現骨折愈合不良1例(2.13%)。對照組出現感染1例(2.32%)，關節僵硬3例(6.98%)，靜脈血栓2例(4.65%)，骨折愈合不良2例(4.65%)，觀察組術后出現并發癥總例數低于對照組(χ2=5.067，P=0.009)。

3 討論

人體骨骼有較強的自我修復能力，四肢骨折發生后若能夠準確復位、牢靠固定，能利于骨折愈合，恢復患肢的正常功能。

動力加壓鋼板內固定、帶鎖髓內釘內固定均是四肢骨折常用的內固定方式。其中動力加壓鋼板內固定是較為成熟的手術方法，具有骨折解剖對位、固定牢靠的優點，但其出血量多，破壞局部血運，加之加壓鋼板可隨骨折的吸收而作用減弱，因而不利于術后骨折恢復[5-6]。帶鎖髓內釘是一種軸性固定材料，在四肢骨折治療中具有以下幾方面的優點：（1）術中只需少量剝離軟組織，對血運影響小，能通過力學傳導固定力，減少對周圍組織的損傷；（2）固定牢靠、穩定性強、抗轉能力好的優點，能控制骨端旋轉功能，并保證肢體長度[7]。既往相關研究[8]顯示，帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨折優良率為96.00%，高于動力加壓鋼板內固定(76.00%)，且出血量、術后引流量更少，手術時間、骨折愈合時間更短。本研究結果亦顯示，接受帶鎖髓內釘內固定治療的觀察組手術時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間少于接受動力加壓鋼板內固定治療的對照組，觀察組優良率(93.62%)高于對照組(76.74%)，與上述報道結果類似，由此可見帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨折的效果優于動力加壓鋼板內固定。除了上述兩種內固定各自特點，帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨折的效果優于動力加壓鋼板內固定。可能原因在于，動力加壓鋼板需對骨折外側進行固定，剝離組織多，出血多，且彎曲應力大，增加感染的風險，容易導致骨折愈合時間延長甚至不愈合，并影響患肢功能恢復；而帶鎖髓內釘從骨髓腔內固定，剝離面小，出血少，利于保護骨折端及周圍血運，為骨折愈合提供良好的條件，縮短骨折愈合時間[9-11]。

進一步，手術創傷會對機體產生一定的影響，導致血清TNF-α、CRP水平升高。其中TNF-α是一種炎性介質，由單核-巨噬細胞產生，分泌過量時會對機體多器官組織產生損傷，在伴有大面積軟組織破壞、失血等情況下，機體內TNF-α水平升高[12]。CRP是由肝細胞合成的非抗體性蛋白質，手術、創傷均會導致CRP升高，術后2~3 d達到峰值，之后逐漸回落[13]。本研究結果顯示，術后3 d，兩組血清TNF-α、CRP水平均升高，其中觀察組低于對照組，差異存在統計學意義，可見與動力加壓鋼板內固定比較，帶鎖髓內釘內固定方式對四肢骨折患者的機體微環境影響更小，一定程度地解釋了帶鎖髓內釘內固定對機體的損傷相對較小，縮短骨折愈合時間及感染、骨折愈合等術后并發癥較少。

盡管大量研究認為帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨折的效果優于動力加壓鋼板內固定，但也有部分研究顯示[14-16]，與帶鎖髓內釘內固定比，動力加壓鋼板內固定在抗彎扭轉方面具有明顯的優勢，因后者擁有較好的生物力學性能，增強骨折塊、鋼板與螺釘間的固定強度，防止螺釘退出及內固定松動，降低骨折復位丟失風險，遠期并發癥發生較少，這也是動力加壓鋼板內固定適用于骨質疏松老年患者的原因，如本研究觀察組術后出現骨折愈合不良1例是骨質疏松相關的骨折復位丟失。由此，進一步的研究有必要通過多中心研究的方式增加患者樣本量，同時延長隨訪時間等手段綜合評估兩種內固定治療的效果。

綜上所述，帶鎖髓內釘內固定治療四肢骨折的效果優于動力加壓鋼板內固定，手術時間短，出血少，能夠縮短住院時間，加快骨折愈合，對TNFα、CRP影響小，且并發癥少。