腰硬聯合麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者圍術期凝血四項指標變化的影響

胡偉

（河南省駐馬店市中心醫院麻醉科，駐馬店 463000）

股骨粗隆間骨折 （Intenrochanteric Femoral Fracture，IFF）是老年患者常見骨折類型，且近年來發病率逐漸升高，手術是目前治療的重要手段[1-3]。但老年患者心肺功能降低，對手術耐受性差，影響凝血功能，臨床應配合適當麻醉方式保證手術順利進行，減少術后血栓的形成[4]。全身麻醉是臨床常用麻醉方式，但氣管插管過程中應激反應較大，會加速血液凝固，臨床應用受到限制。硬膜外麻醉能抑制圍術期血液高凝狀態，減輕應激反應，與腰叢神經阻滯麻醉聯合應用，能縮短起效時間，擴張血管，增加下肢血流量，抑制血栓形成[5]。本研究選取我院老年IFF患者126例，旨在探討腰硬聯合麻醉的應用效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院老年IFF患者126例（2019年2月至2020年2月），按照隨機數字表法分為全身麻醉組（GA組）、硬膜外麻醉組（EA組）、腰硬聯合麻醉組（CSEA組），各42例。三組基線資料（性別、年齡、受傷至入院時間、Evans分型、并發癥）均衡可比（P＞0.05）。

表1 三組臨床資料對比

1.2選例標準 納入：均經X線檢查確診為IFF；均擬行手術治療；凝血功能正常；無血栓形成史；均簽署知情同意書。排除：嚴重肝腎功能障礙或顱腦損傷；合并精神系統疾病或惡性腫瘤；其他骨折骨病患者；術前有血栓形成；手術或麻醉禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 三組均術前12 h禁食，術前4 h禁水，進入手術室后動態監測血壓、心率、氧合指數等基礎生命體征；均行股骨近端髓內釘內固定術治療，在股骨大粗隆上方做縱形切口，并在頂端0.5 cm處鉆入導針，并確認導針位置；擴髓后沿導針置入股骨近端髓內釘，拔出導針，在瞄準鏡輔助下放置拉力螺釘于股骨頭頸內，取遠端交鎖螺釘，并置入股骨遠端；將尾帽置入股骨近端；術后反復沖洗切口，逐層縫合，將引流管置于切口位置進行引流處理。

1.3.2 GA組 麻醉誘導采用0.05 mg/kg咪達唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+2 mg/kg異丙酚+0.6 mg/kg羅庫溴銨，靜脈注射；氣管插管后進行機械通氣，設置通氣頻率為8~12次/min，潮氣量為8~10 mL/kg，維持PETCO2為32~38 mmHg；采用七氟醚吸入維持麻醉，BIS值為40~50。

1.3.3 EA組 在L3~4椎間隙硬膜外并向頭部進行置管，進行硬膜外麻醉，于外導管內注入5 mL利多卡因（2%）；并做試驗劑量，若5 min內不出現全脊麻特征，追加羅哌卡因（0.5%）+利多卡因（1%），直至麻醉標準。

1.3.4 CSEA組 在L3~4椎間隙進行腰硬聯合穿刺，回流腦脊液后，慢慢推進1~1.5 mL局麻藥物（1 mL 10%葡萄糖注射液+2 mL 0.75%布比卡因）于蛛網膜下腔，注射完成后退出麻醉針，并在硬膜外進行頭部置管，經硬膜外導管注入10~15 mL硬膜外麻醉藥物；并盡量15 min內調節麻醉平面于T10之下；若麻醉平面在T12之下應繼續硬膜外追加4~5 mL利多卡因。

1.3.5 術后處理 三組術后均留置鎮痛泵，并于48 h后拔出；均于術后12 h皮下注射低分子肝素鈣，4000 IU/次，1次/d，并給予補液、預防感染等常規治療；指導患者進行足背伸展運動、股四頭肌、膝關節功能鍛煉；術后24~48 h可根據病情拔除引流管。

1.4 觀察指標 （1）三組麻醉效果（麻醉起效時間、麻醉維持時間）。（2）麻醉前（T0）、麻醉后20 min（T1）、手術結束時（T2）三組血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]。（3）T0、麻醉后6h三組凝血四項指標[凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）]。（4）三組深靜脈血栓（DVT）發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 三組麻醉維持時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；CSEA組麻醉起效時間短于EA組、GA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組麻醉效果比較(±s，min)

表2 三組麻醉效果比較(±s，min)

注：與CSEA組比較，aP＜0.05。

組別 例數 麻醉起效時間 麻醉維持時間CSEA組EA組GA組42 42 42 FP 2.57±0.59 9.24±1.21a 9.59±1.32a 554.698＜0.001 162.78±35.79 168.47±34.74 175.69±36.89 1.371 0.258

2.2 血流動力學、血清Cor水平T0時三組血流動力學、血清Cor水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時CSEA組MAP、HR大于EA組、GA組，血清Cor水平低于EA組、GA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組血流動力學、血清Cor水平比較（±s）

表3 三組血流動力學、血清Cor水平比較（±s）

注：與同時間點CSEA組比較，aP＜0.05。

指標 組別（n=42） T0 T1 T2 MAP（mmHg）CSEA組EA組GA組FP HR（次/min）CSEA組EA組GA組FP 92.36±8.25 92.77±8.14 93.10±8.20 0.086 0.918 81.21±5.42 81.32±5.51 80.79±5.60 0.108 0.898 89.25±7.56ab 84.16±7.12 83.45±7.20 7.897 0.001 81.69±5.61 75.24±5.42a 74.62±5.39a 21.484＜0.001 87.74±7.21ab 78.69±7.03 76.58±7.15 29.037＜0.001 80.56±5.47 74.69±5.60a 73.48±5.51a 19.718＜0.001

2.3 凝血四項指標T0、麻醉6 h后三組間凝血四項指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉6 h后三組PT、TT、APTT長于T0時，Fbg低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組凝血四項指標比較（±s）

表4 三組凝血四項指標比較（±s）

注：與同組T0時比較，aP＜0.05。

時間 組別（n=42） PT（s）T0CSEA組EA組GA組FP麻醉6 h后CSEA組EA組GA組FP 12.01±0.90 11.92±0.87 11.95±0.89 0.112 0.894 13.25±1.35a 13.54±1.28a 13.48±1.37a 0.553 0.577 TT（s）14.48±1.25 14.52±1.31 14.54±1.34 0.023 0.977 16.28±1.69a 16.34±1.71a 15.97±1.65a 0.584 0.559 APTT（s） Fbg（g/L）29.65±3.56 29.87±3.61 29.54±3.54 0.093 0.911 33.26±4.19a 32.87±4.08a 33.41±4.12a 0.191 0.826 4.12±0.56 4.07±0.51 4.18±0.54 0.442 0.644 3.32±0.43a 3.28±0.40a 3.17±0.38a 1.554 0.216

2.3 DVT發生率GA組DVT發生率19.05%（8/42）高于EA組4.76%（2/42）、CSEA組2.38%（1/42），差異有統計學意義（χ21=4.087，P1=0.043；χ22=4.480，P2=0.034）。

3 討論

IFF是指股骨頸基底部髖關節囊線至小粗隆以上部位發生骨折，且老年患者由于骨質疏松、極易跌倒等原因，發生率呈逐漸升高趨勢，臨床多采用手術復位內固定治療，而麻醉方式的選擇是保證手術安全的重要措施[6]。

臨床手術麻醉方式的選擇應遵循安全性高、對生命體征影響小、麻醉效果控制佳的原則。張建國[7]學者研究表明，腰-硬聯合阻滯麻醉應用于老年骨折效果顯著，能縮短麻醉起效時間，對免疫功能、激素水平影響較小。基于此，本研究采用腰硬聯合麻醉，結果顯示CSEA組麻醉起效時間短于EA組、GA組，T1、T2時CSEA組MAP、HR大 于EA組、GA組（P＜0.05）。腰硬聯合麻醉屬于椎管內麻醉，能減少麻醉藥物劑量，對麻醉平面控制較好，阻滯創傷性刺激向中樞神經的傳導，縮短麻醉起效時間；且能避免全身麻醉、單純蛛網膜下腔組織麻醉對血流動力學的影響，并減少單純硬膜外麻醉藥物用量，彌足阻滯不全的缺點，降低麻醉藥物對中樞神經系統的毒性，減少MAP、HR等基礎生命體征的波動[8]。

王琳等[9]學者研究表明，腰硬聯合麻醉對單側下肢骨關節術后凝血功能異常有一定改善效果，但臨床對于老年IFF的應用研究較少。手術創傷是血栓形成的危險因素，會引起靜脈血管壁的損傷，激活內源性與外源性凝血系統，引發血小板聚集，并釋放凝血酶原，降低纖溶系統活性，升高血小板黏附性，血液處于高凝狀態，極易發生DVT[10]。麻醉會影響凝血功能，不同麻醉方式對凝血功能影響有所差異。本研究中麻醉6 h后三組PT、TT、APTT長于T0時，Fbg低于T0時，且GA組DVT發生率19.05%高 于EA組4.76%、CSEA組2.38%（P＜0.05）。其中PT、APTT、TT、Fbg均能明確反映機體凝血功能，與血小板黏附聚集具有密切相關性[11]。本研究中全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉對凝血功能均有一定影響，但全麻會引起血小板聚集，加速血液凝固進程，降低血流速度，因此會增加DVT的發生率。而腰硬聯合麻醉中硬膜外麻醉能阻斷交感神經活性，擴張麻醉阻滯平面下血管，增加下肢血流量及血流速度，從而抑制血液高凝狀態，配合腰叢神經阻滯麻醉，能加快麻醉起效速度，延長作用時間，減少局麻藥物用量及其對纖溶系統、凝血功能的影響，降低DVT發生率[12]。因此腰硬聯合麻醉應用于老年IFF圍手術期麻醉具有較高臨床價值。

綜上所述，腰硬聯合麻醉應用于老年IFF能縮短麻醉起效時間，對圍術期血流動力學影響較小，且能減輕應激反應，減少DVT的發生。但本研究選取樣本量較小，且分組時未與盲法相結合，存在一定偏倚性，臨床應進行多渠道、多中心選取樣本，并擴大樣本量。