右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜在顱腦損傷術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究

董雙虎，張悅，何青云，歐陽(yáng)麗芬，馬悅茗

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330000）

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)危重患者救治的主要手段之一[1]，在患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，常常會(huì)有人機(jī)對(duì)抗的情況，從而增加患者的氧耗、意外拔管以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，甚至危及生命[2]，目前，在臨床上最常使用的鎮(zhèn)靜藥物是苯二氮卓類(lèi)藥物和丙泊酚，但這兩種藥物均有引起患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸抑制的缺點(diǎn)[3]，右美托咪定是目前臨床上唯一的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用兼具的藥物，不但有抗焦慮的作用還可以產(chǎn)生劑量依賴(lài)性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)它可以降低重癥醫(yī)學(xué)科患者譫妄的發(fā)生率[4]?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)，從理論上來(lái)講，右美托咪定對(duì)于抑制重癥醫(yī)學(xué)科患者的恐懼、譫妄和焦慮，保護(hù)組織器官功能，縮短患者ICU的住院時(shí)間，降低住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率都有積極的影響，但對(duì)于不同的疾病類(lèi)型，比如顱腦損傷術(shù)后需機(jī)械通氣的患者，能帶來(lái)什么樣的臨床價(jià)值，還有待觀察。本研究在顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣的患者中使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，然后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)發(fā)生率等方面進(jìn)行觀察性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇入住我科的顱腦損傷術(shù)后需機(jī)械通氣的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1、GCS評(píng)分均在3～13分之間，且預(yù)計(jì)在重癥醫(yī)學(xué)科的住院時(shí)間超過(guò)72 h的患者2、患者類(lèi)型主要為：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦疝、顱內(nèi)高壓、顱骨骨折等顱腦損傷術(shù)后患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜＜24 h者。中途放棄或者死亡者。治療期間需行血液凈化治療，影響藥物代謝、藥物效果及藥物用量者。有心、肺、肝腎功能明顯異常或服用對(duì)心血管有影響且影響脫機(jī)拔管者。有相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.2 病例分組 用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，分成觀察組和對(duì)照組。將60例患者與隨機(jī)數(shù)字表中第一行往后的60個(gè)隨機(jī)數(shù)字一一對(duì)應(yīng)，將隨機(jī)數(shù)字為單數(shù)者納入觀察組，對(duì)應(yīng)數(shù)字偶數(shù)的為對(duì)照組，兩組患者在年齡，性別，病情嚴(yán)重程度方面無(wú)顯著差異。本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：與咪達(dá)唑侖組比較，右美托咪定組在年齡，性別，體質(zhì)量，APACHEII評(píng)分方面，P＞0.05。

組別 例數(shù)（n）性別男性 女性年齡（歲，images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）體質(zhì)量（kg,images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）APACHEII評(píng)分（分，images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s）咪達(dá)唑侖組右美托咪定組30 30 20 18 10 12 48.1±10.2 47.5±11.7 66.3±5.9 67.2±6.8 22.1±3.6 24.6±4.3

兩組患者均靜脈持續(xù)泵入舒芬太尼0.05~0.15 mg/kg，根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(COPT)進(jìn)行疼痛評(píng)分，使鎮(zhèn)痛評(píng)分維持在0~3分，每小時(shí)根據(jù)COPT評(píng)分表進(jìn)行1次疼痛評(píng)分，當(dāng)COPT評(píng)分＞4分，追加舒芬太尼0.05 ug/kg，達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)后給予鎮(zhèn)靜治療，其中對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖、觀察組則給予右托咪定鎮(zhèn)靜，根據(jù)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)調(diào)整咪達(dá)唑侖及右美托咪定用量，使鎮(zhèn)靜深度評(píng)分控制在0~2分。咪達(dá)唑侖組(對(duì)照組)給予0.5 mg/kg負(fù)荷量，2 min靜脈推注完，之后靜脈泵入0.03~0.30 mg/kg-1h-1鎮(zhèn)靜；右美托咪定組(觀察組)給予右美托咪定0.1 ug/kg負(fù)荷量，泵入時(shí)間為20 min,之后靜脈泵入0.2~0.7 ug/kg-1-h-1鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意后，兩組均每2 h進(jìn)行1次鎮(zhèn)靜評(píng)分，RASS＞0分增加鎮(zhèn)靜藥物用量，RASS＜2分減少或停用鎮(zhèn)靜藥物。

機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：患者帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU立行生命體征監(jiān)測(cè)及機(jī)械通氣支持治療，給予同步間歇指令通氣(SIMV模式)或壓力支持通氣(PSV模式，潮氣量(V)設(shè)置為8 mL/kg,吸呼比(E為1∶2,呼吸頻率12~20次/min,吸氣峰流速40~60 L/min,呼吸機(jī)給氧濃度(FiO2)：0.4~0.6。

1.3 觀察指標(biāo) 每12小時(shí)記錄一次RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分，并觀察記錄兩組患者用藥后達(dá)到RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分0~2的時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、停藥拔管時(shí)間。記錄低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率(HR小于40次/分，或比基礎(chǔ)值降低30%以上，予以阿托品靜脈注射)，同時(shí)應(yīng)用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估表(CAM-CU)進(jìn)行譫妄狀態(tài)的評(píng)估，記錄譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組資料數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)整理后，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料比較采用x檢驗(yàn)：等級(jí)資料用Rdt分析。計(jì)算出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量和對(duì)應(yīng)的P值，P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咪達(dá)唑侖組中有2例死亡，1例家屬中途放棄治療，病例脫落，右美托咪定組中1例家屬放棄治療，2例死亡，病例脫落。

2.2 兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 右美托咪定組停藥后能快速喚醒，并能在較短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)拔管，其機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較咪達(dá)唑侖組明顯縮短(均P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間，停藥拔管時(shí)間，ICU住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間，停藥拔管時(shí)間，ICU住院時(shí)間的比較（±s）

注：與咪達(dá)唑侖組比較，aP＜0.05，bP＜0.05，cP＜0.05。

ICU住院時(shí)間(h)咪達(dá)唑侖組右美托咪定組組別 例數(shù)(n) 機(jī)械通氣時(shí)間（h）停藥拔管時(shí)間（h）27 27 91.24±12.36 80.32±10.15a 4.38±1.26 2.12±1.17b 118.34±17.28 97.33±15.21c

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 右美托咪定組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率與咪達(dá)唑侖組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05,而譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較（n）

3 討論

顱腦損傷是一種戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)都非常常見(jiàn)的損傷，據(jù)報(bào)道，全世界每年約有1000多萬(wàn)人遭受各種程度和類(lèi)型的顱腦損傷。并且在原發(fā)性腦損傷后，容易發(fā)生繼發(fā)性的腦損傷，有研究表明，繼發(fā)性腦損傷已然成為影響腦損傷預(yù)后的主要因素[5]。因此顱腦腦損傷具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，它已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，并且顱腦損傷患者手術(shù)后意識(shí)狀態(tài)不會(huì)立即改善，需行機(jī)械通氣，腦組織由于受傷、手術(shù)刺激、機(jī)械通氣的影響，易于引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，常出現(xiàn)不同程度的激惹、躁動(dòng)，并造成患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定[6]，血壓急劇升高或下降，引起腦組織過(guò)度灌注或灌注不良，均不利于急性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)水腫及腦梗塞的預(yù)防，臨床上常會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，增加并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者生命[7]。因此鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物能夠讓機(jī)械通氣患者在保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時(shí)，有效的降低患者代謝及氧耗，緩解交感神經(jīng)興奮，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛抗焦慮的作用。但過(guò)分鎮(zhèn)靜，又會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及不利于病情觀察，并且顱腦損傷患者又需保留喚醒功能，以便于臨床早期判斷患者意識(shí)和是否發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。因此，對(duì)顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的原則是既要能減輕患者躁動(dòng)又要能在保持鎮(zhèn)靜的同時(shí)被喚醒，既要能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)又要能保護(hù)患者的腦組織功能[9]。所以選擇有效的合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于顱腦損傷術(shù)中及術(shù)后機(jī)械通氣的管理非常必要。

鹽酸右美托咪定為一種咪唑類(lèi)衍生物，是非苯二氮卓類(lèi)、非阿片類(lèi)的新型鎮(zhèn)靜藥物，是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2腎上腺素能受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制來(lái)抑制節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞腎上腺素釋放[10]，從而避免節(jié)后交感神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，所以能有效地降低患者手術(shù)時(shí)血漿兒茶酚胺的水平和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，有顯著的抗交感神經(jīng)興奮的作用，因此其具有較好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可有效降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[11]，基于右美托咪定對(duì)于兒茶酚胺良好的調(diào)控作用，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其除了進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，也有助于控制患者圍手術(shù)期的血壓水平，維持患者心血管的穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防患者因缺血而造成的心肌損傷[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以減少腦血流，且不增加顱內(nèi)壓和腦代謝[13]，鎮(zhèn)靜過(guò)程迅速且平穩(wěn)，半衰期短，停藥后清醒迅速而無(wú)興奮及精神癥狀，無(wú)呼吸抑制及藥物殘余作用，能在鎮(zhèn)靜停止后立即進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，使患者達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)的同時(shí)，容易被喚醒，并且能夠完成部分指令性動(dòng)作[14]，與傳統(tǒng)的苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的部位不在大腦皮質(zhì)，其產(chǎn)生的是一種類(lèi)似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與自然睡眠極其相似[15]。

本研究通過(guò)對(duì)比觀察顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣的患者，發(fā)現(xiàn)較咪達(dá)唑侖組，右美托咪定組能有效降低停藥拔管時(shí)間，降低機(jī)械通氣時(shí)間，縮短重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間，降低譫妄的發(fā)生率，從而降低患者的住院費(fèi)用，且無(wú)明顯低血壓，心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。本研究的不足之處在于，由于技術(shù)手段的局限且樣本量相對(duì)較少，無(wú)法進(jìn)行有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并且記錄右美托咪定在拔管過(guò)程中對(duì)于心、肺、腦高反應(yīng)性的影響。綜上所述，我們認(rèn)為，在有效的監(jiān)護(hù)情況下，右美托咪定可以作為顱腦損傷術(shù)后機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜藥物之一。