低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼通過程控硬膜外間隙脈沖注入技術聯合患者自控鎮痛在無痛分娩的應用

劉直星，黃燕娜，謝曉霞，楊立健，吳佳麗，賴佳敏，溫嘉彥

（廣東省普寧市人民醫院1.疼痛科；2.急診科；3.產科,普寧 515300）

分娩作為正常的生理現象，分娩時需經歷較長時間的劇痛，而且產婦受到內外多重因素影響出現緊張、焦慮等負面情緒，耐受力降低，引發強烈的應激反應，導致通氣過度、耗氧量急劇上升，危害產婦及新生兒安全，轉而采取剖宮產，增加分娩風險[1]。如今臨床加強無痛分娩技術的應用，利用鎮痛藥物減輕分娩疼痛，保持足夠體力完成分娩，其中羅哌卡因聯合舒芬太尼屬于安全可靠的藥物，但考慮到鎮痛藥物大劑量應用可能危害產婦及新生兒健康，因此選擇何種用藥方式以及減少用藥劑量，保證分娩安全性也引起重視[2]。傳統采取硬膜外穿刺連接輸注泵自控鎮痛，可快速減輕疼痛，促使產婦順利分娩，但該種方法需較大輸注劑量才可獲得穩定麻醉效果，而如今臨床加強對程控硬膜外間隙脈沖注入技術(Programmed Intermittent EPidural Bolus technique，PIEB)聯合患者自控鎮痛（Patient controlled analgesia，PCEA）的應用，PIEB可通過高注射壓力促使藥物快速在硬膜外腔分布，較小劑量下也可獲得顯著的鎮痛作用，但是否可進一步提高鎮痛效果和安全性需深入研究[3]。為此，本次研究對低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼通過PIEB聯合PCEA在無痛分娩的應用價值進行了探討，選擇本院于2020年5月至2021年3月接收的行無痛分娩產婦60例作為研究資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2020年5月至2021年3月接收的行無痛分娩產婦60例作為研究資料，均采取低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼鎮痛，隨機抽簽分組各30例。對照組年齡20歲至36歲，平均年齡（28.74±2.34）歲，孕齡37周至41周，平均孕齡（39.16±1.14）周，初產婦16例，經產婦14例；觀察組年齡20歲至36歲，平均年齡（28.81±2.50）歲，孕齡37周至41周，平均孕齡（39.20±1.11）周，初產婦18例，經產婦12例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[4]：符合美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ-Ⅱ級標準；單胎妊娠；知曉本研究內容及目的，自愿參加并簽署同意書，經醫院倫理委員會批準通過；分娩產婦在近期內未采用鎮靜、鎮痛藥物。

排除標準[5]：椎管內麻醉禁忌證者；嚴重產科并發癥者；宮內發育緩慢者；早產傾向者；本研究藥物不耐受者，重要臟器器質性病變者，產道畸形者；裝有心臟起搏器者；體質過敏者、皮膚局部伴有破損者；孕期并發癥及難產產婦。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 入室后密切監測生命體征及胎心，開通靜脈通道輸注復方氯化鈉注射液10 mL/kg，經L2-3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，注入1%利多卡因3 min，若無脊麻征象，連接持續輸注泵，泵內藥物：0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：阿斯利康（無錫）貿易有限公司；注冊證號：H20140764）加0.4 ug/mL舒芬太尼（生產廠家：IDT Biologika GmbH Am PharmaPark,D-06861 Dessau-Roβlau,Germany；注冊證號：H20150126）混合液。首次劑量10 mL后立即打開，8 mL/h持續輸注，自控量5 mL，鎖定為15 min。持續監測胎心率和宮縮。

1.2.2 觀察組 入室后密切監測，輸注復方氯化鈉注射液10 mL/kg，經L2-3間隙硬膜外穿刺，置入硬膜外導管并連接微電腦間斷脈沖電子泵，泵內藥物：0.08%鹽酸羅哌卡因注射液加0.4 ug/mL舒芬太尼混合液。首次劑量10 mL，打開鎮痛泵，采取PIEB聯合PCEA，脈沖劑量8 mL/次，脈沖間隔時間50 min，1 mL/h持續輸注，鎖定15 min，自控量5 mL。持續監測胎心率和宮縮。

1.3 觀察指標 觀察兩組分娩方式，分為自然分娩、產鉗助產及剖宮產；評價鎮痛前、鎮痛后5 min、10 min、30 min、60 min疼痛程度，疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）判斷[6]，0~10分，得分越高疼痛程度越劇烈。測定鎮痛前、鎮痛后5 min、10 min、30 min、60 min體溫變化，測定鼓膜溫度；評價新生兒出生后1 min及5 min APgar評分[7]，分數越高越好；記錄總產程（從規律性子宮收縮開始到胎兒胎盤娩出為止的全過程）、母乳量充足時間（喂奶前乳房脹滿，喂奶后乳房較柔軟，泌乳量以滿足新生兒需要，不需添加代乳品）、住院時間、初乳始動時間；觀察產婦自控鎮痛按壓次數、總用藥量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，予以t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較 分析表1可知，兩組均未中轉剖宮產，分娩方式比較差異無統計學意義，P＞0.05。

表1 兩組分娩方式比較（%）

2.2 兩組鎮痛效果評價 分析表2可知，鎮痛前兩組疼痛評分比較差異無統計學意義，P＞0.05；鎮痛后5~60 min觀察組疼痛評分顯著低于對照組，P＜0.05。

表2 兩組鎮痛效果評價（分，±s）

表2 兩組鎮痛效果評價（分，±s）

組別 例數 鎮痛前 鎮痛5 min對照組觀察組t值P值30 30----7.94±1.05 7.89±1.08 0.716 0.425 4.16±0.82 1.59±0.52 4.535 0.000鎮痛10 min 2.12±0.60 1.35±0.40 3.048 0.000鎮痛30 min 鎮痛60 min 2.94±0.67 1.49±0.44 4.462 0.000 3.34±0.84 1.64±0.57 3.872 0.000

2.3 兩組體溫變化比較 分析表3可知，鎮痛前及5~60 min兩組體溫比較差異無統計學意義，P＞0.05。

表3 兩組體溫變化比較（℃，±s）

表3 兩組體溫變化比較（℃，±s）

組別 例數 鎮痛前 鎮痛5 min對照組觀察組t值P值30 30----36.22±0.35 36.25±0.34 0.336 0.737 36.41±0.53 36.45±0.51 0.297 0.766鎮痛10 min 36.45±0.50 36.52±0.52 0.531 0.597鎮痛30 min 鎮痛60 min 36.47±0.46 36.70±0.57 1.719 0.090 36.40±0.47 36.62±0.54 1.683 0.097

2.4 兩組新生兒APgar評分評價 分析表4可知，新生兒出生后1 min及5 min兩組APgar評分比較差異無統計學意義，P＞0.05。新生兒出生后5 min兩組APgar評分均顯著高于出生后1 min，P＜0.05。

表4 兩組新生兒APgar評分評價（分，±s）

表4 兩組新生兒APgar評分評價（分，±s）

組別 例數 1 min對照組觀察組t值P值30 30----9.48±0.41 9.52±0.42 0.373 0.710 5 min 9.75±0.23 9.77±0.27 0.178 0.859 t值 P值3.145 2.742----0.002 0.008----

2.5 兩組產程、泌乳及住院時間比較 分析表5可知，觀察組產程、初乳始動、母乳量充足及住院時間均顯著短于對照組，P＜0.05。

表5 兩組產程、泌乳及住院時間比較（±s）

表5 兩組產程、泌乳及住院時間比較（±s）

組別 例數 產程（h）對照組觀察組t值P值母乳量充足時間（h）住院時間（d）30 30----5.85±0.49 5.02±0.44 6.903 0.000初乳始動時間（h）30.34±6.07 25.07±5.25 3.596 0.000 47.51±9.08 39.92±7.33 3.562 0.000 5.34±0.91 4.52±0.84 3.626 0.000

2.6 兩組自控鎮痛、用藥量比較 分析表6可知，觀察組自控鎮痛按壓次數及總用藥量顯著低于對照組，P＜0.05。

表6 兩組自控鎮痛、用藥量比較（±s）

表6 兩組自控鎮痛、用藥量比較（±s）

組別 例數 自控鎮痛按壓次數（次） 總用藥量（mL）對照組觀察組t值P值30 30----4.37±1.18 2.02±1.06 8.114 0.000 78.36±7.08 60.35±6.27 10.430 0.000

3 討論

近年來我國加強對自然分娩的推廣，但分娩過程的劇烈疼痛是導致產婦轉而選擇剖宮產的常見因素，而且嚴重分娩疼痛可引起產婦內啡肽分泌、兒茶酚胺分泌增加，增加子宮收縮功能紊亂風險、宮內氧供血供不足風險及新生兒窒息風險等，因此如何減輕分娩疼痛成為研究重點[8-9]。而臨床多數鎮痛藥物存在副作用多且有嚴重弊端，易對產婦及胎兒產生不利影響，應用存在諸多弊端[10]。如今低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼通過硬膜外分娩鎮痛具有鎮痛效果確切、安全性高優勢，可有效減輕盆底肌末梢神經對胎兒刺激影響，促進分娩，而且起效快、維持時間長，能夠在較小劑量下達到良好的鎮痛效果，對胎兒基本無影響，屬于安全有效的鎮痛方式[11-13]。羅哌卡因作為新型長效局部鎮痛藥物，可在低濃度下起到明顯鎮痛效果，確保高度感覺-運動神經阻滯分離，而且適用于產婦，減少對其肌張力影響，維持正常行動能力。舒芬太尼作為脂溶性阿片類麻醉藥物，鎮痛效果強，能夠推動血漿蛋白與血腦屏障結合，作用時間長[14-15]。低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼可發揮協同作用，縮短起效時間，延長維持作用，并降低運動神經阻滯程度，而且不會影響泌乳功能，產后快速達到泌乳充足量[16]。隨著醫療技術進步，如今臨床加強對更加安全可靠鎮痛方式的應用，如PIEB聯合PCEA模式，其中PIEB可通過高注射壓力促使低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼混合液經硬膜外導管注入硬膜外腔，間斷快速給藥，高壓下藥物擴散范圍加大，分布均勻，麻醉平面穩定，阻滯完善PIEB全程采取自動化脈沖給藥，首次注射后快速抑制宮縮痛，維持脈沖頻率完善鎮痛效果，不影響產婦運動阻滯，避免影響產婦活動及宮縮力，體現給藥方便，起效快，鎮痛作用可靠，確保整個產程安全、無痛等優勢，促使產婦保持清醒狀態下參與分娩過程，減少疼痛對其情緒的影響，保證順利分娩[17-18]。此外減少麻醉用量可減少對母體、胎兒的影響，若受到其他因素導致分娩失敗，可快速滿足剖宮產手術的麻醉要求，提高安全性。PIEB聯合PCEA模式具有脈沖式給藥、手動推注和連續注射等綜合優勢，用藥體現個性化特征，減少麻醉藥物用量下獲得滿足的鎮痛效果，而且盡可能避免人工推注[19]。

本次研究結果顯示觀察組鎮痛后自然分娩，疼痛評分低，新生兒APgar評分高，產程、泌乳時間及住院時間短，體溫穩定，自控鎮痛按壓次數及總用藥量低，提示采取PIEB聯合PCEA注入低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼混合液可進一步減輕分娩疼痛程度，加快分娩速度，產后恢復良好，利于泌乳，縮短住院時間，尤其減少鎮痛用藥量，無新生兒健康影響，安全性高。與王朝輝等[20]結果“A組鎮痛期間宮縮VAS疼痛評分＞3分比率低于B組，A組用藥總量、追加自控鎮痛次數及產程末期會陰脹痛率均低于B組，兩組新生兒APgar評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)”相近，均證實PIEB聯合PCEA模式保證鎮痛、分娩的有效性及安全性。本次研究尚存在不足，主要與納入對象少、監測指標少有關，應進一步深入分析，明確可靠的無痛分娩方法，保證產婦安全。

綜上所述，低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼通過PIEB聯合PCEA在無痛分娩中的應用可減少麻醉用量同時進一步提高鎮痛效果，縮短產程及住院時間，應用價值較高。