腎鏡輔助的與超聲引導下經皮穿刺腹膜透析置管術的比較研究

蔡得漢，方曉琳，黃躍勝，鐘愛民，徐洋

（1.江西省人民醫院腎內科；2.江西省人民醫院二部呼吸科；3江西省人民醫院泌尿外科，南昌 330006）

腹膜透析是終末期腎病的替代治療方式之一，建立有效且能長期使用的腹膜透析通路是腹膜透析成功的前提條件[1]。經皮穿刺法是腹膜透析置管方法之一，超聲引導下基于Seldinger技術的經皮穿刺腹膜透析置管術是目前國外常用的手術方法，具有微創，手術時間短，并發癥少等特點[2-3]。國內近年來逐步開展此技術[4-5]。經皮穿刺法與外科解剖法比較，總的感染及機械性并發癥發生率并無明顯區別[6]。超聲引導下的經皮穿刺腹透置管術仍有臟器損傷、置管失敗改外科開放手術置管等情況發生[7-8]。我中心在實踐中發現超聲下經皮穿刺腹膜透析置管中存在的不足：導絲超聲顯像常不清楚，仍屬“盲”法置管；受腸管及網膜活動影響，推送導絲在腹腔行進過程中常有阻力，導絲常不能準確送達到子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性）；費用偏高等。我中心把超聲下經皮穿刺腹膜透析置管術改良為腎鏡輔助的經皮穿刺法腹膜透析置管術，做到可視化下置管，并與超聲引導下的經皮穿刺法腹膜透析置管術進行了比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性分析2018年6月至2020年8月間在我院腎內科住院行經皮穿刺法腹膜透析置管術60例患者，病人一般情況見表1。患者分為超聲引導下經皮穿刺法腹膜透析置管組（超聲組）和腎鏡輔助的經皮穿刺法腹膜透析置管組（腎鏡組），各30例。原發病為慢性腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，痛風性腎病，梗阻性腎病，紫癜性腎炎,慢性間質性腎炎。均符合下列標準：年齡≥18歲，均診斷慢性腎臟病5期需要接受透析的患者；無腹膜透析的禁忌證：如疝氣，腹部胃腸道手術史，慢性腹瀉等病史。所有患者術后1月、3月、后每3個月隨訪一次，至少1年。

表1 兩組患者一般情況

1.2 器材準備Medcomp腹膜透析導管及附件（注冊人：Medical Components,Inc.,代理人：百特醫療用品貿易（上海）有限公司，注冊證編號：國械注進20163451602）（內含Tenckhoff直型腹透導管，穿刺針，導絲，隧道器，擴張器及可撕脫鞘管等），百特Tenckhoff直型腹透導管（注冊人：柯惠有限責任公司，代理人：柯惠醫療器材國際貿易（上海）有限公司，注冊證編號：國械注進20183661641），隧道針，氣腹針，國產邁瑞ET7超聲機配線陣探頭和凸陣探頭，腎鏡及配套的擴張器、14.5F可撕脫鞘管等。

1.3 置管步驟 兩組術前均行腹部彩色多普勒超聲檢查評估腹壁下動脈在腹壁的走向并進行體表標記，以便穿刺過程中予以避開。

超聲組使用Medcomp腹膜透析穿刺套件包，超聲引導下基于Seldinger技術放置鞘管，步驟如下：（1）取仰臥位，常規局麻，鋪巾，以恥骨聯合上10~12 cm為手術切口中心點，前正中線旁2 cm，取經腹直肌縱行切口約2 cm，逐層切開、分離皮膚、皮下組織，暴露腹直肌前鞘，再次利多卡因局部麻醉腹直肌層，線陣超聲探頭引導下穿刺針向下腹腔進入。（2）穿刺針入腹腔后，經穿刺針注入生理鹽水500 mL，經穿刺針送入導絲，退出穿刺針，沿導絲縱行切開少許腹直肌前鞘，切口約0.5 cm，擴張器擴張腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿導絲送入內套有擴張器的鞘管，在凸陣超聲探頭的引導下把鞘管末端送入子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），退出導絲及擴張器，沿鞘管送入穿刺套包內的Teckhoff直型腹透導管，邊退邊撕脫鞘管。（3）試水通暢后縫合前鞘，使深卡夫埋在腹直肌內，做隧道引出導管，逐層縫合皮下組織及皮膚。

腎鏡組使用腎鏡輔助下置管，步驟如下：（1）除穿刺針改為氣腹針外，同超聲組法第一步。（2）氣腹針入腹腔后，經氣腹針將導絲送入腹腔，退出氣腹針，沿導絲縱行切開少許腹直肌前鞘，切口約0.5 cm,沿導絲送入擴張器擴張腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿導絲送入內套擴張器的14.5F可撕脫鞘管，退出擴張器和導絲，在鞘管內送入腎鏡，一邊經腎鏡向腹腔內注生理鹽水一邊送入腎鏡，在腎鏡直視引導下，將腎鏡末端（鏡頭端）放置子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），鞘管沿腎鏡緩慢下推至與腎鏡末端平齊，退出導絲及腎鏡，沿鞘管送入百特Tenckhoff直型腹透導管，邊退邊撕脫鞘管。（3）同超聲組法第三步。

兩組術后回病房立即給與1L腹透液沖洗腹腔1次，后1 L腹透液，q2h留腹透析，1周后改行2 L腹透液q4h透析，每日透析6~8 L。所有患者術后1周內均攝盆腔正位X線片觀察導管有無移位。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的手術當天費用，手術時間，腹透導管移位、網膜包裹、腹透液滲漏、出血、腹透相關性感染、非計劃再次手術等的指標。隨訪中，如患者表現有腹透進出液的異常，考慮可能存在腹透導管位置異常，則行盆腔立位X線檢查以觀察導管位置。每次隨訪均檢查導管出口處有無紅腫、分泌物、壓痛及硬結等。詢問有無腹通、透出液混濁、腹部有無壓痛等腹膜炎表現，做腹透液常規檢查。比較兩組隨訪1年的導管技術生存率差異。

手術時間的定義為從開始切開皮膚到縫好皮膚的時間。腹透導管移位定義臨床表現為透析液灌入正常而引流障礙。立位腹部平片顯示腹透導管末端不在真骨盆內[9]。網膜包裹定義為網膜包裹透析管，并沿透析管小孔包裹嚴密，導致腹透液進出不通暢，需經手術證實。非計劃再次手術的定義為在同一次住院期間，因先前的手術并發癥或者其他不良結果而重返手術室進行的手術，可由手術技術問題、麻醉問題、術后護理問題、患者依從性等多方面因素引起[10]。導管技術生存率的事件定義為患者因導管移位、包裹、腹膜炎、透析不充分、超濾不足等技術或感染原因放棄腹膜透析治療。

2 結果

手術后兩組觀察指標情況見表2。1年隨訪過程中，超聲組1例術后3月因右側腹股溝疝改為血透。腎鏡組1例于腹膜透析6月出現腹透負超濾、右側大量胸腔積液診斷胸腹瘺而退出腹透改為血透。1年隨訪中，兩組患者腹透進出液均通暢，均未見導管移位、網膜包裹、腹腔出血等并發癥；兩組患者均無腹膜炎、隧道感染或出口處感染等腹透相關性感染情況發生。

表2 各組術后觀察指標的結果

2.1 術后并發癥方面 術后1周內超聲組發現導管移位5例（16.7%），腎鏡組導管移位0例（0%），兩組具有顯著統計學差異（P=0.02）；另超聲組術后1月內出現2例網膜包裹，腎鏡組網膜包裹為0，但兩組統計學上無顯著性差異（P=0.15）。導管移位后，2例行腹部手法按摩、清潔灌腸等非手術方法復位成功，3例行外科開放手術復位；網膜包裹患者1例拔管后改血透，1例行外科開放手術治療后繼續行腹膜透析。超聲組4例（13.3%）行非計劃再次手術，腎鏡組0例，兩組具有顯著統計學差異（P=0.038）。超聲組及腎鏡組分別有2及1例出現滲漏，兩組滲漏無顯著性差異（P=0.554）,出現滲漏后予起始小劑量（500 mL）腹透液留腹透析或停腹透1周均可治愈。超聲組有3例、腎鏡組有2例出血，表現為隧道出口處滲血1例，皮膚切開滲血1例，腹透液呈洗肉水樣3例，兩組出血無顯著性差異（P=0.64）。予局部壓迫、使用常溫腹透液及止血藥等治療后癥狀均消失。兩組均未出現腹透相關性感染。

2.2 手術費用 手術當日耗材及手術費用比較。超聲組：Medcomp腹透穿刺套件包3500元，鈦接頭及九寸連接短管585元，腹透置管手術費400元，合計4485元；腎鏡組：百特Tenckhoff直型腹透導管495元、鈦接頭及九寸連接短管585元，腹透置管手術費400元，氣腹針、腎鏡使用費及一次性擴張器及鞘管的費用700元，合計2180元。

2.3 手術時間 超聲組手術時間為（33.37±4.85）分鐘，腎鏡組手術時間為（26.4±4.15）分鐘，兩組具有顯著統計學差異（P=0）。

2.4 導管技術生存率 在1年隨訪中，超聲組1例因網膜包裹退出腹透改血透，1例術后3月因疝氣改為血透。腎鏡組1例于腹膜透析6月出現胸腹瘺而退出腹透改為血透。超聲組經干預后，1年內的腹透技術生存率93.3%與腎鏡組的96.7%無顯著性差異（P=0.544）。見圖1。

圖1 導管技術生存率（1.腎鏡組，2.超聲組）

3 討論

超聲引導下經皮穿刺法腹膜透析置管術實際操作中存在腹膜透析置管導絲顯像不清、導絲推進受阻、導絲送達不到位等問題，仍是盲法半盲法置管，而腎鏡輔助的經皮穿刺法腹膜透析置管術為全程可視化置管。本研究結果顯示，超聲組導管移位發生率明顯高于腎鏡組，并且出現2例網膜包裹。穿刺過程中穿刺針進入過深致穿透網膜，導絲穿過部分網膜，鞘管在超聲下放置不到位，術中不斷調整導絲鞘管位置可刺激并加劇網膜及腸管活動，以上因素均可導致導管移位或網膜包裹。腎鏡組未發生導管移位，與腎鏡組為可視化置管，邊送入腎鏡邊注入生理鹽水等可保證置管不貫穿網膜，操作時間短，導絲鞘管放置位置準確，對腸道刺激小等有關。

非計劃再次手術是手術質量的重要評價指標，一旦發生，將顯著增加患者的住院時間和住院費用，威脅患者安全[11-12]。發生導管移位及網膜包裹往往需手術干預治療，后者即為非計劃再次手術，本研究提示超聲組較腎鏡組的非計劃再次手術率明顯增加，二者差異有統計學意義。腎鏡組能通過減少腹透導管移位、網膜包裹來減少非計劃再次手術的發生。

超聲組發生導管移位、網膜包裹經積極治療后，超聲組與腎鏡組的1年的腹透技術生存率都較高（93.3% VS 96.7%），兩組沒有明顯差異（P=0.544）。其他常見并發癥如滲漏、出血等，兩組沒有顯著性差異，與文獻報道的相同[8]。兩組在觀察期內均未出現腹透相關性感染，這與我們嚴格的無菌手術操作，對患者或家屬認真的教育培訓及考核等有關。

在現行醫保政策及醫院耗材管理條件下，使用Medcomp腹透置管穿刺套件包行超聲下經皮穿刺腹透置管術，其手術當日費用明顯高于使用普通導管及耗材的腎鏡法經皮穿刺腹透置管法，且還不包括出現并發癥如導管移位或網膜包裹后非計劃再次手術的費用及延長的住院時間，因此，從節約醫保資金及患者個人醫療費用角度，腎鏡輔助的經皮穿刺腹透置管法更具優勢。

本中心使用超聲引導的經皮穿刺腹膜透析置管過程中，手術時間明顯比腎鏡法長，并且比國內其他中心使用相同方法的時間長[4-5]。可能與手術時間計算標準不同，與我們超聲探頭使用不熟練，鞘管導絲受大網膜、腸管活動等影響在超聲中顯像不清晰時需不斷地調整探頭、導絲和鞘管的位置等有關。而腎鏡組手術時間短，與腎鏡下操作可視化有關，在可視狀態下可直接將鞘管準確放置在子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性）。超聲在腹部穿刺引導中的應用需豐富的經驗。超聲組的并發癥較多與操作者未經過正規超聲使用培訓，超聲使用不熟練及超聲顯像自身的局限等因素有關，加強培訓后相關并發癥可能會減少，手術時間可能會縮短。腎鏡使用則相對簡單，培訓時間短，可以做到直視下置管。

總之，腎鏡輔助的經皮穿刺腹膜透析置管法在導管移位、網膜包裹、非計劃再次手術、醫療費用及手術時間等方面較超聲引導下經皮穿刺法腹膜透析置管術有明顯優勢，在術后的滲漏、出血、腹膜透析相關感染等并發癥方面及長期的（1年）腹透導管生存率方面兩組無明顯差別。筆者認為，腎鏡輔助的經皮穿刺腹透置管法是對超聲引導的經皮穿刺腹透置管法的改良，即保留了其微創的特點，又使置管過程可視化，達到精確置管的目的，可減少導管移位、網膜包裹等并發癥的發生，減少非計劃再次手術率，節約醫療費用及縮短手術時間。

腎鏡輔助的經皮穿刺法腹膜透析置管術較超聲引導下經皮穿刺腹膜透析置管術導管移位的并發癥少，非計劃再次手術少，手術時間短，費用低。兩種穿刺法腹透置管法1年內的技術生存率相當。腎鏡輔助的經皮穿刺法腹膜透析置管術在臨床有推廣應用價值。