彩超定位在血液透析患者中心靜脈置管術中的應用觀察

許慧

（贛州市人民醫院超聲科，贛州 341000）

終末期腎功能不全患者需要及時接受血液透析治療，在治療過程中，中心靜脈留置導管則是主要的臨時血管通路。有研究數據顯示，在我國采用血液透析治療的患者中，有80%以上的患者要臨時進行中心靜脈留置導管作為臨時血管通路[1]。近幾年來，隨著我國臨床治療技術的不斷發展，血液凈化技術也被應用在了對一些非腎臟病治療的領域中，其應用范圍更加廣泛。但是中心靜脈留置導管穿刺術風險比較高，對患者造成的創傷比較大，尤其是中心靜脈留置導管術。隨著臨床研究的逐步深入，有研究人員發現，彩色多普勒超聲定位或者引導能夠降低中心靜脈留置導管穿刺術的風險[2]。本次研究詳細的分析了彩色多普勒超聲定位中心靜脈置管術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為442例終末期腎功能不全患者，均是2018年1月至2020年12月在我院接受治療，將其作為本次研究對象，納入標準：經臨床診斷為終末期腎功能不全；行中心靜脈置管術穿刺建立臨時血管通道；患者知情并自愿參與；排除標準：合并溝通障礙；合并肝、心臟、肺等器官功能嚴重受損；合并精神疾病。本次研究經過了本院倫理委員會的批準。各組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法 對照組：體表解剖定位。找到乳突尖與下頜角連線中點和胸鎖關節中點，兩中點連線部位為頸內靜脈的體表解部位，在胸鎖乳突肌三角頂點進針，朝著同側乳頭方向進針，將進針角度控制在35°~40°之間，并且要向后、向下進針，進針位置為外側方向；或者在鎖骨下靜脈穿刺置管，治療人員指導患者取35°~40°的平臥位，將頭部偏向操作對側，叮囑患者將兩肩充分的放松，適當的外展，去掉枕頭，墊高兩肩胛部位，取胸部前面上至下頜骨下緣，下至與乳頭水平，充分的消毒，沿著鎖骨由內向外行走有一點自然彎曲點，向下1~2 cm作為穿刺點，指尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈現為15°~30°角，沿著鎖骨下后緣緩慢進針；或者在股動脈內0.5~1 cm部位、腹股溝韌帶下方2 cm部位作為股靜脈穿刺點。

觀察組：彩色多普勒超聲定位。采用超聲診斷儀【生產企業：Mindray；型號：dc-8-C15】及配套的超聲探頭，將超聲探頭輕輕的置于皮膚表面，依次切換顯像模式，探查頸內靜脈、頸總動脈、鎖骨下靜脈、鎖骨總動脈、股靜脈、腹股溝韌帶與股動脈之間的關系，明確血管腔內的血流情況，測量穿刺靜脈的直徑、厚度、與皮膚表面之間的距離等，確定穿刺點，同時確定穿刺血管的走向。

中心靜脈置管術，定位成功后，采用7號探刺針對靜脈進行探查，穿刺成功后固定，插入導絲，置入導管。

1.3 觀察指標 統計兩組一次穿刺置管的成功率、平均置管時間、中心靜脈置管過程中的并發癥等，將兩組結果進行統計學比較。

2 結果

2.1 比較各組一次穿刺置管的成功率、平均置管時間 與對照組相比較，觀察組頸內靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管成功率更高，平均置管時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組一次穿刺置管的成功率、平均置管時間比較

2.2 比較各組并發癥的發生率 與對照組相比較，觀察組并發癥的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組并發癥的發生率比較

3 討論

對于血液透析患者而言，血管通路也是其生命線，在很大程度上直接決定著整個治療的成功與失敗。通過彩色多普勒超聲進行中心靜脈置管，能夠進行準確的定位[3]。能夠幫助治療人員明確穿刺血管的情況、血管與皮膚之間的距離等參數，治療人員能夠根據這些參數確定最佳的穿刺部位。

一般情況下，由于右頸內靜脈比較粗，并且位置較淺，有數據顯示，機體中有超過81%的解剖位置與頭臂靜脈、上腔靜脈等基本呈現為一條直線，這也為穿刺提供了優良的條件，所以，目前臨床上在進行體表解剖定位時，將右頸內靜脈當成了中心靜脈置管的首選部位，但是依舊有20%左右的患者由于其右頸內靜脈解剖位置異常，操作人員即便是技術很熟練，對穿刺成功的把握也比較低，如果反復穿刺，又極易引發較為嚴重的后果[4]。彩色多普勒超聲定位進行中心靜脈置管有效的避免了上述存在的問題。一般情況下，股靜脈和鎖骨下靜脈的位置相對來說比較穩定，定位起來一般準確率比較高，并且所引發的并發癥比較少，患者在經過此部位進行穿刺后會出現一些血腫、滲血等并發癥，但是處理起來都比較簡單。本次研究中出現腹膜后血腫、誤置動脈的患者也比較多，這可能是因為穿刺股靜脈時，所選取的穿刺部位有點高，由于受到腹腔內腸管的影響，彩色多普勒超聲也不能夠準確的分辨出腹腔內的血管異常情況，如果操作人員的缺乏經驗，失敗率還是比較高的。關于誤置動脈可能是由于誤將動脈血判定成了靜脈血，從而出現了導管誤置，但是經過及時糾正按壓后，均未出現血腫。

在臨床應用中，如果患者的經濟條件一般，血管穿刺條件不佳，可以先進行體表解剖定位中心靜脈置管穿刺術治療，但是要避免反復穿刺，還有一部分患者如果病情較為嚴重，不能更好的配合頸內靜脈穿刺置管，則可以對其進行鎖骨下靜脈置管和股靜脈置管，如果患者比較肥胖并且有腹水出現，股靜脈受壓明顯，則可以進行鎖骨下靜脈置管。但是不論采用哪種置管方式，操作人員都要明確穿刺位置，采用輕柔的動作，并對穿刺血管進行判斷。本次研究結果顯示，在一次穿刺置管的成功率方面，與對照組頸內靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管相比較，觀察組均更高，且平均置管時間更短，并發癥的發生率更低，進一步證實了彩色多普勒超聲定位的優勢。

總之，臨床上對終末期腎功能不全患者實施血液透析治療時，采用超聲定位置管，一次穿刺置管的成功率均比較高，用時更短，并且并發癥較少，安全性更高，建議推廣使用。