25G微創高速玻璃體切割治療孔源性視網膜脫離療效分析

王紅平，何建中，賴偉，邱艷飛

（江西省萍鄉市人民醫院，萍鄉 337000）

視網膜脫離是常見的眼病之一。經睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術自1971年首次報道以來，在臨床運用中不斷得到改進。23G在國內已普遍開展，大大縮短了手術時間，減少了術后并發癥。目前25G在國內已初步開展。我省開展25G高速玻璃體切割手術治療眼后段病變的醫院不多。我院自2018年6月份以來，通過對比25G與普通23G玻璃體切割治療孔源性視網膜病變的臨床分析，比較兩者的優缺點，探討25G玻璃體切割治療孔源性視網膜病變療效及安全情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院眼科2018年6月至2021年4月行玻璃體切割術患者158眼(158例)。納入標準:不能使用扣帶手術獲得成功的孔源性視網膜脫離。并排除晶狀體嚴重混濁影響眼底觀察及操作、青光眼及玻璃體切割術后視網膜再脫離及其他眼外傷手術史患者。合并有嚴重心肺疾患者不納入。158例患者中，男92例，女66例，年齡13~70(平均51)歲，病史7天~12月不等。術前最佳矯正視力＜0.05者71眼，0.05~0.1者28眼，＞0.1者9眼，所有觀察病例隨機分層分為2組，每組79眼。術前常規作視力、裂隙燈、三面鏡、B超等檢查。患者術前情況兩組間無顯著差異。本研究遵照赫爾辛基宣言的人體生物醫學研究國際倫理指南，通過醫院倫理委員會的審查，患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法 手術由同一醫師完成。手術過程：兩組分別采用博士倫微套管25G+、23G+手術系統，將結膜前后或橫向移動使結膜鞏膜切口錯位，穿刺刀以30°斜行刺入形成鞏膜隧道將套管固定于鞏膜上。利用型號BL1433美國博士倫高速玻璃體切割設備(吸力:200~500 mmHg，切割頻率:1000~5000次/min)。在非接觸廣角鏡下行手術操作：切除四周機化或積血的玻璃體，分解、剝除玻璃體纖維增生膜及皮質。必要時配合鞏膜壓陷切除基底部玻璃體，徹底剝膜或視網膜切開解除視網膜的牽拉因素，需要時注入重水壓平視網膜，激光光凝視網膜裂孔及變性區，氣液交換置換出重水。對于眼內新生血管膜或活動性視網膜出血點給予電凝或光凝。對于視網膜纖維增生無法剝除的患者采取增殖膜部分切除或小片狀保留的方式。玻璃體積血、增殖膜清除后，補充視網膜光凝。最后根據患者的眼部情況選擇合適的填充物:視網膜徹底松解但較小、較少裂孔的患者，使用全氟丙烷填充;視網膜較多或者較大裂孔的患者，使用硅油填充。鞏膜切口預置及關閉切口的縫線采用8-0可吸收縫線。

術后1~3 d每日監測眼壓，裂隙燈檢查眼前節，間接檢眼鏡觀察視網膜復位情況。對眼壓升高者及時進行降眼壓及對癥處理。如果眼壓在20~25 mmHg可繼續觀察，眼壓在26~30 mmHg局部用0.5%噻嗎心安滴眼液，2次/日，眼壓在31~40 mmHg，加用碳酸酐酶抑制劑如布林佐胺滴眼液，2次/日，如眼壓大于40 mmHg，使用20%甘露醇250 mL靜脈滴注，藥物治療無效者做前房穿刺放液。

1個月以內每周門診隨訪，1個月以上每月復查1次，隨訪2~3個月。常規作視力、眼壓檢查、裂隙燈檢查眼前節、間接檢眼鏡觀察視網膜復位及PVR等情況。

1.3 統計學處理 本文數據采用SPSS 19.0 for Windows進行統計分析。兩組術后第1天、7天、半個月、1個月及3個月病人術后視力、角膜反應、眼內壓、視網膜復位情況及前段增生性玻璃體視網膜病變情況比較采用卡方檢驗。檢驗水準，取P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 平均手術時間 所有病例治療過程均順利。術中患者配合良好，25G玻璃體切割灌注系統組患者平均手術時間（50±5）min，23G玻璃體切割灌注系統組患者平均手術時間（60±8）min，兩組差別有統計學意義(P＜0.05)。見表1。術后最佳矯正視力提高2行以上者79眼(100%)，見表3。各組內及兩組間差別無統計學意義(P＜0.05)。

表1 25G和23G玻璃體切割灌注系統組患者平均手術時間

表3 患者術后最佳轎正視力情況

2.2 角膜反應情況25G組術后角膜內皮水腫者0例。23G組角膜內皮水腫1例，2天后水腫消退，見表2。兩組差別有統計學意義(P＜0.05)。兩組均無一例角膜內皮失代償。見表2。

表2 角膜反應情況

2.3 患者術后最佳轎正視力情況 采用25G組患者術后最佳矯正視力提高2行以上者79眼(100%)(包括矯正視力由HM或FC變為0.02或更好者，視力在0.1以下者以變化0.02為一行)。采用23G

2.4 一過性高眼壓情況 采用25G組患者術后5眼出現發生一過性高眼壓(6.33%)，最高眼壓為35 mmHg。采用23G術后10眼發生一過性高眼壓(12.66%)，最高眼壓為40 mmHg，見表4。一過性高眼壓兩組差別有統計學意義(P＜0.05)。兩組高眼壓患者中大多數降壓藥物治療有效，經治療后12眼在7 d內恢復正常，不需持續用藥，占高眼壓眼的80%。無1例做硅油取出或放氣，術后7 d眼壓仍持續在較高水平者，采用23G有2例，采用高速玻切灌注系統25G組患者組有1例，但眼壓控制在25~30 mmHg范圍。3個月后，眼壓不用藥物，均在25 mmHg以下，兩者無顯著性差異(P＜0.05)。

表4 一過性高眼壓情況

2.5 PVR等情況 隨訪期間所有患者術后7 d內視網膜均伏貼良好，未發現感染性眼內炎。玻璃體腔清晰，玻璃體腔氣體填充者氣體填充良好，氣體多在2個月左右吸收。隨訪期間未發現醫源性視網膜裂孔及視網膜脫離或增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)等 并 發 癥。25G組1例發生PVR，而23G組：5例視網膜脫離病變術后20天有前段PVR形成，見表5。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表5 VR等情況

2.6 視網膜再脫離情況 術后3個月隨訪，采用25G組患者術后1眼出現視網膜再脫離(1.27%)。采用23G組術后4眼出現視網膜再脫離(5.06%)，見表6，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表6 視網膜再脫離情況

3 討論

2002 年Fujii等[1]設計出25G TSV，使用特制的套管針，手術切口僅有0.5 mm，做到了微創免縫合，標志著玻璃體手術在微創上取得了突破性進展，廣泛應用于玻璃體視網膜病變治療[2-4]。2005年Eckardt[5]應用于臨床的23G TSV，做到微創結膜免縫合。

3.1 文獻報道術后高眼壓的發生率有較大差異[6-7]術后高眼壓與病例納入標準，術前眼內情況，手術過程，眼內填充物及手術技巧等多種因素有關。但我們采取隨機分層分組，由同一個操作熟練醫師完成手術，則這些影響對兩組病例是相等效的，而術后一過性高眼壓，兩組有顯著性差異，說明對于一過性眼壓影響，25G優于23G。

3.2 高速玻璃體切割治療復雜性視網膜脫離的優勢 （1）高速玻切的切割速度最高可達到5000次/分，甚至更高。切割頭套管運動方式的改進即平行咬切機制——切割套管運動方向平行于視網膜，消除了切割時的擾動或牽拉。提供了更為徹底的切割效能，提高了切割的安全性，增強了難切部位的處理能力，減少了對眼內顯微剪的需求和依賴。計算機控制下的開合比例，提高了切割的安全性和準確性。（2）在全玻璃體切割手術中，通過高速玻切頭可以非常簡單、快速的切除玻璃體基質，減少術后前段玻璃體視網膜增殖的發生，而玻切術后PVR已引起所有眼底病醫生的重視，為減少術后PVR作了各種努力，我們采用高速玻切術后3個月內一例前段PVR，也就減少了視網膜脫離復發，從而減少了再次手術的可能，防止了視力及視野進一步的下降可能。（3）在巨大裂孔性視網膜脫離手術中，對玻璃體腔中飄動的視網膜表面的玻璃體能快速有效的切除，不容易切割或吸附到視網膜，大大的縮短了切割時間和降低了并發癥的發生率。

3.3 與23 微創玻璃體切割術相比較優勢 對于23微創玻璃體切割術目前存在不足：有部分病例手術結束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術有鞏膜瘢痕的患者，這些患者的切口不易自行閉合[8-9]。

23G玻璃體手術系統鞏膜切口直徑約0.75 mm，比25G+玻璃體手術系統的鞏膜切口0.62 mm明顯較大，術后鞏膜切口的自閉性較差，易切口滲漏引起視網膜脫離、脈絡膜出血、眼內炎、術后低眼壓、脈絡膜脫離、玻璃體積血等系列并發癥，往往需縫合切口，增加手術時間和術后不適感[10]。

3.4 25 G微創玻璃體切割術目前存在不足 （1）在切割濃厚的積血和增生膜的流速比23G系統的慢，玻切頭容易發生堵塞；（2）眼內操作的效率沒有傳統玻璃體切割術的高，進行眼內復雜操作較困難[11]；（3）一些配套器械還不完善，所以對于復雜性視網膜脫離手術適應證受到一定限制[12-15]；（4）有部分病例手術結束后有切口滲漏的情況，多見于高度近視鞏膜壁較薄或二次手術有鞏膜瘢痕的患者，這些患者的切口不易自行閉合，所以要慎做微創玻璃體切割手術。（5）配套的手術器械還有待于改進和完善，不易推廣[16]。

近期發展的超高速25G+玻璃體切割系統器械硬度較以往的25G明顯提高，完全可以轉動眼球和進行鞏膜外壓陷等較復雜的眼內操作。而獨具特色可調控開合比的切割頭，在超高速率5000 r/min切割玻璃體時不僅液流更加平穩，而且對玻璃體視網膜的牽拉和擾動更小，手術更安全；同時切割效率也較常規切割速率l500 r/min有大幅提升[17]。此外，切割口至頂端的距離較以往的25G更短，可更安全貼近視網膜進行精細處理裂孔周圍黏連牽引的玻璃體及黏稠的基底部玻璃體，甚至能部分代替視網膜鉤、視網膜剪及笛針使用，減少了器械的更換和眼內進出，縮短手術時間[18]。

高速玻璃體切割結合25G系統，具有高速率玻切的優點，且比23G系統所用的壓力更低，這樣在黃斑部附近的切割時，對其牽引更小，從而對黃斑部的保護較23G系統和單純的傳統20G系統要好的多，而黃斑部是視力的最好部位，保護了黃斑，也就保護了視力。

本著越來越小的原則，2010年日本學者Oshima與荷蘭眼科中心（Dutch Ophthalmic Research Center，DORC）合作，在Ophthalmology首次正式報道了27G玻璃體切割系統[19]。國內也已開展，并有相關報道[20]。但27G還有很多不足，配套器械不完善。適應證窄而受到限制。

得益于非接觸廣角鏡的使用，目前23G、25G微創高速玻璃體切割治療視網膜脫離成為主流，傳統的20G基本退出舞臺。本研究通過采用25G微創高速玻璃體切割手術實驗組具有明顯縮短手術時間，減少手術創傷及術后并發癥等優勢，未觀察到與高速玻璃體切割手術相關的手術并發癥。雖然術后長期眼壓升高等并發癥的發生率兩組無顯著性差異，但還有待大樣本臨床對照研究和長時間的隨訪觀察。因不影響常規手術操作，因此，我們認為高速玻璃體切割結合25G系統手術治療孔源性視網膜脫離，術后復位良好,明顯減少術后并發癥，值得推廣應用于臨床玻璃體切割術。