腹腔鏡膽囊切除術日間手術圍術期指標觀察及患者延遲出院原因分析

方寧波，陳偉力

（江西省九江市第一人民醫院肝膽外科，九江 332000）

日間手術的概念最早為英國醫師提出，指的是患者在24 h內接受從術前檢查、麻醉、完成手術到出院的全部過程，日間手術具有高效率、節約醫療成本、優化資源配置的優點[1-2]。我國于2010年首先在上海推出日間手術治療靜脈曲張方面疾病的項目，由于多方面原因推廣效果不佳，如醫師工作量大、全過程流程復雜、術后隨訪困難等，而且行業內對日間手術療效和安全性還持有懷疑態度，這給日間手術的推廣造成很大的難度[3-4]。然而加速康復外科理念 （Enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出和應用加速了日間手術的發展，ERAS理念的核心在于加速患者機體和心理的恢復[5]。傳統手術要求患者禁食禁水、術后需排氣后進食、患者恢復緩慢。而在ERAS理念指導下，通過外科醫師、麻醉醫師、營養師及其他醫護人員通力配合，改善患者手術前后營養、手術效果、疼痛等，從而實現患者快速康復的目標[6]。至今，日間手術的應用逐漸增加，但與預期效果仍有差距，仍存在患者延遲出院的情況，因此本研究觀察356例行日間手術腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的圍術期相關指標，并分析其延遲出院的原因，期望為日間手術的臨床應用提供參考價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月本院356例行日間手術LC患者作為研究對象，其中男性165例，女性191例；年齡42~64歲，平均（56.42±6.27）歲；身體質量指數（BMI）18~27 kg/m2，平 均（22.86±2.25）kg/m2；膽 囊 壁 厚 度（0.49±0.12）cm；病程3個月~18年，平均（5.36±1.27）年；膽囊結石157例，膽囊息肉29例，膽囊結石合并慢性膽囊炎145例，膽囊結石合并膽囊息肉25例。根據患者術后是否延遲出院將其分為正常出院組和延遲出院組，其中正常出院組318人，延遲出院組38人，兩組基礎資料信息對比。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 年齡40~75歲；符合2018年中國研究型醫院協會加速康復外科專業委員會發布的《膽道外科日間手術規范化流程專家共識（2018版）》[7]患者的選擇標準；美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ~Ⅱ級；患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并惡性腫瘤；有嚴重心腦血管疾病；有凝血功能障礙；有精神或心理疾病，難以正常配合研究；重要器官功能衰竭。

1.4 方法 延遲出院標準：以麻醉后出院評分系統（Post Anesthesia Discharge Scoring System，PADSS）作為判斷日間手術LC患者是否延遲出院的標準。PADSS通過5個維度對患者進行評價，每個維度分0、1、2分三個級別。①生命體征，術前所有患者接受體檢，得到患者的呼吸、體溫、脈搏和血壓等指標的數值，術后再次進行檢測，比較兩次測量的波動值，波動值≥40%記0分，20%≤波動值＜40%記1分，波動值＜20%記2分；②步行能力，患者術后不能走動記0分，在他人幫助下能正常行走記1分，獨自步行能準確把握方位并且步態穩健記2分；③惡心嘔吐，如果術后患者嘔吐情況比較嚴重并且需要注射藥物止吐則記0分，術后有嘔吐情況出現但可以通過服藥來止吐記1分，術后近乎沒有惡心嘔吐情況也無需藥物治療則記2分；④疼痛，術后疼痛難忍且需要注射藥物止痛則記0分，術后有明顯疼痛但能夠服藥止痛記1分，術后痛感較輕且無需藥物鎮痛記2分；⑤切口出血，術后切口滲血嚴重，換藥頻繁，換藥次數＞3記0分，術后出現切口滲血并換藥2、3次記1分，術后有無切口滲血情況或出血較少記2分。PADSS總分10分，患者得分≤8分則需要延遲出院。（2）收集兩組相關資料并觀察兩組患者圍術期指標：包括性別、年齡、病程、體重指數（Body Mass Index，BMI）、疾病類型、術后并發癥情況、麻醉方式、有無術后切口疼痛、手術時間、術中出血量、術前等待時間、住院時間、中轉開腹等。

1.5 統計學方法 選用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，理論頻數＜5取校正卡方值。以多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 與正常出院組對比，延遲出院組住院時間較長，中轉開腹的比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、術中出血量、術前等待時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較[n，（±s）]

表1 兩組圍術期指標比較[n，（±s）]

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）正常出院組（n=318）延遲出院組（n=38）t/χ2 P 43.28±7.64 45.62±8.71 1.757 0.080 27.42±6.38 28.49±6.52 0.975 0.330術前等待時間（h）7.63±1.35 7.82±1.56 0.806 0.421住院時間（d） 中轉開腹（n）0.67±0.25 2.34±0.86 26.652 0.000 0（0.00）11（28.95）94.988 0.000

2.2 日間手術LC患者延遲出院的單因素分析 經單因素分析，與正常出院組相比，延遲出院組年齡≥60歲、中轉開腹、靜吸復合、術后切口疼痛的患者比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡、BMI、疾病類型、病程、術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 日間手術LC患者出院情況的單因素分析[n（%）]

2.3 腹腔鏡膽囊切除日間手術患者出院情況的多因素Logistic回歸性分析 將有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值，見表3。經Logistic回歸性分析證實年齡≥60歲、中轉開腹、有術后并發癥、靜吸復合、術后切口疼痛是腹腔鏡膽囊切除日間手術患者延遲出院的危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 量化賦值表

表4 腹腔鏡膽囊切除日間手術患者出院情況的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

目前，歐美等國家在日間手術方面已經建立了相對成熟的理論體系，并在實踐中取得了較好的成效，患者對日間手術模式的接受度也比較高[8]。而日間手術在我國起步較晚，發展緩慢，目前尚未建立完善的質量保障體系，加上患者對日間手術了解尚淺，與尚不成熟的日間手術模式相比，多數人對常規術式的接受程度更高，這也增加了日間手術發展的難度[9]。與傳統手術模式相比，日間手術模式效率更高，患者無須住院，不僅幫患者減少了醫療費用，還節約了醫療資源[10]。隨著外科技術的發展、醫院管理水平的提升和效率的提高，日間手術將會為越來越多的人接受[11]。目前，日間手術還面臨著部分患者延遲出院的問題，由于其相關研究還較少，本次研究將觀察腹腔鏡膽囊切除日間手術患者的圍術期指標，并分析其延遲出院的原因。

本次研究顯示，延遲出院組年齡≥60歲、中轉開腹、有術后并發癥、靜吸復合、術后切口疼痛的患者比例明顯高于正常出院組，提示年齡、中轉開腹、術后并發癥、麻醉方式及術后切口疼痛可能成為腹腔鏡膽囊切除日間手術患者延遲出院的危險因素。分析其原因：（1）通常情況下，老年人的身體機能會隨著年齡的增長逐漸下降，一旦患病，老年人比年輕人合并發生其他慢性疾病的可能性更高，在本研究中，老年患者患有膽結石的同時，合并有慢性膽囊炎的風險更高[12]。同時，老年患者對治療的耐受度更低，同樣行日間手術LC，老年患者恢復的周期更長，術后并發癥的可能性更高[13-14]。因此老年患者延遲出院的可能性較高。（2）中轉開腹的主要原因是患者有上腹部手術史，術中發現患者腹腔內出現粘連情況，增加了手術的難度和復雜性，不利于腔鏡手術的實施，因此由腔鏡手術中轉開腹。影響中轉開腹的因素較為復雜，如患者體型肥胖，可能導致腔鏡術野差或結腸系膜較厚分離困難，或患者腹腔內有嚴重炎癥，這些情況都會增加手術的難度，為了保障患者的安全選擇中轉開腹。與腔鏡手術相比，開腹手術切口較大，易干擾腹腔臟器，可能對患者造成更大的創傷，同時腹腔手術患者術后恢復較慢，術后粘連、出血并發癥的情況可能更嚴重[15-16]，因此中轉開腹的患者可能會延遲出院。（3）與靜吸復合相比，靶控輸注全憑靜脈麻醉對患者血漿藥物濃度進行監控，麻醉醫師在術中使用計算機控制給藥速率，保證合理血藥物濃度，不僅有利于手術的順利進行，還能縮短患者的蘇醒時間。李耀松[17]等研究不同麻醉方式

對老年腹部手術患者的影響，其結果顯示，靶控輸注全憑靜脈麻醉可縮短患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間和拔管時間，還可降低認知功能障礙發生情況，加速患者康復。（4）術后切口疼痛是患者延遲出院的主要原因，尤其是手術結束后初期，麻醉效果消退期間患者痛感強烈，患者留在醫院內能夠及時得到醫護人員援助，因此許多患者傾向于痛感微弱后再考慮出院。此外，患者擔心出院后自身出現意外的心理因素也會使其作出延遲出院的選擇，如老年患者子女經常不在家，無人照料，留在醫院可以降低出現意外的風險，所以部分患者主動要求延遲出院[18]。（5）對患者的診斷發生變化也是其延遲出院的原因之一，如患者入院時初步診斷為膽囊結石，之后進一步檢查發現還合并有膽總管結石或其他疾病，增加了治療的難度和復雜性，可能導致患者延遲出院。術后對于年齡大、中轉開腹、靜吸復合、切口疼痛等患者加強健康宣教，耐心為患者解答疑惑，糾正患者錯誤認知，減輕不良情緒，提高治療積極性和配合度，促進患者病情康復，盡可能縮短住院時間。對于存在切口疼痛者可通過為其講解相對感興趣的故事、聽音樂等方式轉移注意力，必要時可遵醫囑使用鎮痛藥物，減輕患者疼痛程度，避免其出現延遲出院。

綜上，年齡≥60歲、中轉開腹、有術后并發癥、靜吸復合、有術后切口疼痛等可能導致日間手術患者延遲出院，臨床醫師應當密切關注。