經臍單孔腹腔鏡與常規開腹手術治療小嬰兒先天性肥厚性幽門狹窄的效果觀察和比較

吳書清，鐘斌，舒芳，李偉俊，徐建兵，黃秀明，賴吉安，袁淦峰，劉傳榮，謝江平

（江西省贛州市婦幼保健院兒外科，贛州 341000）

先天性肥厚性幽門狹窄是小嬰兒常見的消化道畸形之一，主要治療方法是行幽門環肌切開術，治療效果確切。從最初的開腹手術，到腹腔鏡手術，充分體現了患兒家屬對微創美容的要求。而通過臍部自然腔道進行幽門環肌切開術，更加體現了對患兒美學的要求，體表幾乎無明顯疤痕。我院自2016年始對先天性肥厚性幽門狹窄的小嬰兒進行經臍單孔腹腔鏡治療，現對其臨床治療效果及安全性報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：上消化道造影提示幽門梗阻或“雙肩征”。幽門超聲評分[1]均≥4。均由同一名醫生實施開腹手術和經臍單孔幽門環肌切開術。為排除手術學習曲線對數據的影響，2017年之前有33名行單孔腹腔鏡進行手術的患兒均不納入組間比較[2]。兩組均排除了同期行腹股溝斜疝等其他術式而導致手術時間延長者。合并其他嚴重畸形如先天性心臟病等患兒均不予納入。

2015年1月至2016年12月開腹手術組（A組30例），2017年1月至2020年12月經臍單孔腹腔鏡手術組（B組49例）。

兩組患兒在年齡、體重、術前準備時間、發病時間、性別比例等一般資料方面無統計學差異(P＞0.05)表1。兩組患兒具有可比性。

表1 兩組患兒的一般資料

1.2 方法 患兒確診后，術前常規給予糾正水及電解質紊亂，靜脈營養支持治療，糾正貧血。氣管插管全身麻醉，仰臥位。

A組（開腹手術組）：于右上腹取橫切口，長約2~3 cm，切開腹壁進入腹腔，順胃向遠端找尋，可見一橄欖樣質硬幽門管，用無齒卵圓鉗將幽門提出腹壁外。于幽門管前壁無血管區用電刀縱形切開，長約1.0~1.5厘米，深至肌層。再用蚊氏鉗順幽門肌層切口將幽門環肌撐開，使粘膜完全膨出。經胃管緩慢注入30~40毫升空氣使粘膜膨出，以判斷膨出的粘膜是否損傷穿孔。證實粘膜完好后，抽盡空氣。確認無活動性出血后，將幽門放回腹腔，逐層關閉術口。

B組（單孔腹腔鏡組）：于臍輪下6點方向皮膚皺襞處按層次切開皮膚進入腹腔，切口長約0.5 cm，置入5 mm戳孔，建立氣腹，壓力為6 mmHg。于臍輪2點及10點方向置入3 mm trocar。通過臍輪右上的trocar置入無損傷抓鉗，因3 mm抓鉗張口太小，不能夠抓住十二指腸，因此可選擇輕輕夾住幽門管下方的網膜，向脊柱側推擠，這樣可使幽門管上方的無血管區向前旋轉，暴露在視野中。再從臍輪左上戳卡處置入電凝鉤，自十二指腸至胃的幽門管前壁無血管區縱形切開，長約1.0~1.5厘米，深至肌層。退出電凝鉤及此處trocar，置入幽門分離鉗，順幽門肌層切口將幽門環肌撐開，使粘膜完全膨出。經胃管緩慢注入30~40毫升空氣使粘膜膨出，以判斷膨出的粘膜是否損傷穿孔。證實粘膜完好后，抽盡空氣。確認無活動性出血后，撤去鏡頭及器械，排出腹腔內氣體，逐層關閉術口。

1.3 觀察指標 （1）手術時間：從切開皮膚開始至關閉皮膚術口結束。（2）術中出血量：術中負壓吸引量。（3）住院時間：自入院日期至出院日期，不足一天的則計為一天。（4）并發癥：包括術中粘膜穿孔、術后嘔吐、切口疝、術口感染。（5）切口疤痕評分：術后3個月按照溫哥華疤痕量表（Vancouver Scar scale，VSS）進行疤痕評分。

1.4 隨訪內容2組患兒術后均每月隨訪一次，連續觀察3個月，觀察內容包括嘔吐是否復發，以及體格發育是否正常。

1.5 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。數據采用（±s）表示。兩組患兒臨床數據采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術結果比較79例患兒均完成了手術，腹腔鏡組無中轉開放者。A組患兒有兩例粘膜破裂，縫合修補后另擇一處行幽門環肌切開術。B組中有一例粘膜破裂，在腹腔鏡下縫合修補全層腸壁后，再選擇另一幽門切口行幽門肌切開。A組有三例患兒術后出現切口疝，出院后再擇期手術治愈。A組有三例術后第一天開奶后仍有嘔吐，予保守治療后未再出現，B組有兩例出現術后嘔吐，保守治療后未見嘔吐復發。A組有一例出現切口感染，B組患兒未出現術口感染者。兩組患兒在住院時間、手術時間、出血量、并發癥發生率及切口VSS評分上均有差異，且數據差異有統計學意義。兩組患兒圍手術期資料見表2。

表2 兩組患兒的圍手術期資料

2.2 隨訪 全部患兒術后隨訪3個月，均無嘔吐復發情況，生長發育情況均正常。兩組患兒手術效果均確切。

3 討論

幽門環肌切開術是治療先天性肥厚性幽門狹窄的標準術式，切口可選擇右上腹橫切口、腹直肌切口和臍上弧形切口，一般會在腹壁上留下明顯疤痕。自1991年Alain等首次報道實施腹腔鏡幽門環肌切開術以來，國內外均證實該術式安全有效，已被廣泛接納和采用。雖然腹腔鏡手術需要一定的經驗積累[3]，但隨著國內外小兒腹腔鏡技術的發展，該術式優勢明顯[4]，已成為首選術式。自2010年Muensterer[5]等人首次報道單部位的幽門環肌切開術后，在微創技術較為成熟的國內兒童醫療中心，也已開展了單部位的腹腔鏡幽門環肌切開術，如盧朝祥[6]等報道單操作孔的幽門環肌切開術，不增加手術時間及并發癥，切口更加美觀。孔萌[7]等報道經臍單部位腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄安全可行，療效確切，切口美觀。

本研究發現單孔腹腔鏡組的手術時間較開放手術組平均要多10分鐘左右，主要增加的時間在于對trocar的放置和固定。新生兒腹壁薄，摩擦力不足，操作時容易使trocar滑脫。我們的經驗是在trocar外面套一個橡皮管，再把trocar縫扎固定的皮膚上。

腹腔鏡組進腹過程幾乎無明顯出血，但在建立通道過程中仍要小心，小嬰兒臍帶血管仍有未閉合的可能。可以在臍下方直視下建立第一個觀察通道，然后在臍輪2點和10點方向建立3 mm的通道，避免在12點周圍放置trocar，以免損傷肝圓韌帶（臍靜脈）。在術中因為腔鏡有放大作用，容易對幽門肌層的出血進行精準止血。以上原因導致本研究中腹腔鏡組術中出血較開腹手術組少。

新生兒臍帶多尚未脫落，不能將三個trocar均放置于臍窩，且為了讓三個trocar有一定的間距，我們選擇在臍輪下、臍輪偏上左右各放置一個trocar（圖1），這樣也可降低臍部創傷[8]。因小嬰兒臍部較小，在臍輪上同時放置3個穿刺器時，器械相互擠靠在一起，在這種情況下進行操作，器械相互干擾較嚴重[9]，觀察鏡必需和兩個操作孔同向才能移動，視野范圍受到影響，需要主刀和助手有相當的默契才能較順利完成手術[10]。因此條件允許情況下，盡量選擇使用3 mm的trocar和器械可以明顯降低器械相互干擾的程度。

圖1 3 mm器械組trocar位置

在進行幽門環肌切開時，使用純切模式可以避免局部組織結痂，使術野清晰，有利于達到手術要求的深度。但腹腔鏡下畢竟是二維圖像，不如開腹手術直視下容易控制漿肌層切開的深淺，為了不損傷粘膜，需要更加小心謹慎，導致犧牲一部分手術時間。3 mm的分離鉗張口過小，在撐開幽門環肌的時候相對吃力，且鉗尖較銳，角度不如開腹手術靈活控制，因此早期病例中出現了一例粘膜破裂，后來我們引進幽門撐開鉗來分離幽門環肌，就未再出現粘膜破裂的情況（圖2）。專業的手術器械可以保證手術質量[11]。

圖2 3 mm器械組幽門環肌切斷后

本研究開腹組中有3例患兒出現了切口疝，而單孔腹腔鏡組未發現切口疝的情況。開腹手術畢竟需要切斷腹壁肌肉，小嬰兒腹壁肌肉不夠發達，長期嘔吐導致營養不良，都對切口的愈合有影響。腹腔鏡組不切斷腹壁肌肉，且僅有3個3~5 mm的小孔，發生切口疝的發生率相對較低。開腹組還出現一例術口感染的病例，該患兒術中出現粘膜破裂，導致術口污染。雖然腹腔鏡組也有一例患兒出現粘膜破裂，但可以在腹腔內進行縫合修補，trocar也相對隔絕了器械和腹壁組織的直接接觸，減少了術口感染的發生，本例患兒未發生腹壁術口感染，不足之處是在腹腔鏡下修補破裂的幽門管對操作技術的要求較高，明顯增加手術時間。

兩組患兒均有術后嘔吐的病例，均經保守治療后未見復發，考慮為手術操作導致局部組織水腫。腹腔鏡手術不需要將幽門管提出腹壁外，對腸道干擾小，術后恢復快，住院時間較短。兩組患兒出院后均隨訪3個月，對比兩組患兒切口疤痕，由于臍部天然皺襞的影響[12]，經臍單孔腹腔鏡組體表幾乎無明顯疤痕（圖3）。

圖3 3 mm器械組術后術口

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄，雖然不能縮短手術時間，但可以減少術中出血量、降低術后并發癥率和縮短住院時間的優點，且體表無明顯手術疤痕，值得推廣。