浙江省磐安縣2017—2020年農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果分析

張紅芳，趙彩萍

為了提高農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌（以下簡(jiǎn)稱“兩癌”）的早診早治率，降低死亡率，從2009年開(kāi)始，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展農(nóng)村婦女“兩癌”檢查。浙江省磐安縣于2012年開(kāi)始對(duì)35～64周歲女性啟動(dòng)“兩癌”檢查，由最初的定量定區(qū)域的傳統(tǒng)宮頸脫落細(xì)胞巴氏涂片法進(jìn)行初篩到2017年開(kāi)始以HPV檢測(cè)為初篩方法的五年一個(gè)周期的全縣所有35～64歲已婚婦女。本研究主要對(duì)2017—2020年磐安縣35～64周歲農(nóng)村婦女免費(fèi)宮頸癌篩查資料進(jìn)行回顧性分析，了解本地區(qū)不同年齡段宮頸HPV感染情況、宮頸癌及癌前病變的檢出率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的35～64周歲（含）本縣戶籍、已婚且知情同意前提下自愿參加篩查的婦女，采用大批集中體檢及日常門診體檢方法，對(duì)27 568名35～64周歲婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。

1.2 篩查方法

1.2.1 宮頸癌篩查的流程按浙江省城鄉(xiāng)婦女免費(fèi)“兩癌”檢查項(xiàng)目實(shí)施方案和流程，以高危型HPV檢測(cè)為初篩的宮頸癌篩查方法。高危型HPV和TCT檢測(cè)均由統(tǒng)一項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)的第三方機(jī)構(gòu)杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成檢驗(yàn)。

1.2.2 HPV高危分型檢測(cè)采用由杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供的金迪安（杭州迪安）生物技術(shù)有限公司高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測(cè)試劑（熒光PCR方法），檢測(cè)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13個(gè)高危亞型。

1.2.3 TCT檢查除HPV16、18型以外其余11種高危亞型陽(yáng)性者召回進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，采用TBS描述性診斷系統(tǒng)分級(jí)報(bào)告方式對(duì)宮頸細(xì)胞進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 陰道鏡檢查對(duì)肉眼檢查宮頸異常、HPV高危分型檢測(cè)16、18型陽(yáng)性以及TCT檢查結(jié)果異常（ASC-US及以上）者進(jìn)行陰道鏡檢查。

1.2.5 組織病理檢查對(duì)陰道鏡檢查者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，標(biāo)本送杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)，病理活檢結(jié)果≥CIN I為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在27 568名符合條件的婦女以5歲差為一年齡段分組，共分6個(gè)年齡組。其中35～39歲年齡組所占比例最小，占所有研究對(duì)象的8.92%，50～54年齡組所占比例最大，占所有研究對(duì)象的23.7%。

2.2 HPV感染及各年齡段婦女HPV檢出陽(yáng)性情況 高危型HPV總感染率為12.19%，其中HPV16感染率為1.79%，HPV18感染率為0.74%，混合感染率為2.41%，最多混合感染7種高危亞型，混合感染中含HPV16/18陽(yáng)性175名，其中HPV16/18均陽(yáng)性8名；單一感染率為9.78%；其他高危型感染率前三的依次為HPV52占2.97%、HPV58占2.56%、HPV39占0.99%；不同年齡組總感染率、單一感染率、多重感染率、各亞型（除HPV39外）陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 HPV感染及各年齡段婦女HPV檢出陽(yáng)性情況 名（%）

2.3 宮頸細(xì)胞學(xué)異常情況及陰道鏡檢查情況 宮頸細(xì)胞學(xué)應(yīng)檢人數(shù)指除HPV16/18型外其他11種高危亞型陽(yáng)性的需進(jìn)一步進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查的人數(shù)，為2671名，實(shí)檢2582名，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)召回率為96.67%，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查率為9.37%。不同年齡組ASC-H、LSIL檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；陰道鏡檢查應(yīng)檢人數(shù)包括HPV16/18型陽(yáng)性689名，宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US及以上者624名，肉眼檢查宮頸異常者82名，共計(jì)1 395名。陰道鏡實(shí)檢人數(shù)1 341名，陰道鏡召回率96.13%，陰道鏡轉(zhuǎn)診率為4.89%，見(jiàn)表2。

表2 宮頸細(xì)胞學(xué)異常情況及陰道鏡檢查情況 名（%）

2.4 高危型HPV感染者組織病理學(xué)情況 1 349名接受陰道鏡病理活檢，檢出LSIL473例，HSIL281例（其中CIN2 150例，CIN3 131例），宮頸癌30例，宮頸腺不典型增生1例，陰道鏡異常情況檢出率為58.19%。宮頸癌及癌前病變檢出率為1 128.12/10萬(wàn)，宮頸癌的檢出率為108.82/10萬(wàn)，宮頸癌早診率90.35%。各年齡組LSIL和HSIL的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 高危型HPV感染者組織病理學(xué)情況 名/10萬(wàn)

3 討論

宮頸癌是發(fā)病率位居前三的最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)生發(fā)展的最主要影響因素是持續(xù)的高危型HPV感染，TCT檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)SIL和早期子宮頸癌的重要方法，特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，但敏感性較低，主要依賴細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師。HPV檢測(cè)敏感性及陰性預(yù)測(cè)值高，可高通量及自動(dòng)化進(jìn)行，彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)的不足。HPV分型檢測(cè)作為初篩方法于2013年WHO宮頸癌篩查及處理方案指南中優(yōu)先推薦，是有效預(yù)防和控制宮頸癌的最佳手段[1]。但HPV的感染型別和感染率存在明顯的區(qū)域差異，本研究結(jié)果顯示浙江省磐安縣35～64歲婦女高危型HPV感染率為13.19%，低于張鳳珍等[2]報(bào)道的福建寧德的感染率，高于羅慶等[3]報(bào)道的海南省的HIPV感染率，遠(yuǎn)高于高麗麗等[4]報(bào)道的北京地區(qū)的感染率。這考慮與本地區(qū)位于浙中偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平較落后，交通不便，很多農(nóng)村婦女文化程度不高，對(duì)宮頸癌防治知識(shí)缺乏，絕大部分異常人群為首次參加篩查，依從性差有關(guān)。本地區(qū)農(nóng)村婦女感染的主要HPV高危亞型為16、52、58、39和51型。以HPV52感染率最高，占2.97%；HPV58感染率位居第二，占2.56%。這一結(jié)果驗(yàn)證了其他研究顯示的HPV52、58是中國(guó)婦女的主要感染型別。HPV18型的感染率相對(duì)較低。6個(gè)年齡段組各型別除HPV52、39外感染率均隨年齡增加依次遞增。我國(guó)宮頸癌高發(fā)區(qū)基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示女性HPV感染率按年齡呈“雙峰”分布，分別是青春期18～28歲年齡組一過(guò)性感染高峰及圍絕經(jīng)期45～50歲年齡組持續(xù)性感染高峰，而本研究感染率最高年齡組為60~64歲，與國(guó)內(nèi)公布的HPV感染雙峰曲線不相符，考慮可能是本研究篩查年齡組的構(gòu)成比與-般人群有差別，而且年齡大的人群相對(duì)固定、流動(dòng)性小，參加篩查的人數(shù)較多，年輕的人群因工作、學(xué)習(xí)等原因留在原籍地較少，參加篩查的人數(shù)相應(yīng)的會(huì)少。本研究年齡越大HPV感染率越高，另外原因可能是機(jī)體免疫力隨年齡增加而降低，絕經(jīng)后的女性由于激素分泌和宮頸鱗狀細(xì)胞層較薄等原因致使HPV自然清除率下降，這意味著HPV在這個(gè)年齡段婦女中持續(xù)感染的可能性更大，更應(yīng)該重視該年齡段的篩查和追蹤。

本研究通過(guò)高危型HPV檢測(cè)后分流，僅9.37%的患者轉(zhuǎn)診了細(xì)胞學(xué)檢查，這大大降低了細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生的工作量。本研究結(jié)果顯示宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為24.17%，高于高麗麗等[4]報(bào)道的北京地區(qū)的13.00%，與俞秋霞等[5]報(bào)道的無(wú)錫地區(qū)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢出率基本一致。近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)不同程度的上升趨勢(shì)，分布具有明顯的地域差異，農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率和死亡率普遍高于城市地區(qū)。本研究宮頸癌及癌前病變檢出率為1 128.12/10萬(wàn)，遠(yuǎn)高于高麗麗等[4]報(bào)道的北京地區(qū)的檢出率及羅慶等[3]報(bào)道的海南的檢出率。癌前病變的檢出率為1 019.3/10萬(wàn)，高于劉娜等[6]報(bào)道的江蘇省的檢出率。宮頸癌的患病率是108.82/10萬(wàn)，約是李娜等[7]報(bào)道的河北省宮頸癌患病率的5倍，高于張鳳珍等[2]報(bào)道的福建寧德市的患病率，遠(yuǎn)高于劉娜等[6]報(bào)道的江蘇省宮頸癌的檢出率。宮頸癌及癌前病變的檢出率與宮頸癌的檢出率均高于黃千峰等[8]報(bào)道的農(nóng)村絕經(jīng)后婦女宮頸癌及癌前病變的檢出率和宮頸癌的檢出率。本研究中農(nóng)村婦女宮頸癌檢出率最高的年齡段是55～59歲，與應(yīng)倩等[9]報(bào)道一致。宮頸癌的發(fā)生與HPV持續(xù)感染有關(guān)，而農(nóng)村婦女初次性交及分娩年齡明顯早于城市，農(nóng)村婦女特別是年齡較大的人群孕產(chǎn)次較多，生殖道受到損傷，易受HPV病毒侵襲，不良衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體免疫抑制，導(dǎo)致HPV持續(xù)感染或子宮頸病變的進(jìn)展。通過(guò)早期篩查發(fā)現(xiàn)癌前病變是降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵，但農(nóng)村婦女自我保健意識(shí)薄弱、相關(guān)知識(shí)缺乏、主動(dòng)篩查意識(shí)低及對(duì)自身疾病的重視度不夠等，使宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素上升；而性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥、早年分娩、多產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況低下、不良衛(wèi)生習(xí)慣及免疫抑制等均是HPV感染的危險(xiǎn)因素。宮頸癌篩查覆蓋程度與宮頸癌發(fā)病人數(shù)呈負(fù)相關(guān)，本次篩查人數(shù)只完成了目標(biāo)人群的69.28%（27568/39791），如果全覆蓋宮頸癌的檢出率將會(huì)更高。細(xì)胞學(xué)檢查的失訪率為3.33%，陰道鏡檢查的失訪率為3.87%，總的隨訪率比較高，反映本地區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查工作基礎(chǔ)比較扎實(shí)，但該部分人群為高危人群，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)一步了解失訪的原因，為以后工作提高效率。

綜上所述，本地區(qū)存在較高的宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施將有效降低宮頸癌的發(fā)病率。因此，應(yīng)該重視偏遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村婦女的宮頸癌篩查，加大宮頸癌防治知識(shí)的宣傳力度，增強(qiáng)自我保健意識(shí)及主動(dòng)參與度，并增加已篩查人員的依從性，加強(qiáng)對(duì)異常結(jié)果積極診治的意識(shí)和宮頸高危型HPV感染女性的隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)宮頸病變并積極治療，盡可能減少宮頸癌的發(fā)生。