鞏膜牽引器聯合改良眼內容物剜除法在義眼臺植入術中的療效觀察

謝瑋瑋，吳國海，伯青云，汪臘一，余小妹，邵永晴，郁琪華，李真

臨床上對于眼球已無保留價值或疼痛難耐且鞏膜殼無明顯萎縮的患者，可以施行眼內容物剜除術（一期或二期聯合義眼臺植入術），然后佩戴合適義眼，改善外觀。如青光眼絕對期、全眼球炎等原因藥物無法控制者；或是無視功能者，如角鞏膜葡萄腫及角膜白斑，嚴重眼球破裂傷后保眼失敗，要求改善外觀，不宜佩戴薄型義眼者[1]。手術治療能夠解除和緩解眼球疾病，且常常會解除疾病伴有的各種疼痛。隨著眶內植入物的普及，越來越多有條件的患者選擇此類手術，可獲得更好的活動度及美容效果[2]。本研究對采用眼內容物剜除聯合高密度多孔聚乙烯（Medpor）義眼臺植入患者60例60眼的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2020年9月寧波市眼科醫院收治的眼內容物剜除聯合一期Medpor義眼臺植入的患者30例30眼為對照組，進行回顧性分析。納入標準：同一醫生手術，隨訪超過1個月以上，術前及術后資料完整。選取2020年10月至2021年12月在本院進行眼內容物剜除聯合一期Medpor義眼臺植入的患者30例30眼為觀察組，與對照組為同一術者，術后定期隨訪。所實施手術眼均為無光感眼。觀察組男22例，女8例；年齡25～78歲，平均（55.8±15.9）歲；外傷性眼球破裂10例，青光眼絕對期4例，角膜葡萄腫6例，眼球萎縮2例，角膜病變7例，眼內惡性腫瘤1例。對照組男21例，女9例；年齡8～81歲，平均（56.8±14.4）歲；外傷性眼球破裂12例，青光眼絕對期6例，角膜葡萄腫5例，眼球萎縮3例，角膜病變4例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前均行健眼A超及B超檢查，了解健眼大小及眼內情況，為義眼臺直徑提供參考。所有Medpor義眼臺均購自德國公司，直徑規格為18、20、22 mm。全部手術由同一醫生進行操作，術前均給與抗生素靜脈滴注預防感染。兩組術后均加壓包扎3 d后拆除瞼緣縫線，眼部妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏點眼治療，術后1個月取出薄殼，定制置入合適的永久性薄型義眼片。

1.2.1 觀察組 在改良眼內容物剜除聯合Medpor義眼臺植入術中應用鞏膜牽引器（圖1），不剪斷視神經。患者全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾。沿角鞏膜緣環形剪開球結膜，潛行分離Tenon囊，至直肌附著點水平。沿角鞏膜緣后1 mm環形剪開剪除角膜，剜除眼內容物，清除眼內色素膜。用鞏膜牽引器的四齒設計的前端固定在直徑約10 mm的袋狀鞏膜壁內側，起到支撐開口，牽拉開口，使整個鞏膜不至于皺縮癟塌，刮匙從鞏膜袋中剜除眼球內容物，用棉簽、鑷子仔細清除附著的葡萄膜殘余組織，尤其是視神經和渦靜脈附著處。檢查無色素膜殘留后，避開四條眼外肌附著點，將鞏膜殼沿角鞏膜緣向后放射狀剪成開至赤道后，分成4瓣，再沿赤道后部環形剪開鞏膜殼，形成4瓣花瓣樣鞏膜殼，與視神經分離，鞏膜殼向前浮起，每瓣鞏膜殼外有一條直肌附著。徹底止血后，置入鋼球模型評估需植入義眼臺直徑大小，取出鋼球模型，植入合適大小Medpor義眼臺，將義眼臺置入鞏膜殼及后肌錐腔內4條眼外肌之間。將4片鞏膜瓣前端分別水平對位疊加縫合、垂直對位疊加縫合2層包裹義眼臺。分離球結膜及結膜下筋膜組織，分別縫合筋膜組織、結膜組織。結膜囊內置入合適大小薄殼，涂抗生素眼膏，上下瞼緣臨時縫合2針，加壓包扎術眼。

圖1 鞏膜牽引器示例圖

1.2.2 對照組 傳統眼內容物剜除聯合Medpor義眼臺植入術。患者全身麻醉滿意后，常規消毒鋪巾。沿角鞏膜緣環形剪開球結膜，潛行分離Tenon囊，至直肌附著點水平。沿角鞏膜緣后1 mm環形剪開剪除角膜，清除眼內色素膜。用鑷子夾起鞏膜袋口，刮匙從鞏膜袋中剜除眼球內容物，用棉簽、鑷子仔細清除附著的葡萄膜殘余組織，剪斷視神經。在鞏膜殼后部造孔，選取合適的Medpor義眼臺植入鞏膜殼內，直接對位縫合鞏膜殼。充分分離筋膜組織及球結膜組織，分別縫合筋膜組織、結膜組織。結膜囊內置薄殼，涂抗生素眼膏，上下瞼緣臨時縫合2針，加壓包扎。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間和術中出血量；術后一周內的恢復情況，包括眼痛、術后滲血、結膜水腫及結膜愈合情況；術后1個月佩戴義眼片情況及活動度情況；術后隨訪1～12個月，記錄并發癥發生情況，包括義眼臺暴露、感染、結膜囊狹窄及結膜肉芽組織增生。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間和術中出血量比較 觀察組手術時間及術中出血量均低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間和術中出血量比較

2.2 兩組術后并發癥情況 兩組早期均有不同程度的并發癥（眼痛、結膜滲血、結膜水腫）發生，經治療后均可好轉。晚期并發癥觀察組發生1例結膜囊狹窄，未見義眼臺暴露、感染等情況；對照組發生6例，其中3例義眼臺暴露伴感染，2例結膜囊狹窄，1例結膜肉芽腫增生；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=4.043，P＜0.05）。兩組術后1個月時，所有患者取出薄殼，定制置入合適的永久性薄型義眼片。術后義眼臺活動度尚可，患者在定制義眼片后，外觀及活動度均取得較滿意效果。

3 討論

眼內容物剜除術后義眼臺植入是改善患者外觀及生活質量的重要方法，目前臨床上使用較多的義眼臺有Medpor和珊瑚多孔羥基磷灰石（HA）兩種材質。Medpor最早作為修復材料應用于顱面部及口腔的修復，由于Medpor及HA均具有良好的組織相容性，而且其內部微孔結構相互交聯，植入后纖維血管組織易長入其微孔內，最終完全血管化，眶內組織緊密結合達到理想的整合效果，減少義眼臺暴露、脫出和感染。這些特點使其在眼部成形及美容方面占據重要地位，廣泛應用于眼外科臨床[3-4]。Kord等[5]研究顯示傳統鞏膜殼內HA置入術后的并發癥高達28.2%，其中義眼臺暴露率高達19.6%。國內學者報道的關于眼內容物剜除聯合HA植入術后義眼臺暴露率約24.9%[6]。由此可見義眼臺暴露是晚期最常見的并發癥，幾乎決定手術效果及患者滿意度。

術后義眼臺脫落和暴露主要有以下幾個原因[7-8]：（1）術后鞏膜殼發生溶解或排斥；（2）未逐層縫合筋膜和結膜組織，導致組織內嵌，影響愈合；（3）球筋膜囊與眶組織分離不充分，致結膜傷口張力過大引起切口破裂或感染；（4）義眼臺規格評估失誤，置入深度不夠，影響內容物血管化。手術遠期效果除了與植入物的選擇有關，與手術方式的選擇也有重要關系。近年來，為了減少術后義眼臺暴露率，臨床對HA植入手術方式也進行了不斷改良，常見的手術方式包括傳統鞏膜內植入、肌錐內植入、改良肌錐內植入及改良的鞏膜后植入等[2]。國內研究報道改良肌錐內義眼臺植入術后義眼臺暴露率降為3%，術后并發癥發生率（如義眼臺暴露、結膜裂口破裂、術后感染）僅為6.1%[2]。以上報道主要是針對植入HA，而關于植入Medpor的報道相對較少。有研究報道眼球摘除或眼內容物剜除聯合Medpor義眼臺植入術后未見義眼臺暴露及感染[9]；而另有研究報道眼球摘除聯合Medpor義眼臺植入術后義眼臺暴露僅為1.9%，術后并發癥的出現僅為8.6%[10]。這提示Medpor義眼臺有可能優于HA義眼臺，但也有可能與不同術者術中操作技巧有關，目前還不能下定論。

本研究結果顯示改良眼內容物剜除聯合Medpor義眼臺植入術的遠期術后并發癥（義眼臺暴露、感染、結膜囊狹窄、結膜肉芽組織增生）少于傳統手術方式。分析原因有以下幾點：（1）義眼臺植入后，前方4瓣花瓣狀鞏膜殼疊加縫合，相當于在瞼裂區有4層鞏膜瓣交疊保護義眼臺，增加保護屏障，減少義眼臺暴露的風險。（2）鞏膜瓣后方開窗，與肌錐腔相通，義眼臺前方鞏膜殼包裹，后方植入肌錐內適當深度，與眶內組織充分接觸，利于義眼臺充分血管化，位置固定，減少其排異、脫落的風險。（3）4瓣鞏膜瓣后方與視神經分離，可以更容易反轉暴露鞏膜瓣內壁，利于進一步清理干凈眼內的葡萄膜組織，降低交感性眼炎發生概率。（4）球筋膜組織與球結膜組織充分分離，分層縫合，減少了結膜組織張力，減少術后結膜囊縮窄風險，并在鞏膜殼前形成雙層保護，減少義眼臺暴露風險。

本研究結果顯示觀察組手術時間和術中出血量均少于對照組。這可能是因為改良手術中應用鞏膜牽引器的四齒設計的前端固定在直徑約10 mm的袋狀鞏膜壁的內側，起到支撐開口，牽拉開口，使整個鞏膜不至于皺縮癟塌，方便術者操作。手術助手可單手持鞏膜牽引器，撐開鞏膜，充分暴露鞏膜內容物及鞏膜內壁，從而能在不剪斷視神經的情況下更好、更快的清理眼內容物，并快速電凝止血，縮短手術時間和減少術中出血量。在術后早期并發癥的觀察中發現，兩組均有不同程度的眼痛、結膜滲血及結膜水腫情況存在，經治療后均可好轉。術后1個月時，所有患者取出薄殼，定制置入合適的永久性薄型義眼片。術后義眼臺活動度尚可，患者在定制義眼片后，外觀及活動度均取得較滿意效果。分析原因可能為兩種手術方式術中均未切斷眼外肌，未改變其生理附著點，因此術后六條眼外肌仍原位附著在鞏膜殼上，因此義眼臺隨其包裹的鞏膜殼具有一定的活動度，當患者放置定制義眼片后，義眼片可隨義眼臺活動。