循證導向預見性護理干預在肝癌破裂出血急診中的應用*

朱亞婕 吳潔 梅玲鳳

肝癌破裂出血是原發性肝癌患者嚴重并發癥，常伴有休克癥狀，若不及時予以治療可導致患者死亡[1]。李春萍等[2]在其研究中發現，合理進行護理管理可有效糾正患者休克癥狀。傳統的護理方法主要根據醫學書籍限定內容制定相應護理方法，以改善患者生命體征，但肝癌破裂出血患者病情較急，易受其護理人員經驗及護理流程規劃的影響，導致部分患者無法在短時間內接受相應干預，造成生命體征異常波動，休克癥狀改善效果不甚理想[3]。循證導向預見性護理將循證與預見性護理相結合，通過預見性思考方式，對其疾病所可能發生的危險因素進行提早預防，并利用其循證模式根據病情制定相應護理預案，以降低護理方法局限性，有效縮短搶救時間，減少生命體征波動[4]，將其用于該疾病可能會更有效。基于此，本研究將探討循證導向預見性護理干預在肝癌破裂出血急診中的應用，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇九江市第三人民醫院2019 年6 月-2021 年10 月收治的60 例肝癌破裂出血患者。納入標準：（1）符合文獻[5]肝癌的診斷標準，并伴有肝臟破裂出血；（2）發病時間為2～6 h；（3）伴有腹膜刺激征、頭暈、尿少、心率加快等休克癥狀；（4）抽出不凝血液。排除標準：（1）預計生存期＜1 個月；（2）血壓大于90/60 mmHg；（3）腫瘤廣泛轉移。按照隨機數字表法將60 例肝癌破裂出血患者分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬同意并簽署知情同意書，

1.2 方法 對照組采用常規急救護理對策。（1）積極予以抗休克、止血處理。在患者進入搶救室后于左側頸外建立2 條靜脈通路，而后于右側頸內進行靜脈置管，并將三通開關連接，測量中心靜脈壓；之后將平衡液、血漿及止血藥物分別輸入靜脈管道，并根據中心靜脈壓及時調整輸液速率。（2）保證呼吸道通暢。將發生嘔吐患者的頭部偏向一側，及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物，并予以高流量鼻導管吸氧。（3）根據醫囑對患者進行抽血化驗工作，必要時予以心理安慰。觀察組在對照組基礎上采用循證導向預見性護理干預。（1）成立應急小組。由護士長帶隊，選取3 名護士及1 名醫生為小組成員，對其進行應急護理培訓，考核合格后，根據患者臨床特點、休克程度及診治分析對其病情進行相應預案評估：①出血原因簡單、有前期治療史、家屬配合者積極予以心理護理，以增強患者求生欲望；補全臨床資料，并安排原治療團隊診治；安排檢查順序，為急救做好準備。②休克程度為輕中度者，根據醫囑進行輸血、輸液，必要時予以呼吸機治療。③對于重度休克者，及時予以心臟及高級生命支持。根據臨床處置方案，及時予以患者檢查、術前準備及多學科護理。（2）護理內容。①于患者入院后第一時間建立靜脈通道，并持續給予高流量吸氧治療，對于腹脹明顯、呼吸淺促、脈搏血氧飽和度＜90%者，及時予以氣管插管呼吸機輔助呼吸。②再次評估患者情況，并對其生命體征進行嚴密監測，每30 min 測量一次呼吸、脈搏、血壓及中心靜脈壓，持續監測血氧飽和度，及時記錄每小時尿量、24 h出入量。③密切關注意識、體溫、皮膚色澤，期間保持環境溫濕度適宜，每小時測量一次腹圍，以防止活動性出血。④需行手術者，及時進行血氣分析、配血、凝血時間測定燈光相關檢查。⑤術后病情危重者，攜帶氣管插管送入重癥監護室；呼吸淺者采用呼吸機輔助呼吸，期間應及時清理呼吸道分泌物。⑥采用多學科護理計劃以防治并發癥。兩組均持續干預至患者出院。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組恢復情況、生命體征指標水平、心理狀態和并發癥發生情況。（1）恢復情況：干預期間記錄兩組休克糾正時間及住院時間。（2）生命體征指標水平：干預前、干預2 周后，抽取患者靜脈血3 mL，采用血氧儀（康泰醫學系統，冀械注準20192070190，型號CMS50D）測定血紅蛋白（Hb）、氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）。（3）心理狀態：干預前、干預2 周后，采用心理狀態評估量表（MSSNS）評估心理狀態，該量表包括焦慮（0～52 分）、抑郁（0～40 分）、憤怒（0～32 分）、孤獨（0～28 分）4 個維度，評分越低心理狀態越好[6]。（4）并發癥發生情況：干預期間統計兩組腹腔內出血、肝功能衰竭、胸腔積液和肺栓塞的發生情況。

1.4 統計學處理 數據錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18 例，女12 例；年齡32～71 歲，平均（59.14±9.68）歲；肝功能Child 分級[7]：A 級16 例，B 級14 例；病灶直徑1～5 cm，平均（3.41±0.74）cm。觀察組男14 例，女16 例；年齡33～72 歲，平均（58.97±9.73）歲；肝功能Child 分級：A 級13 例，B 級17 例；病灶直徑1～6 cm，平均（3.49±0.72）cm。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組恢復情況對比 觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組恢復情況對比[d，（）]

表1 兩組恢復情況對比[d，（）]

2.3 兩組生命體征指標水平對比 干預前，兩組Hb、PaO2、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預2 周后，兩組Hb、PaO2、SaO2水平均高于干預前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生命體征指標水平對比（）

表2 兩組生命體征指標水平對比（）

*與干預前比較，P＜0.05。

2.4 兩組心理狀態對比 干預前，兩組MSSNS 各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預2 周后，兩組MSSNS 各維度得分均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀態對比[分，（）]

表3 兩組心理狀態對比[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率（10.00%）低于對照組（33.33%）（χ2=4.812，P=0.028），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

肝癌破裂出血具有發病迅速、病情危急的特點，臨床護理人員需具備敏銳的觀察力及熟練的操作技能，以便及早對患者實施相應護理管理[8]。因此，如何在急診急救過程中有效實施急診醫療策略是關鍵。既往常規護理主要按照醫囑實施相應治療措施，疏于對患者的病情判斷，這便導致患者難以在短時間內受到超前性護理觀察，致使休克時間延長，影響其預后轉歸[9]。循證導向預見性護理是現代護理發展的新理念，主要通過規范護理流程，對其疾病進行超前護理，從而規避因疾病防范不當而導致的病情惡化，有效縮短休克時間[10]，將其用于肝癌破裂出血患者可能會彌補既往常規護理的不足。

本研究中觀察組休克糾正時間、住院時間均短于對照組，觀察組MSSNS 各維度得分均低于對照組（P＜0.05），說明循證導向預見性護理可有效糾正患者休克，緩解其不良情緒，促進早日康復，縮短住院時間。楊馬裔等[11]在其研究中指出，部分護士在操作時只注重于如何快速進行有效護理，對于因病情分級預估不足而引起的休克糾正問題認識不夠，同時該研究提出通過評估患者不同病情進展，可有效避免因護理不及時而導致的休克時間延長。本研究于方案實施前對護士進行應急護理培訓，有效提升其綜合能力，使其在患者進入急診室后可立即應用創傷評分法對其生理狀態及解剖損傷進行準確分級評定，以在醫囑下達前快速而有條不紊地對引起患者休克的危險因素進行積極防范，有效縮短搶救時間，防止休克加重[12-13]。同時要求護理人員在患者進入搶救室后快速建立兩路靜脈通道，以增加急救藥品輸注，有效補充血容量，進而維持生命必要營養，及時糾正休克，促進早日康復。此外，研究顯示，患者由于病情嚴重，往往存在緊張、焦慮等不良情緒，促使血管壁收縮，血壓升高，使得出血加重，導致休克再次發生[14]。本研究中護理人員以患者為中心，從患者實際情況出發，根據其心情、需求變化，給予針對性心理開導，使其感受到溫暖，從而以相對穩定積極的狀態參與疾病治療，減少血壓波動，防止因再次出血而引起的休克反應，進一步糾正休克，縮短住院時間[15]。

本研究中觀察組Hb、PaO2、SaO2均高于對照組（P＜0.05），說明循證導向預見性護理可改善患者生命體征異常指標。可能的原因是護理人員在患者血管充盈時及早進行靜脈通道建立，以提高穿刺成功率，有效防止因藥物輸注不及時而引起的機體血容量降低，同時對SaO2低于90%者予以呼吸機輔助呼吸，并對其呼吸變化進行嚴密監測，以及時對其呼吸參數進行有效調節，進而改善組織缺氧，維持機體SaO2，保證生命體征正常[16]。此外，本方案對患者體位進行規范安置，通過將其頭偏向一側，有效防止分泌物誤吸而引起呼吸抑制，以增強患者回心血量，保障器官血氧供應，糾正缺氧狀態，從而維持電解質內環境穩態[17]，增加機體氣體交換，進而達到改善生命體征異常指標的目的。

本研究中觀察組并發癥發生率為10.00%，低于對照組的33.33%（P＜0.05），說明循證導向預見性護理可降低患者并發癥發生率。可能的原因是本研究在患者進入急救室后，由護理人員及早進行中心靜脈壓測量及靜脈通道安置，可縮短回心血量時間，有效避免因長時間機體缺血導致肺通氣血流比例失調而引起的肺栓塞現象，而對于氧飽較低者，及時行氣管插管予以機械通氣，并嚴密觀測患者神態意識、定時測量腹圍，防止意識喪失或活動性出血的發生[18-19]，進而防止并發癥發生的風險。此外，李培花[20]在其研究中發現，預見性護理可有效改善護理人員病情防范不及時現象，降低并發癥發生率，延緩疾病進展。本研究在其預見性護理干預方案基礎上增加循證護理發現，通過查閱文獻明確肝癌破裂出血各類并發癥要點，有利于醫護人員在急診科搶救患者過程中將臨床經驗與實際有機結合，以針對性實施規范護理，從而降低并發癥風險。同時護理人員在實施護理前利用培訓知識對患者病情進行有效評估，并對其危險因素實施針對性預防措施，有效避免引起并發癥發生的危險因素，進一步降低并發癥發生率。

綜上所述，將循證導向預見性護理干預應用于肝癌破裂出血急診中，可有效改善患者生命體征，及時糾正休克，進而減少并發癥發生，緩解異常心理狀態，縮短住院時間。