認識消化性潰瘍

祁亞賓　胡若冰　丁松澤

由于工作壓力大、情緒焦慮等多種原因，胃病患者越來越多。據統計，我國14億人中慢性胃炎發病率甚至達到50%以上，消化性潰瘍（PU，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍）的發病率約為10%。十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU），兩者之比約為3：1。DU多見青壯年，GU多見于中老年人，均與幽門螺桿菌的高感染率及阿司匹林等抗血小板聚集藥物廣泛應用密切相關。相關疾病包括慢性胃炎、消化性潰瘍、消化道出血以及繼發的消化道腫瘤，給人民生活帶來沉重的社會、經濟和衛生保健負擔。因此，我們應當注意消化性潰瘍的防治。

消化性潰瘍是指胃腸黏膜發生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關，病變穿透黏膜肌層或達更深層次。

致病機制涉及以下幾個方面。①致病因素引起胃酸、胃蛋白酶對胃黏膜的侵襲與黏膜屏障的防御能力之間失去平衡。②幽門螺桿菌感染（Hp）是重要致病因素，DU病人的Hp感染率高達90%以上，GU的Hp陽性率為60%～90%。Hp的長期感染，還是胃癌發生的單一最重要病因。③長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、氯吡格雷等藥物易發生PU。其中NSAIDs是導致PU的最常用藥物，包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等，有5%～30%的病人可發生內鏡下潰瘍。④大量飲酒、長期吸煙、應激等是PU的常見誘因。⑤部分PU病人有明顯的家族史，存在遺傳易感性。

消化性潰瘍的典型癥狀為上腹痛，性質可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適。特點：①慢性過程，可達數年或十余年；②反復或周期性發作，發作期為數周或數個月，發作有季節性，典型者多在季節變化時發生，如秋冬和冬春之交發病；③部分病人有與進餐相關的節律性上腹痛，餐后痛多見于GU，饑餓痛或夜間痛、進餐緩解多見于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例僅表現為上腹脹、不適、厭食、暖氣、反酸、燒心等癥狀。

還有一類無癥狀性潰瘍，病人無腹痛或消化不良癥狀，而以消化道出血、穿孔等并發癥為首發癥狀，可見于任何年齡，以長期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的病人及老年人多見。體征：發作時劍突下、上腹部或右上腹部可有局限性壓痛，緩解后可無明顯體征。

胃潰瘍的癥狀、體征、發病機制和十二指腸潰瘍非常相似，僅憑臨床癥狀難以正確鑒別，需要根據胃鏡檢查明確診斷。臨床干預措施也基本一致，醫生常視為同一類疾病對待。

1.胃鏡檢查及活檢。胃鏡檢查是PU診斷的首選方法和金標準。①確定有無病變、部位及分期；②鑒別良惡性潰瘍；③評價治療效果；④對合并出血者給予止血治療。部分居民對于內鏡的認識存在不足，甚至誤解、恐懼，對內鏡的認識還停留在數十年前體驗較差的硬式內窺鏡階段。但目前我國無痛苦電子內鏡已開始普及，對檢查者來講其實就是“睡一覺”的事情，且價格相對便宜、預約等待時間短、檢查相對容易。圖1為內鏡檢查常見的慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的圖片。

2.膠囊內鏡檢查。隨著內鏡技術的發展，膠囊內鏡由于體積小、檢查痛苦小、方便受到重視。但目前由于價格

治療目標是去除病因，控制癥狀，促進潰瘍愈合，預防復發和避免并發癥。PU藥物治療經歷了H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑（PPI）和根除Hp三次里程碑式的進展，使潰瘍愈合率顯著提高，并發癥發生率降低，相應的外科手術明顯減少。

1.抑制胃酸分泌

質子泵抑制劑 （PPI）是治療PU的首選藥物，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等。可在2～3天內控制潰瘍癥狀，對一些難治性潰瘍的療效優于H2受體拮抗劑。治療典型的胃和十二指腸潰瘍4周愈合率分別為80%～96%和90%～100%。

H2受體拮抗劑 是治療PU的主要藥物之一，療效好，用藥方便，較高、不能活檢、無放大功能等原因，臨床主要用于小腸病變的檢查，普及尚待時日。

3.X線鋇劑造影。上消化道鋇劑造影由于其敏感性、特異性受到限制，目前臨床應用越來越少。但鋇劑造影有其特殊意義，適宜：①了解食管一胃的運動情況，比如對賁門失弛緩癥的診斷，鋇餐造影優于內鏡檢查；②胃鏡檢查風險過大者，如高齡合并多種基礎疾病者；③不愿接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡檢查條件時。

4.CT檢查。對穿透性潰瘍或穿孔很有價值，可以發現穿孔周圍組織炎癥、包塊、積液，對游離氣體的顯示優于立位胸片。另外，對于消化道腫物，特別是黏膜下腫物，可以較好地顯示腫物與胃腔的關系，同時對腫瘤分期有較大意義。價格適中，長期使用不良反應少。常用藥物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。治療GU和DU的6周愈合率分別為80%～95%和90%～95%。

鉀離子泵抑制劑 新近國內外出現了新的鉀離子泵抑制劑，如伏諾拉生、替戈拉生等，是全新機制的新一代抑酸藥物。但目前國內尚未獲批治療潰瘍病的適應證。

2.根除Hp

根除Hp可顯著降低潰瘍的復發率，故Hp陽性病人均應根除Hp。但由于抗菌藥物不良反應、耐藥菌株的出現、病人依從性差等因素，部分病人胃內的Hp難以根除，應因人而異制訂不同的Hp根除方案。一般應在治療停止4周后復檢Hp，使用PPI或抗生素后應在停藥2周和4周后檢查Hp，以避免假陰性結果。

3.保護胃黏膜

鉍劑這類藥物分子量較大，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白一鉍復合物，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對黏膜的侵襲損害。由于PPI的性價比高和廣泛使用，鉍劑已不作為PU的單獨治療藥物。但鉍劑可通過包裹Hp菌體，干擾Hp代謝，發揮殺菌作用，被推薦為根除Hp的四聯藥物治療方案的主要組成之一。服藥后常見舌苔和糞便變黑。由于腎臟為鉍的主要排泄器官，故腎功能不良者應忌用。

弱堿性抗酸劑常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁等，可中和胃酸，短暫緩解疼痛，起效較快。但很難治愈潰瘍，已不作為治療PU的主要或單獨藥物。

4.PU的治療方案及療程

抑酸藥物的療程通常為4～6周，一般推薦DU的PP1療程為4周，GU療程為6～8周。根除HP所需的2周療程可重疊在4～8周的抑酸藥物療程內，也可在抑酸療程結束后進行。GU愈合后，大多數病人可以停藥。但對潰瘍多次復發，在去除常見誘因的同時，要進一步查找是否存在其他病因，并給予相應治療。

5.病人教育

適當休息，減輕精神壓力；改善進食規律、戒煙、戒酒及少飲濃茶、濃咖啡等。停服不必要的NSAIDs、對胃有刺激或引起惡心、不適的藥物。如確有必要服用NSAID和其他藥物，建議和食物一起或餐后服用，或遵醫囑加用保護胃黏膜的藥物。

6.內鏡治療

當嚴重的消化道出血內科藥物治療效果不佳、危及生命時，內鏡治療就顯得尤為重要。可選擇內鏡下注射1：10 000腎上腺素、出血點鉗夾和熱凝固術等，有時采取2種以上內鏡治療方法聯合應用。結合PPI持續靜脈滴注，對PU活動性出血止血成功率達95%以上。

圖1 內鏡檢查常見的慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的圖片