神經外科行PICC置管患者發生導管異位的影響因素分析

江婷 羅帷 萬承賢

神經外科患者全身營養狀況差、住院時間長、病情危重，加上靜脈高營養治療、脫水藥物對血管刺激性大，增加外周靜脈穿刺難度[1]。中心靜脈導管（PICC）置管是一種通過外周靜脈穿刺的臨床靜脈輸液技術，具有留置時間長、操作簡便、維護方便等優點，在臨床各科室使用廣泛[2-3]。但因神經外科患者多伴有肢體活動障礙、意識障礙等，PICC置管時無法按要求配合，易發生導管尖端異位，增加患者痛苦，還可增加并發癥發生風險，如血栓性靜脈炎等，影響后續治療與患者疾病康復[4-5]。因此，識別神經外科行PICC置管患者發生導管異位的高危因素，盡早制定相應的預防對策干預至關重要。本研究選取2020年1月—2022年1月在本院神經外科收治的PICC置管患者186例患者為調查對象，調查分析其導管異位的危險因素，為今后制定針對性的預防對策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2020年1月—2022年1月在本院神經外科收治的PICC置管患者186例患者為調查對象。納入條件：患者或家屬簽署知情同意書；年齡≥18周歲；臨床資料完整；需留置PICC導管。排除條件：肝腎等重要臟器功能異常；血常規、凝血功能異常者；靜脈栓塞史；合并造血系統疾病；服用抗凝藥物治療者；合并精神疾患。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 調查內容及方法

（1）臨床資料：采用問卷調查，內容包括性別、深靜脈置管史、年齡、焦慮情緒、穿刺血管類型、穿刺血管側向、氣管切開、送管次數、機械通氣、意識障礙、導管異位等。

（2）焦慮情緒：用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]評估焦慮情緒，包括害怕、焦慮心境、緊張、失眠等，共計14個條目，每個條目0~4分，分值≥14分提示患者存在焦慮，分值越高則焦慮越嚴重。

（3）意識狀態：用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[7]評估，共包含語言反應（1~5分）、運動反應（1~6分）、睜眼反應（1~4分）3個計分項目，滿分為15分，分值越高則表示意識狀態越好，當GCS評分為15分表示意識清楚，12~14分表示存在輕度意識障礙，9~11分表示重度意識障礙，≤8分表示昏迷。

1.3 導管異位判斷標準

X線正側位顯示PICC導管頭端未進入上腔靜脈，而進入腋靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內位置。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；采用 Logistic 回歸模型進行多因素分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響神經外科行PICC置管患者發生導管異位的單因素分析

本次調查神經外科行PICC置管患者導管異位發生率為9.68%。單因素分析顯示，年齡、深靜脈置管史、焦慮情緒、穿刺血管類型、氣管切開、送管次數、機械通氣、意識障礙與神經外科行PICC置管患者發生導管異位有關，差異有統計學意義（P<0.05）；性別、穿刺血管側向與神經外科行PICC置管患者發生導管異位無關，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 神經外科行PICC置管患者發生導管異位單因素分析

續表

2.2 影響神經外科行PICC置管患者發生導管異位因素的多因素分析

以是否發生導管異位為因變量（是=1，否=0），以單因素分析具有統計學意義的因素為自變量（變量及賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、機械通氣、送管次數＞3次、意識障礙是神經外科行PICC置管患者發生導管異位的高危因素（P<0.05）。見表3。

表3 神經外科行PICC置管患者發生導管異位的多因素分析

3 討論

PICC置管可減少反復穿刺對患者造成的痛苦，并可防止化療藥物損傷血管及周圍組織，保護外周靜脈，為患者提供長期靜脈治療途徑，是臨床使用較多的靜脈輸液技術之一[8-9]。但PICC置管也具有維護專業性強、難度大等特點，無法完全按照預期達到指定位置，易出現導管異位，增加液體外滲、導管堵管、靜脈血栓等不良情況發生，影響治療效果，因此備受國內學者關注[10-11]。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、送管次數＞3次、機械通氣、意識障礙是神經外科行PICC置管患者發生導管異位的高危因素。原因在于：①老年者身體機能退化明顯，長期血液循環不良可造成血管干癟、塌陷，增加穿刺難度，同時此類患者聽力、語言功能有程度不一的下降，無法良好的配合操作，尤其在送管過程中易有未充分壓低肩部等異常情況發生，導管易移位至頸內靜脈[12]。②既往有深靜脈置管史者可能會因刺激性藥物的輸入而造成血管損傷，拔管后靜脈穿刺處會有瘢痕出現，再次置管時易有靜脈折返異位現象發生，增加導管異位發生風險。③PICC置管過程中，患者會因擔心疾病預后、害怕疼痛等出現焦慮等負性情緒，進一步加重機體應激反應，促使血管回縮，增加送管時的壓力，還會對靜脈血液回流造成不良影響，亦會造成部分患者發生不由自主的憋氣行為，胸腔壓力明顯增高，促使靜脈血液回流至心臟，易引起導管異位[13]。④肘正中靜脈一般位于肘窩的淺筋膜內，由外下向內上連接于頭靜脈與貴要靜脈之間，存在較多的變異，而頭靜脈管腔匯入靜脈時角度較小，前粗后細且高低不平，導管送入時易折返至腋靜脈，故易發生導管異位[14]。⑤機械通氣、氣管切開者的導管一般置于甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，其可能會受到壓肩、轉頭等動作影響，且因頸內靜脈下段呈紡錘形膨大，管腔常處于開放狀態，故易發生導管異位。⑥神經外科患者多伴有意識障礙，無法良好的配合護士，頭偏向一側可能不徹底，無法確保頸內靜脈處于封閉狀態，增加導管誤入頸內靜脈概率，易發生導管異位。⑦送管次數多時會相應的增加對血管造成的刺激，促使血管痙攣，減小管腔，阻礙導管尖端，增加送管難度，增加導管異位發生概率[15]。

針對上述情況，可行以下措施干預：①對于年齡大的患者在靜脈穿刺前耐心與患者溝通，詳細說明置管注意事項、配合要點等，提高患者配合度；②置管前詳細向患者及其家屬詳解PICC置管相關操作、優勢、可能出現的不良反應等，消除患者焦慮、緊張情緒，置管過程中與患者保持良好的語言交流，并經呼吸配合等方式分散患者注意力，緩解其緊張情緒，促進其對置管的配合；③以貴要靜脈為PICC置管的首選穿刺血管，盡量避免選擇肘正中靜脈和頭靜脈；④置管前用血管超聲定位標記頸內動脈位置，術側頸內靜脈橫斷面用高頻超聲尋找，用探頭在頸內靜脈近心端壓閉其管腔，避開頸動脈竇，隨后再將導管送入，若無導管回聲則表示送管到位；若壓閉靜脈腔內有導管高回聲出現，則將導管退出，對探頭按壓角度和力度適當調整，隨后實施送管，在高頻超聲下送管可看到導管有無進入靜脈，提高置管準確性。⑤反復穿刺置管失敗時，須果斷更換置管位置，減少對血管造成的損傷和刺激，不能操之過急，靈活多變地應對。

綜上所述，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有

焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、送管次數＞3次、機械通氣、意識障礙是神經外科行PICC置管患者發生導管異位的高危因素。但由于研究對象有限和觀察時間短，本研究存在不足之處，仍需進一步觀察研究。