ICU患者身體約束影響因素的Meta分析

余金甜 江海嬌 魯衛華 汪亞菊

身體約束是指通過使用附著在患者身體上的任何物理或機械設備和工具，以限制患者身體活動或正常接觸自己身體的一種醫療輔助措施[1]。目前，身體約束已被廣泛應用于ICU以維護治療護理的正常開展，保護患者免受不良事件的影響[2]。然而，越來越多的研究發現身體約束不僅不能持續地防止傷害，可能還會使患者出現很多問題，造成嚴重的身體、心理和社會問題，甚至導致窒息和死亡[3-4]。同時調查結果顯示身體約束使用指征不明確、不規范的問題也較為突出[5]。有文獻指出明確身體約束使用指征能幫助護士作出臨床決策，從而減少身體約束的使用[6]。目前已有學者對影響ICU患者身體約束使用的相關因素進行探討，但現有研究結果不盡一致[7]。因此，本研究將采用Meta分析方法對ICU患者使用身體約束的影響因素進行系統評價，以期為臨床實踐過程中早期判別約束的可能性、增加約束使用科學性、降低約束的使用率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計 算 機 檢 索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、知網、萬方、維普等國內外數據庫。檢索時間為建庫至2022年1月，檢索詞為主題詞和自由詞相結合。中文檢索詞為:“重癥/危重/監護/ICU /加護病房”“身體約束/約束”“因素/相關性/原因/預測因子”。英文檢索詞為“intensive care unit/ intensive care/ ICU”“critical care/ critical illness”“physical restraint/restraint/physical immobilization/ containment”“factor/relevance/ predictors/reason”。同時對所納入研究的參考文獻進行二次擴大檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為ICU住院患者，年齡≥18歲；研究內容為ICU患者身體約束的影響因素或相關因素；研究類型為病例對照研究、隊列研究、橫斷面研究；語言為英文或中文。排除標準：只有摘要發表或無法獲取全文；原始研究中數據無法轉換和應用；重復發表的文獻（原始數據重復發表僅納入數據信息最大的一篇）。

1.3 文獻資料提取

由2名研究人員按照納入排除標準和資料提取表，獨立進行文獻篩選和資料提取，若出現意見不一致，則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。提取資料包括：納入研究的第一作者、發表年份、納入研究類型、樣本量、年齡、ICU身體約束使用率、涉及的影響因素、偏倚風險評價的關鍵要素等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員獨立評價納入研究的偏倚風險，如遇到意見分歧，則通過互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。病例對照研究和隊列研究的質量評價采用紐卡斯爾－渥太華量表（NOS）[8]。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的質量評價標準進行評價[9]。

1.5 數據分析方法

使用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行Meta分析。通過χ2檢驗與I2確定各研究間是否存在異質性，如果P>0.05、I2<50%，則研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；如果P≤0.05、I2≥50%，則研究間具有異質性，采用敏感性分析異質性來源，計算排除導致異質性研究后的綜合效應。二分類變量以比值比（OR值）及95%置信區間（CI）表示合并效應量，連續性變量以加權均數差（WMD）及95%CI表示合并效應量。采用漏斗圖分析發表偏倚。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及檢索結果

初步檢索到文獻2908篇，追溯到文獻2篇，共獲得文獻 2910篇。 利用 NoteExpress 軟件去除重復文獻206篇，獲得文獻2704篇；閱讀標題摘要，初篩排除不符合納入排除標準等文獻共2582篇，獲得文獻 122篇；閱讀全文后最終納入研究18篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 納入研究篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價

共納入18篇文獻[10-27]，其中英文9篇[10-13,16,20,22,26-27]、中文9篇[14-15,17-19,21,23-25]。包括病例對照研究8篇[11,13-14,19,22-24,27]，橫斷面研究10篇[10,12,15-18,20-21,25-26]。合計樣本量為5996例，其中約束組3048例，未約束組2948例。18篇文獻方法學質量評價得分均≥6，納入文獻質量較高，納入文獻的基本特征及方法學質量評價見表1。

表1 納入文獻的基本特征與方法學質量評價結果

2.3 Meta分析結果

在18篇文獻中提取暴露定義基本相同且納入文獻數≥2篇的主要危險因素。Meta 分析結果顯示，年齡、性別、APACHE II評分、GCS評分、意識狀態、肌力、精神疾病史、敗血癥、內科治療、使用抗精神類藥物、留置鼻胃管和導管滑脫史的合并效應值無統計學意義（P>0.05）；譫妄、有躁動行為、機械通氣、攜帶II類導管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮靜藥物和鎮痛的合并效應值有統計學意義（P<0.05），是影響ICU患者使用身體約束的危險因素，見表2及圖2-圖8。

圖8 鎮痛對ICU患者身體約束影響的Meta分析

表2 ICU患者身體約束影響因素Meta分析結果

圖2 譫妄對ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖3 有躁動行為對ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖4 機械通氣對ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖5 攜帶II類導管對ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖6 侵入性操作治療種類≥3種對ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖7 使用鎮靜藥物對ICU患者身體約束影響的Meta分析

2.4 發表偏倚

對納入文獻≥10篇的影響因素（使用鎮靜藥物）采用漏斗圖進行偏倚風險分析，如圖9所示，漏斗圖左右基本對稱，無發表偏倚。

圖9 使用鎮靜藥物發表偏倚分析漏斗圖

3 討論

近年來越來越多的研究報道了身體約束的不良影響[28]。目前，降低約束使用率已經成為衡量護理質量的重要指標之一[29]。研究發現，確定身體約束的影響因素是能夠識別有身體約束風險患者的重要步驟。因此，本研究通過Meta分析方法對ICU患者使用身體約束的影響因素進行系統評價，從而為規范及降低ICU身體約束的使用提供重要參考依據。

譫妄是ICU患者常見的臨床綜合征，與各種不良臨床結果相關[30]。本研究結果發現，譫妄是ICU患者使用身體約束的獨立危險因素，這或許和患者意識水平的下降使得對外界事物認知能力降低，不能較好地配合治療護理，非計劃性拔管及跌倒墜床等不良事件發生風險增加有關[31]。然而，多項研究均發現約束使用是導致譫妄發生發展最為密切的因素，兩者可導致惡性循環[30,32]。因此，醫護人員需重視身體約束對于譫妄患者的適用性，要積極做好譫妄本身的預防與治療，在必要時也應盡可能選擇替代性約束方法以降低身體約束對譫妄患者帶來的潛在危害。

躁動是ICU患者常見的行為狀態改變，也是影響身體約束使用的重要因素[33]。Meta分析結果顯示存在躁動行為的患者其身體約束使用率增加了1.72倍。然而，身體約束不能解決根本問題，對躁動患者過度使用身體約束，可能會加重其煩躁、不愉快的反應，躁動行為的加重反過來又會延長患者使用身體約束的時間[34]。因此，盡可能地分析導致患者躁動的原因，滿足患者的實際需求才是讓患者平靜下來的關鍵所在[35]。這也提示我們對患者行為狀態的正確評估可以作為發展身體約束決策評估工具的重要方面。

大多數調查結果顯示，機械通氣的患者是臨床護士實施身體約束的重點人群，對機械通氣患者使用身體約束的目的是防止意外拔管的發生[36]。本次Meta分析結果也證實，機械通氣是ICU患者使用身體約束的獨立危險因素。但目前有文獻指出身體約束不僅不能降低減少非計劃性拔管發生率，有時反而增加意外拔管發生風險，且約束時間越長，發生意外拔管的概率就越大[37]。做好氣管插管的評估、固定以及及時拔管才是預防非計劃性拔管的根本有效措施[38]。因此，臨床工作中應平衡好機械通氣與身體約束的利弊關系，力爭在做好機械通氣患者優質護理質量的同時規范身體約束應用的合理性。

本研究結果顯示攜帶II類導管如人工氣道、中心靜脈導管、動脈導管及鼻腸管等高危類型導管會增加ICU患者身體約束使用率。多數調查結果也顯示防止重要治療管道滑脫是對ICU患者實施身體約束最為主要的原因[15,21]。然而，同樣有文獻報道對患者進行身體約束并不一定能夠達到保護性作用，實際上可能還會促進意外拔管的發生[39]。因此，如何平衡好患者治療安全及約束使用的合理性則還需要進一步研究和分析。

既往研究表明[19,24]，使用3種及以上侵入性操作治療患者較1~2種身體約束使用率增加，與本次研究結果相一致。Meta分析結果顯示使用侵入性操作治療種類≥3種是ICU患者身體約束的獨立危險因素。

本次Meta分析結果中，鎮靜治療使得ICU患

者身體約束使用率增加了2.43倍。這可能與需要使用鎮靜藥物的患者往往存在躁動狀態或者需要防止躁動發生有關[40]。但有研究表明鎮靜藥物在使患者感到舒適和平靜的同時會影響患者的恢復進程，且如果鎮靜過度或鎮靜不足都會增加約束使用率[41]。可見，合理使用鎮靜藥物對ICU患者尤為重要，而關于鎮靜患者的身體約束問題也還需要探究最佳的解決方案。GU等[12]研究結果表明使用鎮痛藥能夠降低患者身體約束風險。與本次結果相一致，即使用鎮痛藥是限制身體約束的重要保護因素。這或許是因為ICU患者疼痛發生率較高，疼痛等因素對患者產生的應激反應則是導致患者發生躁動和譫妄等不安全行為的常見原因[42]。因此，臨床工作中做好患者疼痛評估與防治工作對于降低身體約束使用率具有重要意義。本研究的局限性：①目前國內外關于ICU患者使用身體約束影響因素的文獻數量不多，無法全面評估此類患者使用身體約束的影響因素；②本研究只納入了中英文研究，可能會造成一定的選擇性偏倚；③由于納入文獻各自的分析因素不完全相同,導致本研究中部分影響因素指標的文獻數量較少,可能無法明確其與ICU患者使用身體約束的相關性；④由于本研究納入的18篇文章中有10篇均為橫斷面調查研究，其論證因果關系的效果可能會對本次研究結果產生一定影響。因此，今后還需開展多中心、大樣本、偏移風險低的高質量研究去進一步補充和完善。

4 結論

ICU成人患者身體約束率使用率高，且不恰當的身體約束會給患者造成不同程度身心損害。本Meta分析結果發現譫妄、有躁動行為、機械通氣、攜帶II類導管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮靜藥物和鎮痛與ICU患者使用身體約束密切相關。醫護人員可在參考本研究結果的基礎上建立和完善ICU患者身體約束使用方案及流程，以期在最大程度保證患者身心安全的同時，最終實現身體約束縮減的目標。