術后強化式呼吸道管理模式對體外循環下先天性心臟病患兒的影響

肖婭 羅金文 周麗歡

先天性心臟病為臨床最常見的因胎兒時期大血管及心臟發育異常[1-2]引起心悸、發紺、呼吸道感染與氣喘等臨床表現的先天性畸形，手術為該疾病患兒的主要治療方法，且療效成敗取決于手術/麻醉團隊、體外循環及術后監護方面的輔助管理。其中體外循環管理作為心血管外科手術的最基礎輔助手段[3]，是影響患兒預后的重要因素之一，體外循環下的開放手術作為巨大的創傷，可對人體內環境和免疫系統造成極大的危害，進而影響患兒的近遠期預后。同時由于先天性心臟病患兒的機體素質較差，肺動脈于手術期間長期處于充血狀態極易誘發高碳酸血癥、支氣管痙攣、低氧血癥等不良并發癥[4]。體外循環下先天性心臟病術后患兒更是普遍存在并發呼吸機相關性肺炎等感染現象[5]，若缺乏科學有效的準確護理將引發呼吸抑制、酸中毒等不良后果而增加手術的危險性。基于此，本研究探討術后強化式呼吸道管理模式對體外循環下先天性心臟病患兒肺通氣各指標水平、并發癥及生活質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月—2021年8月醫院收治的體外循環下先天性心臟病患兒120例為研究對象，納入條件：經臨床心臟彩超與CT等檢查確診為先天性心臟病；均在體外循環下開放手術治療；術前無呼吸道感染；患兒家屬愿意參與研究并簽署知情同意書。排除條件：術前即合并其他嚴重全身并發癥；有手術禁忌證；伴有血液等循環系統功能障礙；臨床資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組56例與觀察組64例。對照組中男19例，女37例；年齡2~23個月，平均16.92±2.55個月；體質量3.05~5.61 kg，平均4.82±0.33 kg；心臟畸形類型：復雜23例，簡單33例；病因：室間隔缺損19例，房間隔缺損17例，動脈導管未關閉11例，室間隔缺損伴房間隔缺損9例；術前機械通氣史：有21例，無35例。觀察組中男24例，女40例；年齡3~24個月，平均13.17±5.08個月；體質量3.71~5.29 kg，平均4.02±0.76 kg；心臟畸形類型：復雜29例，簡單35例；病因：室間隔缺損13例，房間隔缺損22例，動脈導管未關閉17例，室間隔缺損伴房間隔缺損12例；術前機械通氣史：有30例，無34例。兩組患兒性別、年齡、心臟畸形類型、病因的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 強化式呼吸道管理方法

對照組為患兒提供親切、舒適的環境護理，在進行侵入性操作時嚴格遵守無菌原則并執行手衛生，在氣管插管超過24 h拔管且留取導管末端細菌培養，同時根據患兒個體情況分別給予霧化化痰止咳、痰真菌培養、預防性抗感染等對癥支持治療的常規護理措施。觀察組在此基礎上采取強化式呼吸道管理模式，具體操作流程如下。

（1）成立干預小組：由臨床經驗豐富且高資質的心外科專科護理主任1名、監護室醫師1名、主管護師1名以及3名專科護士共同成立該小組，均統一強化式呼吸道管理的培訓專家講座后共同查閱相關文獻研究，并以每周會議討論模式展開交流探討。專科護理主任在征詢相關專家意見后負責制訂護理計劃并規劃人員崗位職責；主管護師據自身專業水平與護理經驗提出相應意見，并及時反饋臨床現狀與問題；專科護士即收集并歸類患兒的臨床資料，且協助上級完成相關護理工作。干預期間可及時根據現存問題適當調整護理計劃，以確保護理質量。

（2）建立氣道護理量化模型：在查閱相關文獻及有關小兒先天性心臟病術后量化評估及指標的基礎上[6]，建立包含肺部聽診、痰液黏稠度、呼吸機對氣道阻力、肺部聽診等指標的氣道護理量化模型表。并逐一進行賦值以便于醫護人員依據采取針對性氣道護理，其中總評分≤11分多加觀察不實施氣道吸痰操作；12~16分則采取1次單純吸痰操作；17~23分即針對個體情況分別給予叩背、吸痰與霧化等操作；若≥24分必須定時采取霧化、叩背與翻身后再行吸痰操作。若痰液黏稠較難吸出，可使用0.45%氯化鈉溶液(溫)0.5 ml，經氣管插管注入后處理，且根據患兒個體年齡與體質量選取正確的體外振動排痰機的振幅、時間和頻率，模型具體內容見表1。

表1 氣道護理量化模型表

（3）改良口腔護理：參照第5版《基礎護理學》中的口腔護理流程[7]，在準備可浸沒2/3的小兒軟毛牙刷、復方氯已定含漱液、3小方塊的紗布、氣管插管固定器等物品后，實施“牙刷+紗布”的口腔護理流程改進策略，具體操作流程：①評估口腔情況。調整床頭位置，吸盡患兒口/鼻腔與氣管的分泌物，監測氣管插管置入深度，隨即立于患兒床頭扶住氣管插管以用牙墊張開患兒口腔展開評估。②口腔護理。以拇指前伸比贊的姿勢將已浸沒復方氯己定含漱液的2/3小兒軟毛牙刷，依據Bass牙刷法呈45°角擦洗患兒上頜、舌苔、頰部、牙齦及口唇等部位。完畢后使用止血鉗再次用蘸有復方氯己定含漱液的紗布擦拭口腔，若患兒出現口腔潰瘍情況則于早晚各涂抹1次康復新溶液，最后按照《消毒技術規范》洗手消毒，并檢查口腔是否遺漏棉球。

（4）呼吸機撤除：在確定患兒無呼吸系統并發癥、已恢復自主呼吸以及各項生命體征穩定等符合氣管拔管指征后準備撤離呼吸機，撤離前2 h停止使用鎮靜肌松劑并觀察其有無出現煩躁表現，間隔30 min后設定減少4次的呼吸頻率直至每分鐘4~6次，且呼吸機撤除期間要觀察患兒血氣指標變化并控制在正常值內。

（5）多準則決策分析：借鑒Rello研究體系對本研究術后強化式呼吸道管理模式進行評價，并循證從事該專科臨床護理工作8年以上且獲有中級職稱的相關權威專家，對管理模式的內容采取多準則決策分析法，以不斷優化與改進相應的護理實施方案，見表2。

表2 術后強化式呼吸道管理模式評價準則

1.4 觀察指標

（1）肺通氣指標：包括患兒護理干預前及干預后8 h的呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）和心率（HR）4項肺通氣指標水平。

（2）并發癥：包括患兒術后至出院期間出現的高碳酸血癥、肺不張、支氣管痙攣與低血氧癥4項并發癥的總發生率。

（3）生活質量：采用SF-36生活質量量表[8]對兩組患兒干預前后生活質量評分進行比較，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個維度對患兒進行調查，滿分均為100分，評分越高代表患兒生活質量越好。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后肺通氣各指標水平比較

護理干預前，兩組呼吸頻率、SpO2、PaCO2和HR 4項肺通氣指標水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組呼吸頻率、PaCO2和HR指標降低，SpO2升高；其中觀察組患兒呼吸頻率、PaCO2和HR指標低于對照組，SpO2水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒干預前后肺通氣指標水平比較

2.2 兩組患兒并發癥發生率比較

干預后，觀察組患兒并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生率比較

2.3 兩組患兒干預前后SF-36生活質量評分比較

護理干預前，兩組患兒SF-36生活質量中軀體功能、情緒角色、社會功能、運動功能4個維度水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組生活質量4個維度水平均升高，其中觀察組患兒各維度生活質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患兒干預前后SF-36生活質量評分比較（分）

3 討論

先天性心臟病為新生兒出生缺陷首位的心臟功能異常[9]，部分嬰兒的早期癥狀為反復肺炎等不典型體征，若不及時診治將從身體與神經系統發育遲滯的輕癥現象發展至心衰夭折的嚴重后果。體外循環是經特殊裝置體外氧合器使血液氧合并交換出CO2并再輸回人體，以實現替代心臟與肺的循環呼吸功能技術的過程[10]。該輔助方式不僅可確保手術期間人體重要組織器官的血流灌注及氧供，對白細胞、管道肝素化的清除均有改善作用，由于其參與機制復雜，若體外循環時間過長將引發患兒全身各臟器缺血再灌注現象，并對血液/消化系統及腎臟造成不同程度的損害[11]。據相關臨床數據調查顯示[12]，先天性心臟病患兒體外循環術后若發生肺缺血再灌注損傷，極易出現氣道痰堵等肺功能及呼吸道功能障礙，故術后呼吸道護理對患兒預后生活質量尤為關鍵。

據有關研究表明[13]，體外循環下先天性心臟病患兒大多采用機械通氣輔助治療，然而由于其肺與呼吸功能均尚未發育完善，且體外循環、應激反應等事件均可對呼吸道黏膜造成不同程度的損傷，并加重肺功能損傷而引起術后呼吸系統相關并發癥。因此，本研究成立專業護理干預小組，在明確劃分各層級的崗位職責后，分別實施建立氣道護理量化模型、改良口腔護理、呼吸機撤除和多準則決策分析的呼吸道管理強化[14]。本研究結果顯示，干預后，觀察組患兒的肺通氣各指標水平高于對照組，并發癥發生率低于對照組，生活質量評分高于對照組。分析原因在于本研究考慮到患兒在吸氧系統傳送的較低氣體溫濕度中易出現呼吸道干燥，增加痰液黏稠度，影響呼吸道正常功能[15]。故在查閱相關文獻及有關小兒先天性心臟病術后量化評估及指標的基礎上，建立氣道護理量化評估模型，為患兒氣道吸痰提供有效科學依據，避免出現因吸痰不足使痰液黏附于呼吸道致使呼吸道堵塞或吸痰過度引發呼吸道損傷[16]。口腔作為氣管插管接觸人體的第一道屏障，其衛生狀況對呼吸機相關性肺炎等不良事件的發生影響重大。以往臨床的擦拭法、口腔沖洗和牙刷刷洗等傳統護理方式中，均以生理鹽水的濕棉球為口腔護理液，容易因視野不清晰而出現無法有效清潔牙齦等清潔不到位問題[17]。故本研究采取具有抑菌作用的復方氯己定溶液，聯合“牙刷+紗布”的強化口腔護理方式，可有效減少10%~30%的肺炎發生率，且機械震動排痰與呼吸機撤除有效起到促進痰液的排出以確保呼吸道順暢的作用[18]。同時具有“賦權和認知”的多準則決策分析法[19]，改變了以往存在被動與機械性劣勢，多以護士遵醫囑展開臨床管理的傳統護理模式，做到不斷優化與改進，避免因對護理問題缺乏充分預估與及時解決等弊端而影響患兒病情恢復。

綜上所述，對體外循環下先天性心臟病患兒實施術后強化式呼吸道管理模式，可有效改善患兒血氧飽和度及二氧化碳分壓等短期預后療效指標，減少并發癥發生率，提高生活質量。本研究為初次觀察術后強化式呼吸道管理模式在先天性心臟病患兒中的應用，對研究意義和方法不夠深入。同時因為客觀因素限制，研究對象來源僅為一家醫院，造成樣本代表性受限，此外該研究主題和相關資料需進一步擴充。在今后的研究中，同類化研究可更細致、更全面、更具指導意義。