敘事護理對瘢痕子宮產婦麻醉期應激反應及分娩結局的影響

侯麗莉 陳晨 崔曉花 魏嬌嬌

近年來我國生育政策開放，導致瘢痕子宮產婦數量不斷升高，基于安全性考慮大部分瘢痕子宮產婦再次分娩時仍會選擇剖宮產[1]。但二次或二次以上剖宮產會增加產婦遠期并發癥發生風險，如產婦更易發生產后出血或子宮破裂，同時增加產婦切口愈合不良、粘連及感染等并發癥發生率。因此也增加了產婦心理負擔，導致產婦麻醉期間應激反應強烈，從而影響產婦麻醉安全性[2-3]。有研究報道[4]，圍產期間對瘢痕子宮產婦加強心理指導可有效減輕產婦分娩時焦慮、抑郁情緒，有助于減輕產婦應激反應，改善產婦分娩結局。敘事護理是由具備敘事能力的護士為患者開展的心理干預活動。護士通過與患者交流充分理解患者思想及感受，并幫助患者正確認識疾病，從而減輕患者焦慮及抑郁情緒[5]。目前國內外對敘事護理干預主要應用于癌癥及終末期疾病患者[6]，而關于敘事護理在瘢痕子宮產婦中的應用尚缺乏相關報告。因此，本研究將探討敘事護理對瘢痕子宮產婦麻醉期應激反應及分娩結局的影響，旨在為瘢痕子宮產婦心理干預提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年1—12月選取醫院分娩的瘢痕子宮產婦95例為研究對象。納入條件：有既往剖宮產史或可引起瘢痕子宮的疾病如子宮穿孔修復術或子宮肌瘤剔除術等；為活產、單胎、頭位妊娠；無麻醉禁忌證。排除條件：合并認知功能或意識障礙；合并感染性疾病或凝血功能障礙；合并代謝性紊亂或內分泌失調。按組間基本資料匹配原則將產婦分為觀察組48例和對照組47例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。所有入選患者對本研究內容知情，愿意配合參與。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 敘事護理方法

對照組行產科常規性護理指導，觀察組在對照組基礎上實施敘事護理，具體措施如下。

（1）成立敘事干預小組：小組成員包括產科護士長1名，麻醉科護士長1名，主管護士2名，高年資麻醉護士1名，助產士1名。小組成員入組后對其進行敘事護理知識及操作技能培訓，并通過查閱國內外相關文獻收集敘事護理案例及素材，提高小組成員對敘事護理有全面的認知及了解，培訓結束后對入組成員進行敘事護理相關內容考核，經考核合格后方能對產婦進行干預。

（2）案例分享：由敘事護理小組成員組織準備待產的瘢痕子宮產婦及其家屬觀看瘢痕子宮再次分娩的案例視頻，視頻詳細記錄了體位配合、分娩鎮痛知識指導、鎮痛藥物鎮痛效果及對母嬰預后影響、瘢痕子宮產婦分娩每個步驟及相關注意事項等內容，其中體位配合詳細介紹了自由體位，讓產婦根據自身感受選擇舒適的體位待產；分娩鎮痛知識包括鎮痛方法、無痛分娩原理、鎮痛藥物選擇、鎮痛藥物對母嬰妊娠結局影響等；向產婦講解瘢痕子宮再次剖宮產可能產生的遠期并發癥及相關并發癥的預防措施、本院產科醫生及護士經驗及技能、既往在本院分娩的瘢痕子宮預后情況。同時鼓勵產婦說出內心擔憂的問題，在產婦講述過程中應用認真聆聽并注意捕捉產婦感興趣的話題，采用誘導性的語言讓產婦圍繞“不良情緒對瘢痕子宮分娩結局的影響”作為主題，引導產婦深入表達。

（3）正向反饋：責任護士通過與產婦一對一交流，了解引起瘢痕子宮產婦不良情緒的原因，并通過查閱文獻及結合既往案例為產婦制定針對性干預措施，并通過列舉麻醉期情緒管理良好的瘢痕子宮產婦分娩結局理想的案例，以增強產婦分娩信心，減輕產婦分娩期間不良情緒。

（4）總結反思：責任護士與產婦交談結束后對產婦訪談表現、情緒管理效果進行整理記錄，并對產婦當前存在的問題進行分析，小組成員以討論的形式及時修正當前護理干預中存在的不足，并為產婦制訂下一次訪談計劃。同時為瘢痕子宮產婦組建微信群，用于產婦間自主交流及溝通，彼此分享情緒管理經驗，干預小組成員每天在微信群中詳細回答產婦提出的問題。

1.3 觀察指標

由敘事干預小組在兩組產婦入組時及干預結束時評估下列觀察指標。

（1）不良情緒：應用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]進行評價，HAMA量表包括14個項目，每個項目采用1~4級評分，所有項目相加獲得總評分（14~56分），HAMD量表包括17個項目，每個項目采用1~4級評分，所有條目相加獲得總評分（17~68分），分值越高說明焦慮、抑郁情緒越明顯。

（2）分娩自我效能：采用分娩自我效能簡易問卷（CBSEI-C32）[9]對產婦進行評價，量表包括期望效能和結果效能2個維度，每個維度包含16個條目，每個條目賦值1~10分，總評分32~320分，分值越高說明產婦分娩自我效能水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.913，效度系數為0.896，表明量表信效度理想。

（3）應激反應：記錄產婦入組時（T0）、麻醉5 min（T1）及術畢后5 min（T2）心率（HR）、平均脈動壓（MAP）的變化。

（4）不良妊娠結局：包括胎膜早破、瘢痕子宮破裂、胎兒窘迫、產后出血、產褥期感染等。

（5）產后72 h泌乳始動情況。

（6）滿意率：采用產科自擬的“產婦分娩滿意度調查問卷”進行評價，問卷從分娩知識宣教、情緒指導、產后護理指導、乳房護理指導及新生兒護理指導等5方面進行評價，共25個條目，每個條目采用1~4級評分，總評分25~100分，>90分為滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數料比較采用t檢驗或雙因素方差分析；計數資料組間率比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMA評分、HAMD評分比較

干預前，兩組HAMA評分、HAMD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。敘事護理干預后，觀察組HAMA評分、HAMD評分降低程度大于對照組；組間比較觀察組HAMA評分、HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后HAMA評分、HAMD評分比較（分）

2.2 兩組干預前后分娩自我效能評分比較

干預前，兩組分娩自我效能總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。敘事護理干預后，觀察組分娩自我效能總評分及相關維度評分升高的程度大于對照組；組間比較觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預前后分娩自我效能評分比較（分）

2.3 兩組不同時段應激反應情況比較

實施敘事護理干預后，兩組產婦入組時（T0）、麻醉5 min（T1）及術畢后5 min（T2）三個時點心率（HR）及平均脈動壓（MAP）呈略微增高趨勢，且T1和T2兩時點的HR、MAP較T0明顯高，時間之間差異有統計學意義（P時間<0.05）；各時點均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時段應激反應情況比較

2.4 兩組不良分娩結局及產婦滿意率比較

敘事護理干預后，觀察組產后不良妊娠發生率率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5；而觀察組產婦分娩滿意率（100.00%）高于對照組（76.59%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

表5 兩組不良妊娠結局比較

表6 兩組產婦分娩滿意率比較

3 討論

3.1 敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產婦不良情緒，提高產婦分娩自我效能

瘢痕子宮會增加產婦產后遠期并發癥發生風險，導致瘢痕子宮產婦圍產期身心壓力較大，容易出現焦慮及抑郁情緒，進而影響分娩結局[10]。分娩自我效能是指產婦為順利完成分娩而采取的積極行為及心態，與產婦心理狀況、替代經驗及直徑經驗有關[11]。產婦分娩自我效能水平越高越有助于產婦分娩時以積極的心態應對，有助于產婦順利完成分娩[12]。既往分娩護理模式主要是從生理角度對產婦進行干預，而忽視了心理因素對分娩結局的影響[13]。敘事護理關注的是個體身心健康，使傳統護理模式向生物-心理-社會模式轉變，通過主動感受患者內心情緒，積極引導患者表達，并聆聽患者內在訴求，最終達到共情，從而讓患者有效宣泄情緒，減輕患者不良情緒[14]。本研究對瘢痕子宮產婦實施敘事護理，結果顯示，干預后觀察組與對照組比較，HAMA評分、HAMD評分明顯下降，且觀察組干預后分娩自我效能評分較對照組提高，說明敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產婦不良情緒，提高產婦分娩自我效能。分析可能由于敘事護理通過引導瘢痕子宮產婦傾訴自身故事，并在敘事過程中記錄產婦護理需求，并以此為出發點為產婦制訂個體化心理干預措施，同時給予產婦信息及情感支持，盡可能幫助產婦應對瘢痕子宮帶來的困擾，增強了產婦應對瘢痕子宮分娩的信心，因此能有效減輕產婦不良情緒[15-16]。

3.2 敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產婦麻醉期應激反應

分娩作為應激源會導致產婦身心產生較強烈的反應，尤其對于瘢痕子宮產婦由于其身體特殊性，會導致其心理應激反應較正常產婦更加強烈。機體強烈的應激反應會導致心率加快，血壓升高，不僅影響麻醉安全性，而且會增加胎兒宮內窘迫及產婦產后出血風險[17-18]。產婦應激反應的產生與產婦不良情緒有密切關系，減輕產婦分娩期間不良情緒將有助于產婦血壓及心率平穩[19]。本研究對瘢痕子宮產婦行敘事護理，結果顯示，兩組T1、T2時段HR、MAP較T0提高，說明瘢痕子宮作為應激反應源會給患者帶來較強烈的應激反應，而觀察組T1、T2時間段的HR、MAP均低于對照組，分析可能由于敘事護理能讓瘢痕子宮產婦更好地認識瘢痕子宮產生的原因、遠期并發癥及相關并發癥預防，使產婦對瘢痕子宮有了全面的認識，從而有效減輕產婦圍產期不良情緒，有助于產婦心率及血壓平穩，減輕產婦應激反應[20]。

3.3 敘事護理能有效降低瘢痕子宮產婦產后出血率，提高產婦分娩滿意率

本研究結果顯示，觀察組產后不良妊娠發生率低于對照組，說明敘事護理能有效降低瘢痕子宮產婦產后出血率及產褥期感染等。研究指出[21]，產婦焦慮或抑郁情緒會導致機體大量釋放5-羥色胺，并導致去甲腎上腺素分泌減少，導致產婦分娩時疼痛感增加，子宮收縮乏力，增加產婦產后出血風險。本研究對瘢痕子宮產婦產前行敘事護理，通過敘事護理能有效減輕產婦分娩時焦慮、抑郁情緒，從而減輕機體應激反應，避免產婦產后大出血。此外，本研究結果顯示，觀察組產婦對分娩滿意度高于對照組，這是因為敘事護理強化了護士與產婦間的溝通，有助于良好護患關系的建立，從而提升了護理服務質量。

4 小結

敘事護理能有效減輕瘢痕子宮產婦不良情緒，增強產婦分娩自我效能，減輕產婦麻醉期應激反應，從而改善產婦分娩結局，提高產婦對分娩的滿意度。值得注意的是，目前敘事護理在瘢痕子宮產婦分娩中的應用尚缺乏統一的評價標準，作為人文關懷與學科相結合的新型護理模式，其臨床應用價值還需要進一步深入研究。