心理韌性在早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件與產(chǎn)后抑郁間的中介效應(yīng)

謝巧慶，何春梅，郭志東，黃科志，李智英

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510080）

WHO 發(fā)布的《早產(chǎn)兒全球報告》顯示，全球每年約有1500 萬早產(chǎn)兒出生，其中我國早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第二位［1］。 初產(chǎn)婦產(chǎn)后首次面臨母親這一人生新角色的變換，對照顧新生兒感到信心不足，同時早產(chǎn)兒與正常新生兒相比， 在0～1 歲期間健康水平較差，返院率較高，且醫(yī)療花費(fèi)較多，因此早產(chǎn)初產(chǎn)婦需承擔(dān)較正常初產(chǎn)婦更多的壓力和挑戰(zhàn)［2-3］。研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后1w 抑郁檢出率為30.2%，產(chǎn)后1 個月抑郁檢出率為38.5%，產(chǎn)后3 個月抑郁檢出率為31.7%［4］，產(chǎn)后抑郁不僅會造成產(chǎn)婦焦慮、自我評價降低、自罪感等情況，對嬰兒健康也會造成不良影響［5］，同時還可出現(xiàn)正常生活受阻及夫妻關(guān)系不和等負(fù)性生活事件。 有研究發(fā)現(xiàn)［6］，產(chǎn)后負(fù)性生活事件是初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的重要預(yù)測因子之一。 心理韌性是指個體經(jīng)歷逆境、創(chuàng)傷性事件或其他壓力時的良好適應(yīng)能力［7］。 研究結(jié)果顯示，負(fù)性生活事件與心理韌性呈負(fù)相關(guān)［8］、心理韌性與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)［9］。 因此，有可能通過降低產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件提高產(chǎn)婦的心理韌性水平從而降低其抑郁水平。本研究旨在從中介效應(yīng)的角度探討心理韌性在早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件與產(chǎn)后抑郁關(guān)系間的作用，以期揭示負(fù)性生活事件對抑郁的影響途徑，為構(gòu)建產(chǎn)婦抑郁干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2021 年1 月至2022年1 月在本院分娩的早產(chǎn)初產(chǎn)婦為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②單胎，初產(chǎn)婦；③早產(chǎn)兒胎齡28～36w； ④具有一定認(rèn)知功能和語言交流能力，可接受電話隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒及結(jié)局不良；②初產(chǎn)婦合并非產(chǎn)科因素導(dǎo)致的重大疾病。 根據(jù)Kendall 的樣本估算方法，樣本含量至少為研究變量個數(shù)的5～10 倍［10］。 本研究變量數(shù)共22 個（個人基本情況變量9 個，抑郁3 個，產(chǎn)后負(fù)性生活事件7個，心理韌性3 個），因此樣本量至少為110 例，考慮到20%的樣本流失，計算所需最小樣本量為154例。本研究共選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)初產(chǎn)婦157 例，符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 在參考相關(guān)文獻(xiàn)［9，11］基礎(chǔ)上，自行設(shè)計早產(chǎn)初產(chǎn)婦一般情況調(diào)查表，包括年齡、職業(yè)、受教育程度、家庭月收入、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后并發(fā)癥、家庭現(xiàn)居住地、婚姻狀況、流產(chǎn)史等。

1.2.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh posmatal de pression scale，EPDS） 本研究采用用郭秀靜［12］漢化的中文版量表用于評估產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。 量表包含情感缺失分量表、焦慮分量表、抑郁分量表3 個獨(dú)立結(jié)構(gòu)分量表共計10 個條目，每個條目，采用4 級評分（0～3 分），從“從不”到“總是”，總分0～30 分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。 本研究采用EPDS 界值為13 分，總分≤9 分為無抑郁癥狀，10～12 分為有抑郁傾向，≥13 分為有抑郁癥狀［13］。 本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.722。

1.2.3 產(chǎn)后負(fù)性生活事件量表 該量表由文鍶［14］編制，用于評價產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件的發(fā)生頻率。該量表包含缺乏社會支持（8 個條目）、正常生活受阻（5 個條目）、產(chǎn)后并發(fā)癥（5 個條目）、經(jīng)濟(jì)壓力（7 個條目）、缺乏撫養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)（5 個條目）、夫妻關(guān)系不和（3個條目）、缺乏家庭支持（4 個條目）7 個維度共37 個條目，各條目均以1～5 分表示“從未發(fā)生～幾乎總是發(fā)生”。 總分37～185 分，得分越高表明產(chǎn)后負(fù)性生活事件發(fā)生的頻率率越高。 本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.930。

1.2.4 心理韌性量表（conner-davidson resilience scale，CD-RISC） 本研究選用YU 等［15］漢化的CD-RISC，包括自強(qiáng)（8 個條目）、堅(jiān)韌（13 個條目）、樂觀（4 個條目）3 個維度共25 個條目。 各條目均以0～4 分表示“從不～幾乎總是”。總分為0～100 分，得分越高表示心理心理韌性越強(qiáng)。 本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.925。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

調(diào)查員通過統(tǒng)一培訓(xùn)，對符合要求的調(diào)查對象采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，解釋調(diào)查目的和意義，并取得其同意后發(fā)放問卷，同時說明問卷現(xiàn)場填寫并收回，對于有疑問的問題詢問調(diào)查對象后確認(rèn)。 本研究共發(fā)放問卷160 份，排除答題有明顯規(guī)律或者缺失值＞20.0%的問卷3 份，回收有效問卷157 份，有效回收率為98.13%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 對于符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）描述，不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用Mann－Whitney 檢 驗(yàn)、Kruskal－Wallis 檢 驗(yàn) 不 同 人口學(xué)特征早產(chǎn)初產(chǎn)婦的EPDS 評分的差異；采用Spearman 相關(guān)分析方法探討早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理韌性、產(chǎn)后負(fù)性生活事件、 產(chǎn)后抑郁兩兩的相關(guān)性。 采用PROCESS Model 4 進(jìn)行心理韌性在早產(chǎn)初產(chǎn)婦負(fù)性生活事件與產(chǎn)后抑郁的中介效應(yīng)分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分的比較

本組157 例早產(chǎn)初產(chǎn)婦，抑郁總分10.00（8.00，12.00）分，其中43.95%（69/157）的早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分≤9 分，56.05%（88/157） 的早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分＞9 分。從表1 可見，不同年齡、職業(yè)、受教育程度、家庭月收入、喂養(yǎng)方式、家庭現(xiàn)居住地、婚姻狀況及有無流產(chǎn)史、產(chǎn)后并發(fā)癥的早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，P＜0.01）。

表1 不同人口學(xué)特征早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分的比較 ［n=157；分，M（P25，P75）］

2.2 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)后負(fù)性生活事件和心理韌性得分情況

早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)后負(fù)性生活事件和心理韌性得分情況見表2。 從表2 可見，產(chǎn)后負(fù)性生活事件各維度均分從高到低依次為正常生活受阻、 夫妻關(guān)系不和、經(jīng)濟(jì)壓力、缺乏家庭支持、缺乏社會支持、缺乏撫養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)和產(chǎn)后并發(fā)癥；心理韌性各維度均分從高到低依次為自強(qiáng)、堅(jiān)韌和樂觀。

表2 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)后負(fù)性生活事件和心理韌性得分情況 ［分，±s；M（P25，P75）］

表2 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)后負(fù)性生活事件和心理韌性得分情況 ［分，±s；M（P25，P75）］

項(xiàng)目產(chǎn)后負(fù)性生活事件總分正常生活受阻夫妻關(guān)系不和經(jīng)濟(jì)壓力缺乏家庭支持缺乏社會支持缺乏撫養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)后并發(fā)癥心理韌性總分自強(qiáng)堅(jiān)韌樂觀總分82.64±10.68 14.50（11.00，17.70)7.00（5.00，8.00）16.00（12.00，18.00）9.00（7.00，11.00）17.02（13.00，21.00）10.00（9.00，12.00）9.00（7.50，11.00）68.19±8.03 23.00（19.00，26.00）36.00（32.00，40.50）10.00（8.00，12.00）條目數(shù)37 5374855 25 8 13 4均分2.23±0.29 2.90（2.20，3.54）2.33（1.67，2.67）2.29（1.71，2.57）2.25（1.75，2.75）2.13（1.63，2.63）2.00（1.80，2.40）1.80（1.50，2.20）2.72±0.32 2.88(2.38，3.25）2.77（2.46，3.12）2.50（2.00，3.00）排序1234567 123

2.3 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件、心理韌性、抑郁兩兩相關(guān)性分析

早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件、心理韌性、抑郁兩兩相關(guān)性見表3。 從表3 可見，早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件與抑郁呈正相關(guān)；產(chǎn)后負(fù)性生活事件與心理韌性、心理韌性與抑郁呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01）。

表3 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件、心理韌性與抑郁兩兩相關(guān)性分析 （n=157；r）

2.4 心理韌性在產(chǎn)后負(fù)性生活事件與抑郁間的中介效應(yīng)分析

本研究根據(jù)溫忠麟等［16］提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)中介效應(yīng)，對心理韌性在產(chǎn)后負(fù)性生活事件與抑郁間的中介效應(yīng)進(jìn)行分析。 第一步以抑郁為因變量，負(fù)性生活事件為自變量建立方程1 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，β=0.544，P＜0.01，表明負(fù)性生活事件對抑郁具有一定的預(yù)測力。第二步以心理韌性為因變量，負(fù)性生活事件為自變量建立方程2 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，β=－0.274，P＜0.01，表明心理韌性對負(fù)性生活事件具有預(yù)測力。 第三步以產(chǎn)后抑郁為因變量，以心理韌性和負(fù)性生活事件為自變量建立方程3 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在方程1 基礎(chǔ)上加入心理韌性后，負(fù)性生活事件對抑郁的回歸系數(shù)變小但仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 說明心理韌性在產(chǎn)后負(fù)性生活事件與抑郁間有中介效應(yīng)，中介效應(yīng)值為:（－0.205）×（－0.274）/0.544=10.32%，結(jié)果見表4。 進(jìn)一步在PROCESS 插件中采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 法估計心理韌性的中介效應(yīng)的95%可信區(qū)間。 設(shè)置5000 的自抽樣進(jìn)行運(yùn)算后，心理韌性的中介效應(yīng)分析結(jié)果見表5。 從表5 可見，心理韌性在早產(chǎn)初產(chǎn)婦負(fù)性生活事件與產(chǎn)后抑郁的中介效應(yīng)95%可信區(qū)間為（0.012，0.115），中介效應(yīng)值為0.014，占總效應(yīng)的10.35%。

表4 早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理韌性、負(fù)性生活事件及產(chǎn)后抑郁的回歸分析 （n=157）

表5 中介效應(yīng)顯著性驗(yàn)證的Bootstrap 分析及各效應(yīng)量比較 （n=157）

3 討論

3.1 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁現(xiàn)狀及影響因素

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)婦產(chǎn)后尤其是早產(chǎn)初產(chǎn)婦常見的心理障礙，并且與產(chǎn)婦產(chǎn)后生理狀態(tài)的恢復(fù)及其長期生活質(zhì)量密切相關(guān)［17］。一項(xiàng)研究表明［18］，經(jīng)濟(jì)狀況不佳、妊娠相關(guān)并發(fā)癥、家庭成員社會支持不足是產(chǎn)后抑郁常見的風(fēng)險因素。 本研究結(jié)果顯示，本組157例早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁總分10.00（8.00，12.00）分，其中56.05%（88/157）的早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分＞9 分，即有抑郁傾向，并且不同年齡、職業(yè)、受教育程度、家庭月收入、喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后并發(fā)癥、家庭現(xiàn)居地、婚姻狀況、流產(chǎn)史的早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁評分存在差異（P＜0.001，P＜0.01）。結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果類似［9，11］。究其主要原因包括以下幾方面，①與足月兒相比，早產(chǎn)兒的照顧問題尤為突出，而相對于經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦特別是文化程度較低及較年輕的初產(chǎn)婦缺乏早產(chǎn)兒的照顧經(jīng)驗(yàn)，給其帶來較大的精神壓力；②因產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生，或因產(chǎn)后恢復(fù)問題、哺乳期形象紊亂導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁發(fā)生；③一些早產(chǎn)兒病情較重，需要入住新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，其治療費(fèi)用對于一般收入家庭是巨大的壓力，同時由于初產(chǎn)婦缺乏對早產(chǎn)兒病情的科學(xué)認(rèn)識、擔(dān)心病情預(yù)后等導(dǎo)致早產(chǎn)初產(chǎn)婦面臨巨大心理應(yīng)激，從而產(chǎn)生不良情緒；④早產(chǎn)初產(chǎn)婦相較于足月初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦而言，心理狀況更加脆弱，產(chǎn)婦也更易誘發(fā)焦慮等消耗身心的消極情緒，尤其是未婚、離異的早產(chǎn)初產(chǎn)婦，其抗壓能力相對更弱，很難在短時間內(nèi)主動尋求解決問題的方法，或向外界尋求幫助；而且，缺乏來自丈夫的精神支持和壓力分擔(dān)，其患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險也就相對更大。因此，應(yīng)及時向早產(chǎn)初產(chǎn)婦提供相關(guān)信息支持與技能培訓(xùn)，提升早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理韌性，緩解負(fù)性生活事件對其的影響，從而降低其產(chǎn)后的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生。

3.2 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后心理韌性、負(fù)性生活事件與抑郁的關(guān)系

研 究 結(jié) 果 表 明［19－20］，近 期 是 否 發(fā) 生 應(yīng) 激 性 負(fù) 性生活事件是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的影響因素之一，原因在于妊娠、哺育、角色轉(zhuǎn)換等綜合構(gòu)成了產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的心理、生理應(yīng)激源。 如若此時，產(chǎn)婦發(fā)生負(fù)性生活事件，會使應(yīng)激源擴(kuò)大，增加抑郁的風(fēng)險。 本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性生活事件與抑郁呈正相關(guān)（P＜0.01），即負(fù)性生活事件程度越強(qiáng)其抑郁水平越高。 在產(chǎn)后負(fù)性生活事件中表現(xiàn)突出的是正常生活受阻、夫妻關(guān)系不和及缺乏家庭支持。原因是早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后需要付出大量精力和時間哺育嬰兒，與丈夫和家人的溝通減少及參與社會活動的時間也降低， 這些因素均可對產(chǎn)婦的生活及心理帶來負(fù)面影響。心理韌性是“自我調(diào)適機(jī)制”的成功應(yīng)對能力，是個體在面臨應(yīng)激事件時能有效調(diào)動心理資源，積極應(yīng)對，從而維持或快速恢復(fù)正常心理狀態(tài)［8］。 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)， 早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后心理韌性與負(fù)性生活事件呈負(fù)相關(guān)（r=-0.236，P＜0.01）、心理韌性與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)（r=-0.286，P＜0.01）。 心理韌性高的產(chǎn)婦，面對負(fù)性生活事件發(fā)生后，能進(jìn)行“自我調(diào)適”，能保持堅(jiān)強(qiáng)和堅(jiān)韌的態(tài)度，采取積極有效的應(yīng)對措施，以降低負(fù)性事件對自身情緒的負(fù)面影響。

3.3 早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理韌性在產(chǎn)后負(fù)性生活與抑郁的關(guān)系中起部分中介作用

本結(jié)果顯示，早產(chǎn)初產(chǎn)婦心理韌性在產(chǎn)后負(fù)性生活與抑郁的關(guān)系中起部分中介作用。 其作用機(jī)制可能是：心理韌性高的產(chǎn)婦，能更迅速在負(fù)性生活事件發(fā)生后，采取有效的應(yīng)對措施，降低事件對自身情緒的影響，并有可能將負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化為解決問題的動力，最終達(dá)到緩解產(chǎn)后抑郁程度的目的，而心理韌性低的早產(chǎn)初產(chǎn)婦，則無法達(dá)到上述狀態(tài)。心理韌性是普遍存在的一種能力或潛能，受個體內(nèi)、外環(huán)境因素的影響，可以被學(xué)習(xí)和應(yīng)用，也可通過培養(yǎng)和訓(xùn)練得以提高［9］。 目前，臨床改善產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的措施包含運(yùn)動干預(yù)、情緒管理、心理治療等［21-23］。 因此在改善早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁時，還可以綜合考慮產(chǎn)婦的心理韌性水平及其常見的影響因素-負(fù)性生活事件來制定相關(guān)的措施，以達(dá)到降低早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生的目的。。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)初產(chǎn)婦抑郁傾向的發(fā)生率較高；產(chǎn)婦經(jīng)歷了一定的產(chǎn)后負(fù)性事件和精神創(chuàng)傷，其中表現(xiàn)突出的是正常生活受阻、夫妻關(guān)系不和及缺乏家庭支持；心理韌性處于中等偏高水平，產(chǎn)后負(fù)性事件不僅直接作用于產(chǎn)后抑郁， 還可通過心理韌性中介作用間接影響產(chǎn)后抑郁。 因此可以從心理韌性的角度對其進(jìn)行干預(yù)， 以預(yù)防或減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。本研究也有一定的局限性，只進(jìn)行橫斷面調(diào)查，未能進(jìn)行縱向研究，同時僅以早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)期為研究時間段，后期將延長時間節(jié)點(diǎn)，如產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月、產(chǎn)后1 年等，以便探討產(chǎn)后不同階段，心理韌性是否依舊還在早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后的負(fù)性生活與抑郁間發(fā)揮部分中介效應(yīng)。