繪畫療法對乳腺癌術后化療患者情緒及生活質量的影響

楊麗麗，蘇琳

(1 遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽，110016；2 中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤， 并且其發病率每年上升［1］。 我國乳腺癌發病率居女性癌癥的首位，其病死率居第6 位，每年約新發21 萬乳腺癌患者［2－3］。 化療是乳腺癌的傳統治療手段［4］。 雖然乳腺癌患者存活率不斷上升，但術后乳腺的缺失與變形，易使患者產生嚴重的羞恥心［5］和極大的心理和生理負擔，同時因治療所帶來的惡心、嘔吐、骨痛等化療不良反應，導致患者焦慮及抑郁情緒發生率較高，生活質量下降［6－8］。我國對于乳腺癌化療患者主要運用意義療法進行訪談治療［9］和生活回顧方法［10］進行心理干預，但這些療法內容復雜，對干預者要求高，不易實施。 繪畫療法指患者在繪畫和表達的過程中，運用色彩和線條來刻畫作品，促進其對難以言喻的內心世界的宣泄和認知， 表現潛意識中的壓抑情感，在繪畫過程中獲得滿足，以緩解身心痛苦［11］。 繪畫療法是一種以藝術媒體為主要溝通方式的心理治療形式，患者不需要有藝術方面的經驗或技能，操作簡單、便于實施［12］。 研究結果顯示，繪畫療法能顯著緩解腫瘤患者的焦慮情緒，減輕疼痛、疲乏等軀體癥狀［13］，提高了乳腺癌放射治療患者的生活質量［14］。但國內對乳腺癌術后化療患者接受繪畫療法干預較少。 因此，本研究通過對乳腺癌術后化療患者實施繪畫療法干預，評價繪畫療法對患者焦慮、抑郁情緒及生活質量的影響。 現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法， 將2019 年1 月至2020 年1月在本院外科病房住院的乳腺癌術后化療患者為研究對象。 納入標準：①組織病理學診斷為乳腺癌，于本院行規律化療，病情穩定，能夠完成本研究者；②18 歲≤年齡＜70 歲；③有良好的理解表達能力及繪畫能力；④簽署知情同意書。 排除標準：①合并其他嚴重疾病的并可能影響本研究進行， 如腦血管病后遺癥等；②有精神認知障礙；③曾經或正在參與其他心理干預研究。退出標準：①研究期間乳腺癌腫瘤進展、或出現嚴重化療相關不良反應，無法耐受研究干預措施；②中途退出或失訪者。樣本量估算應用兩樣本均數比較的樣本量估計公式［15］：n1=n2=2［（Zα+Zβ）σ/δ］2。 其中σ 為標準差，根據預實驗干預后對照組的焦慮得分為（57.04±6.27）分，試驗組得分為（52.15±6.20）分。 σ 為兩總體的標準差的估計值，一般取兩者中較大的一個。 本研究σ=6.27，δ 為試驗組與對照組兩組均數的差值，本研究δ=4.89。Zα是檢驗水準α 對應的Z 值，本研究α=0.05，且Z 值 為 雙側，Zα=1.96；Zβ為 第Ⅱ類 錯 誤 率β 對 應 的Z 值，β=0.1，即檢驗效能為90%，Zβ=1.282。代入公式，計算出每組樣本量為41 例，考慮到10%的樣本流失率，最終確定樣本量為每組各45 例。 按照不同的入院時間進行分組，將2019 年1 月至6 月在本院外科病房住院的45 例患者設為對照組，其中2 例退出（1例失訪、1 例病情進展退出），最終納入43 例；2019年7 月至2020 年1 月在本院外科病房住院的45 例患者設為試驗組，其中3 例退出（2 例失訪、1 例出現嚴重化療不良反應退出），最終納入42 例。 本研究已獲醫院倫理委員會批準（批號2021PS659K）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后，實施健康教育和心理護理，①疾病知識教育： 講解化療期間可能出現的不良反應及預防、緩解措施，舉例說明依從性對疾病預后的影響，鼓勵患者提高化療依從性；對患者進行導管維護等相關護理指導。②心理護理：住院期間進行每周1 次，每次60 min 的心理支持及采用支持、勸解、疏導方式調整患者負性心理。出院后，每周1 次邀請患者回到健康教育教室進行心理疏導，并給予路費補助；同時結合微信、電話等方式進行心理護理。 每次60min，共8w。1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立健康教育小組 小組由1 名護士長，2名具有國家二級心理咨詢師資質的主管護師及2 名護士組成。 護士長為負責人，全面監督干預活動內容。 主管護師熟練掌握繪畫療法的內容及流程。 2名護士具有良好的溝通技巧和表達能力， 負責繪畫療法準備、記錄及回訪工作。

1.2.2.2 干預方式和時間 住院期間每周1 次；出院后每周1 次邀請患者回到健康教育教室， 并給予路費補助，每次60 min 時間，共8w。

1.2.2.3 干預內容 分為準備工作、放松和引導、繪畫干預、語言表達4 部分［11-12］。

1.2.2.3.1 準備工作及放松和引導 ①環境整潔明亮，溫度適宜；準備畫布、橡皮擦、彩色鉛筆、蠟筆、丙烯酸顏料、水彩畫、膠水和剪刀等；②放松和引導：播放輕松的音樂，如鋼琴曲《初雪》《希望之翼》等，引導患者放松，然后，進入繪畫活動環節。 放松和引導步驟約需5 min。

1.2.2.3.2 繪畫干預 選擇作品包括風景、 肖像、靜物及抽象畫4 個主題（表1），這4 個主題分別關注不同的結構和表達，不同人的關系和自我形象投射，對外部世界和環境的不同感知， 以及顏色和表達技術的多樣性。患者根據自己的興趣，選擇不同主題的不同作品進行自由繪畫、 涂顏料等， 每次時間30～35min。 繪畫過程中研究小組成員不對患者進行引導，若此過程中患者出現疲勞，可自主休息。

表1 繪畫作品

1.2.2.3.3 語言表達 繪畫結束后，研究小組成員鼓勵患者將作品與實際相結合， 在繪畫作品尋找現實生活的映射，表達對疾病、生活新的感悟。 如患者有意愿，可以將作品裱框后送給患者。語言表達步驟需15～20 min。

1.3 效果評價

干預前后對兩組患者的焦慮、抑郁、生活質量進行評價，收集資料者對試驗分組情況不知情。

1.3.1 焦慮 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［16］對患者焦慮程度進行評價。 SAS 包括15 個正向評分，5 個反向評分，共20 條目；按癥狀出現的頻率進行4 級評分。將各條目得分相加為粗分，粗分與1.25 相乘后取整數即為標準分。 SAS 標準分越高表示患者焦慮程度越重， 超過50 分即為焦慮，按SAS 評分高低分為輕度（50～59 分）、中度（60～69分）及重度（＞70 分）焦慮。該量表Cronbach’s α 系數為0.85。 本研究量表Cronbach’s α 系數為0.84。

1.3.2 抑郁 采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［16］對患者抑郁程度進行評價。SDS 包括10 個正向評分，10 個反向評分，共20 條目。 其中包含2 個精神性-情感癥狀條目；8 個軀體性障礙條目，2 個精神運動性障礙條目；8 個抑郁性心理障礙條目。按癥狀出現的頻率進行4 級評分。將各條目得分相加為粗分，粗分與1.25 相乘后取整數即為標準分。SDS 標準分越高表示患者抑郁程度越重，按SDS評分高低分為輕度（53～62 分）、中度（63～72 分）及重度（＞72 分）抑郁。 該量表Cronbach’s α 系數為0.86。本研究量表Cronbach’s α 系數為0.83。

1.3.3 生活質量 采用癌癥患者生活質量測定量表（The European organization for reasearch and treatment of cancer，EORTC QLQ-C30）評估患者生活質量［17］。EORTC QLQ-C30 包括包括30 個條目，涵蓋5 個功能領域（軀體、角色、情緒、社會和認知功能）、3個癥狀領域（疲勞、惡心與嘔吐、疼痛）、1 個總體健康狀況維度以及6 個單項條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、失眠和經濟困難）。 除總體健康狀況子量表采用7 級評分法外，其余各條目均采用Likert 4 級評分法。 功能領域和總體健康狀況領域得分越高則表示生存質量越高；癥狀領域得分越高表示癥狀或問題越多。 量表的原始分（粗分）轉換為0～100 標準分進行數據分析。 該量表Cronbach’s α 系 數 為0.73～0.88［17］。 本 研 究 量 表Cronbach’s α 系數為0.813。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。 患者一般資料中的各年齡段、婚姻狀況、文化程度等計數資料使用頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。 符合正態分布的SAS 評分、SDS 評分及EORTC QLQ－C30 評分等計量資料應用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組乳腺癌術后化療患者一般資料的比較

兩組乳腺癌術后化療患者一般資料的比較，見表2。 從表2 可見， 兩組乳腺癌術后化療患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、工作類型、手術方式和家族史等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組乳腺癌術后化療患者一般資料的比較（n/%）

2.2 干預前后兩組患者焦慮評分比較

干預前后兩組患者焦慮評分比較見表3。從表3可見，干預前兩組患者焦慮評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組患者焦慮評分低于干預前且低于對照組（P＜0.01）。

表3 干預前后兩組患者焦慮評分比較 （分，±s）

表3 干預前后兩組患者焦慮評分比較 （分，±s）

注：干預前后差值的差值；“－”為空白項。

兩組差值*均數（95%CI）試驗組對照組組別 例數 干預前 干預后干預前后差值42 43 3.24±0.92(3.044～3.436)tP 54.49±10.01 56.46±7.50－1.021 0.310 50.79±9.02 56.00±7.43－3.70±0.99 0.46±0.07 3.123 0.003

2.3 干預前后兩組患者抑郁評分比較

干預前兩組患者抑郁評分比較見表4。 從表4可見，干預前兩組患者抑郁評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組患者抑郁評分低于干預前且低于對照組（P＜0.01）。

表4 干預前后兩組患者抑郁評分比較 （分，±s）

表4 干預前后兩組患者抑郁評分比較 （分，±s）

注：干預前后差值的差值；“－”為空白項。

兩組差值*均數（95%CI）試驗組對照組組別 例數 干預前 干預后干預前后差值42 43 4.92±0.21(4.875～4.965)tP 54.79±9.90 54.12±9.86 0.321 0.749 49.58±9.66 53.83±9.83－5.21±0.24 0.29±0.03 4.176＜0.001

2.4 干預前后兩組患者生活質量得分的比較

干預前兩組患者生活質量得分比較見表5。 從表5 可見，干預前兩組患者生活質量總分及各維度評分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表5 干預前兩組患者生活質量評分的比較 （分，±s）

表5 干預前兩組患者生活質量評分的比較 （分，±s）

組別試驗組對照組tP組別試驗組對照組tP例數42 43例數42 43總生活質量58.15±25.67 56.34±20.34 0.358 0.721疼痛48.55±11.46 45.46±14.45 1.094 0.277軀體功能66.39±19.58 66.65±10.91－0.075 0.940氣促35.33±15.45 34.34±11.34 0.336 0.738角色功能57.45±22.55 62.45±20.88－1.060 0.292失眠23.20±25.78 27.54±16.33－0.924 0.358情緒功能56.98±28.09 51.89±19.73 0.964 0.338食欲喪失53.77±24.51 59.34±16.11－1.235 0.220社會功能65.44±18.77 54.56±13.78 0.525 0.601便秘25.72±14.88 23.87±8.45 0.702 0.384認知功能73.45±18.56 79.56±10.34－1.869 0.065腹瀉26.98±6.77 28.68±11.99－0.807 0.422疲勞36.44±26.77 38.45±24.71－0.359 0.720經濟困難35.65±29.78 36.34±18.67－0.127 0.899惡心嘔吐43.77±16.55 49.97±24.76－1.360 0.177

干預后兩組患者生活質量得分比較見表6。 從表6 可見，干預后，試驗組生活質量總分高于對照組（P＜0.05），其中試驗組情緒功能、社會功能的評分較對照組高（P＜0.05）；疲勞、疼痛、失眠評分較對照組低（P＜0.05），而兩組患者在軀體功能、角色功能、認知功能及惡心嘔吐、氣促、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難等方面得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 干預后兩組患者生活質量評分的比較 （分，±s）

表6 干預后兩組患者生活質量評分的比較 （分，±s）

組別試驗組對照組tP組別試驗組對照組tP例數42 43例數42 43總生活質量68.62±16.89 61.14±15.73 2.112 0.037疼痛32.67±16.66 43.23±23.58－2.389 0.019軀體功能67.89±10.10 66.44±19.87 0.425 0.671氣促35.09±4.88 36.33±7.45－0.909 0.365角色功能62.33±24.35 65.56±16.51－0.714 0.477失眠20.18±2.45 22.45±3.87－3.239 0.001情緒功能68.66±15.33 53.34±10.43 5.374＜0.001食欲喪失47.33±24.67 53.66±27.84－1.110 0.270社會功能64.56±18.23 56.34±17.44 2.123 0.036便秘25.44±18.66 27.76±19.34－0.562 0.575認知功能75.10±14.53 76.89±13.65－0.585 0.560腹瀉28.55±12.34 31.55±13.78－1.058 0.293疲勞25.55±16.14 34.94±24.23－2.107 0.038經濟困難37.89±27.76 39.89±19.87－0.381 0.704惡心嘔吐43.79±26.23 45.23±18.54－0.291 0.771

3 討論

3.1 繪畫療法能緩解乳腺癌術后化療患者的焦慮和抑郁情緒

乳腺癌患者在治療期間承受來自疾病預后的擔心，術后形象的改變，化療伴隨的惡心、嘔吐、乏力等不良反應，生活經濟等壓力，導致患者出現焦慮、抑郁情緒。 繪畫療法是以投射機制為基礎，增強患者與真實環境的溝通與接觸， 緩解其因疾病帶來的心理壓 力［18］。 LEE 等［19］發現，自由繪畫干預可改善腫瘤放療患者焦慮、恐懼情緒。 本研究結果顯示，干預后試驗組患者SAS 和SDS 評分低于干預前且低于對照組（P＜0.01）。結果與BAE 等［20］和THYME 等［21］的研究結果一致。 DUONG 等［22］認為，當個體需要集中注意力， 給一些結構復雜的幾何圖形進行涂色時，會暫停自己的“內心對話”，并引發一種冥想狀態，從而使其從消極的情緒中解脫出來。 本研究中，有的患者在繪畫“向日葵”作品中，會想到自己過往的一些快樂時光，感覺心情也慢慢地明亮起來，告訴自己“今后要像這向日葵一樣微笑面對困難，同時珍惜今后的生活，保持陽光一樣的心情”。由此可見，繪畫療法可使患者內心深處的情感及愿望等通過繪畫的方式投射到繪畫作品中， 重新獲得對生活新的體驗，采取積極的應對方式，從而減輕焦慮和抑郁等負性情緒。

3.2 繪畫療法可改善乳腺癌術后化療患者軀體不適癥狀，從而提高生活質量

乳腺癌是一種威脅生命的疾病，疾病的診斷和治療過程出現的不良反應，可能導致患者身體痛苦、心理痛苦以及社會的支持中斷。 乳腺癌化療過程中的疼痛、疲勞、睡眠障礙等不良癥狀，影響患者的情緒和治療依從性，干擾治療效果，降低患者生活質量［23－24］。 研究結果顯示，疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一， 約90%的患者可在抗腫瘤治療過程中出現疲乏癥狀［25］，持續的疲倦感可影響患者日常生活［26］；化療和相關治療可影響癌癥患者的睡眠，乳腺癌患者睡眠障礙的發生率由化療前的36%，上升至化療后的58%［27］。研究發現［28－29］，繪畫療法可改善患者的失眠問題、緩解患者疼痛和疲乏癥狀。 本研究結果顯示，試驗組患者疲勞、疼痛、失眠評分較對照組低（P＜0.05），說明，繪畫療法可改善癌癥患者疲倦、疼痛等軀體不適癥狀。 分析原因，在繪畫療法前通過播放音樂，使患者精神放松，將思緒從擔擾的情緒中抽離出來；繪畫療法時，患者可以根據自己興趣，選擇不同主題自由創作，患者在精神放松狀態進行涂繪，沉浸在美好的意境中，從而減輕疲倦、疼痛等軀體不適癥狀。 本研究還發現，試驗組情緒功能、社會功能的評分較對照組高（P＜0.05）。原因可能是，繪畫過程使患者更加樂觀向上；同時完成繪畫作品后，患者將涂繪作品所呈現的積極意象與實際生活相聯系，使其對生活有了新的體驗與感悟，更加愛自己的家人和朋友。由此可見，繪畫療法可在改善癌癥患者軀體不適癥狀同時，也使患者積極和樂觀的正性情緒增強，社會功能也得到提高，從而提高了生活質量。

但本研究發現，相比于常規心理護理，繪畫療法在軀體功能、角色功能、認知功能方面并未顯示出優勢，在惡心嘔吐、氣促、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難等癥狀方面與對照組效果的比較，無顯著差異，干預后兩組患者以上指標得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因可能為，①化療藥物的不良反應是造成患者上述不適癥狀的主要因素，8w 繪畫干預階段同時也是患者化療周期，繪畫療法尚不能緩解化療導致的胃腸道不良反應及軀體功能變化。 ②由于8w 的繪畫干預時間太短，可能需要更長的干預才能發揮作用。 ③經濟困難與家庭經濟基礎及疾病負擔有關，為患者客觀存在的困難，繪畫療法對其無明顯影響。

4 結論

本研究結果表明，對乳腺癌術后化療患者實施繪畫療法干預可改善其焦慮、抑郁情緒，緩解患者疲倦、疼痛、失眠等不良癥狀，提高了患者情緒功能、社會功能方面，從而提升了患者的生活質量。 同時，繪畫治療具有易被患者接受、抵觸小等優點，值得推廣應用。 但是本研究地點局限于一家醫院內，研究對象的代表性受到一定限制。未來研究將擴大樣本量，進一步探討繪畫療法對乳腺癌術后化療患者情緒及生活質量的效果。