護理人員對老年腦卒中患者開展居家環境改造阻滯因素的質性研究*

張泱，姚芳，匡曉紅，劉維娜

（張家港市中醫醫院護理部，江蘇 張家港，215600）

腦卒中直接影響患者的日常生活能力和生活質量，約50%的卒中幸存者伴有失語、癱瘓等嚴重殘疾［1］。 絕大多數老年腦卒中患者在病情穩定后便出院進行社區或家庭康復［2］，而身體各器官功能的逐漸衰退，導致其對居家環境的要求更高［3］。 改造老年腦卒中患者的居家環境可以降低患者意外事件的風險，提高生活質量［4］。 《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》［5］中提出著力構建老年友好型社會，鼓勵更多的家庭開展居家環境改造。然而在老年腦卒中患者居家康復期，護理人員往往更側重于對其生理指標的關注，而忽略了居家環境對其社交、情緒和心理一致感的補償支持作用；且盡管目前已有很多研究探討患者對居家環境改造的認知和需求，但從專科護理人員角度出發的研究鮮見報道，無法全面、深層次挖掘目前老年腦卒中患者居家環境改造面臨的阻滯因素。 在現有可參考資料為數不多的情況下，本研究采用質性研究方法，了解神經內科和康復科護理人員對老年腦卒中患者開展居家環境改造的真實想法和意見，明確阻礙其居家環境改造實施的相關因素，為下一步提供居家環境改造服務提出科學化的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年9 月至10 月，采用目的抽樣法選取張家港市某三級甲等醫院收治腦卒中患者的神經內科、康復科的13 名護理人員作為研究對象。納入標準：①初級及以上職稱， 并在神經內科或康復科工作5年及以上；②學歷為本科及以上；③對本研究知情同意，自愿參加配合完成本研究。 排除標準：①拒絕錄音；②進修的人員；③中途退出。 具體人數以受訪者的資料飽和，且資料分析時不再有新的主題出現為止。

13 名受訪者均為女性，本科，年齡27～47 歲，工作年限為8～30 年，平均（14.0±6.2）年；其中7 名來自神經內科，6 名來自康復科，其他一般資料見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》［6］要求，已經過醫院倫理委員會審核批準（批準文號：2020-66-1）。

表1 13 名受訪護理人員一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組，確立訪談提綱 研究小組成員包括主任護師1 名、副主任護師2 名、碩士研究生2 名。 由2 名碩士研究生作為訪談執行人，團隊成員共同參與訪談提綱的制定、資料分析，均接受過質性研究的培訓。 本研究采用描述性現象學研究方法［7］，訪談前通過相關文獻［8-10］回顧、專家意見、預訪談編制訪談提綱。 主要內容包括：①您如何看待老年腦卒中患者開展居家環境改造？ 護理工作中對老年腦卒中患者進行居家環境改造的指導有哪些？②影響老年腦卒中患者接受居家環境改造的因素有哪些？③如果對老年腦卒中患者開展居家環境改造，從您專業的護理角度阻礙其開展的因素是什么？ 有什么建議嗎？

1.2.2 資料收集方法 采用半結構訪談提綱對護理人員進行深度訪談，并收集資料，訪談地點為專門準備的安靜場所。訪談前介紹本次訪談的目的、意義及主要內容，經對方同意后對訪談過程進行錄音，同時做好記錄；訪談中避免誘導性提示，不發表個人觀點和看法，鼓勵護理人員充分表達，書面記錄其闡述時的神態、表情等；在訪談結束前與其共同回顧訪談內容，以查缺補漏，確保訪談的完整性。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束后24h 內將錄音轉錄為Word 文檔，并對文字資料進行整理和完善。 資料 分 析 采 取Colaizzi 七 步 分 析 法［11］，2 名 研 究 生 分別對形成的文字資料進行閱讀和分析，對反復出現的內容進行編碼、分類，辨別相似的觀點，并從中提煉主題，遇到不同意見則通過小組討論達成共識。

1.2.4 質量控制 本研究通過以下途徑提高研究的可信度：①有目的地選取有代表性的研究對象，充分考慮年齡、職稱、有無專科護士資格證等基本資料；②遵循自愿的原則，根據約定時間，避開訪談對象工作時間、上崗前30min、情緒波動的時間段；③研究小組對結果進行文字描述和整理后， 于24h 內返回受訪者處進行求證。

2 結果

13 名護理人員均接受了訪談，累計訪談16 次，共耗時約402min，平均每名護理人員訪談30.9min，錄音共轉錄出9.4 萬余字。 關于護理人員對老年腦卒中患者開展居家環境改造阻滯因素的認知及建議，共提煉出3 個主題。 主題、亞主題及編碼具體見表2。

表2 提煉的主題、亞主題及編碼

2.1 主題1：護理人員對居家環境改造的知識儲備、培訓及關注度與重視度不足

2.1.1 護理人員自身知識儲備不足， 缺乏系統化的教育培訓 護理人員是促進患者居家康復的主要指導者［12］，其對居家環境改造知識的掌握情況、后續家訪狀況直接影響到患者居家康復的效果。 8 名護理人員認為指導者的知識儲備不足是阻礙居家環境改造開展的因素之一。 對于居家環境改造的指導，N11：“這個我們也不太懂呀，藥物、飲食啥的健康宣教還可以指導， 但是對于如何去改善家庭環境以滿足他們的身體功能也確實不知道如何去指導， 最多就是要加個扶手啥的。 ”N9：“我們只是知道一些簡單的知識，具體哪里需要改善、改善的原因是什么，我們也沒有進行過專業的培訓， 也不敢讓患者盲目回家搞裝修， 大多是對患者進行一些預防跌倒的宣教，避免一些安全隱患。 ”老年患者居家環境的改造并非尋常的家庭裝修工程， 而是一項綜合性的居家養老服務，包括家庭訪視評估、環境改造、健康宣教、跟蹤評價等多方面［4］。 然而護理人員現存知識不足，獲取系統化、專業化的培訓機會少。 針對培訓機會，N3：“我們也想多了解一些居家養老的知識，可是學習班也不是誰都能去的，機會太少。 ”N1：“目前培訓大多是一些專科和基礎護理的內容， 居家護理的培訓內容并不多，更何況是居家環境改造。 ”

2.1.2 護理人員對開展居家環境改造的關注度與重視度不足 護理人員的反復督導與及時反饋能夠提高患者和家屬的重視度， 調動其居家環境改造的積極性，增強患者的康復信心。6 名受訪者認為現階段護理人員與患者對其開展居家環境改造的溝通交流不足，護理人員的關注度和重視度不足是阻礙居家環境改造開展的重要因素。 N12：“現在老年人都主張居家養老，但如何去改善家庭環境不是我一個護士能夠去左右的，肯定關注少啦！ ”N3：“要有上面醫院領導支持才行，科主任、護士長重視，我們才會更加重視，而且我們平常工作就非常忙，哪有時間去做這個，所以也就關注不夠了。 ”N5：“目前，我倒還沒有關注老年患者家庭環境這一塊，居家護理服務也只是關于功能鍛煉、飲食、并發癥等方面的指導。 ”

2.2 主題2： 患者和家屬對開展居家環境改造的認知、意愿與動力不足

2.2.1 患者和家屬對開展居家環境改造的認知與意愿不足 7 名受訪者認為患者和家屬對開展居家環境改造的認知與意愿不足直接限制了該服務的開展，這可能與老年腦卒中患者的理解力和接受知識的能力有所降低、居家環境改造的服務內容繁多有關。 N2：“很多患者對自己本身疾病的康復知識就掌握不夠， 更何況對家庭環境改造的內容了解呢？ ”N6：“為了患者的安全，有的家屬會限制患者活動，但這可能會影響患者情緒，患者也不太有意識去改變家庭環境。 ”N10：“改變患者居家環境這個事情還是要看子女的理念，我上次家庭訪視時，老人的家屬就明確說自己就在老人身邊，不需要去改變環境。 ”2.2.2 患者和家屬對開展居家環境改造的動力不足 7 名受訪者認為老年腦卒中患者和家屬對開展居家環境改造的動力不足直接阻礙了該服務的開展， 主動性和積極性不高可能與患者在家中缺乏專業護理人員的監督、指導以及考慮居家環境改造的花費、子女意見、自身身體狀況等有關。 N8：“老人和家屬肯定是希望改造金額由政府出錢， 即使自己愿意承擔部分，也肯定只愿意出一點點錢。 ”N9：“有的患者會覺得自己年紀大了， 就不太愿意去改善家庭環境了，想一直這樣將就下去。 ”N13：“去家訪的時候雖然很多老人都是住著老舊小的房子， 有的還有活動障礙，但是也不愿意給子女增加負擔。 ”

2.3 主題3：組織層面尚未形成成熟的支撐體系

2.3.1 提供居家環境改造服務的專業人員不足，激勵與保障措施尚不完善 6 名受訪者認為專科的個案管理護士、養老護理員的數量較為缺乏，且質量也難以滿足居家環境改造服務的有效運轉，人才的激勵和保障措施尚不完善是阻礙居家環境改造開展的重要因素。 N3：“我們護理工作很忙，各項護理操作都排滿了，感覺每天工作下來沒有時間和精力再做居家宣教或者去患者家中隨訪。 ”N7：“感覺還是要有專業人才去做居家環境改造服務這個事情，比如社區、醫療機構全職的個案管理師去評估、實施和督導。 ”N11：“上門評估家庭環境，并給予一定的宣教指導，大多用的是我們私人的時間，那還是要有點鼓勵的政策，不然上班又辛苦，誰愿意去做呢？ ”N8：“上門評估和指導家庭環境，就像‘互聯網+護理服務’網約護士一樣需要保障安全，這一點也是需要思考的。 ”

2.3.2 缺乏標準化的居家環境改造作業流程， 規范尚不完善 9 名受訪者認為目前尚未形成標準化的居家環境改造流程和規范，這是阻礙居家環境改造開展的重要因素。 我國近期雖然發布了《中共中央國務院關于加強新時代老齡工作的意見》［5］、《國務院關于印發“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃的通知》［13］等加強養老服務政策文件，但護理人員在實踐中存在著評估標準、質量監管標準不一等問題， 進行居家環境改造指導時靈活性和個體化較強。 N7：“我知道國家是支持養老的，目前我們也在做適老化改造，但是還在探索階段，沒有明確的規范。 ”N13：“目前沒啥參考標準，我們在指導和實施的時候是有難度的。 ”N2：“居家環境改造不是統一的，每個患者的需求是不一樣的，每個患者自理能力是不一樣的，但目前還沒有看到個性化的內容和標準化的流程。 ”

2.3.3 與患者家庭聯動不足， 缺乏連續性的評估與監測 5 名受訪者認為實踐工作中， 護理人員和患者的家庭聯動不足，缺乏連續性的評估與監測，是阻礙居家環境改造開展的重要因素。 家庭作為老年腦卒中患者康復的主要活動場所，護理人員利用電話、微信等方式回訪和家庭訪視可以增強患者及家屬對環境因素影響功能的重視，然而實際工作中，護理人員容易忽視連續性評估和監測的重要性。 N4：“有的也不要我們家訪， 我們只能告訴他們改造環境的好處、一些改造的方式等，至于他們去不去弄我們也很難去掌握，只有加強宣教和隨訪的次數。 ”N13：“目前患者出院后1 個月時我們會去患者家里進行訪視，評估他（她）的康復狀態和居家環境等，但沒有進行連續性的追蹤和評價，相對來說時間比較短暫，所以效果可能會有所欠缺。 ”

3 討論

3.1 重視對老年腦卒中患者居家環境的改造，提高護理人員的知識和技能

本研究發現，由于我國護士工作繁忙、專業居家護理人才的缺乏、部分護理人員對居家環境改造仍存在觀念誤區， 難以對老年腦卒中患者提供規范化的居家環境改造的指導。 護理人員作為老年失能患者居家養老服務的主力軍， 居家環境改造相關知識和技能的缺乏將影響患者關于居家環境改造的整體認知和實踐行為。 李金艷等［14］報道目前護理人員指導患者居家環境大多數還只停留在對環境安全的評估和改造，與本研究結果一致。提示醫院和護理管理者應關注護理人員對患者居家環境改造的認知， 制定完整的居家護理培訓體系， 開展針對居家環境改造知識的業務學習與培訓， 常規護理中加強環境評估和改造的宣教內容，強調定期回訪的必要性，提高護理人員對居家環境改造的知識水平和重視度。 實踐經驗表明， 老年失能患者的居家環境改造并非尋常的家庭裝修工程，而是一項綜合性的居家養老服務，需要職業康復師、建筑師、護理人員等共同參與［15］。因此，護理團隊應加強跨學科團隊的組建和交流，定期邀請康復、建筑、養老的專家進行理論和實踐的指導培訓。 同時，護理人員特別是專科護士，需要全方位了解和評估患者的健康現狀、心理狀態、居家環境偏好等，制定以評估結果為基礎、以改善功能狀態為主的老年腦卒中患者居家環境改造的路徑。

3.2 提升護理人員宣教指導的質效，提高患者和家屬居家環境改造益處發現的水平

本研究發現，老年腦卒中患者和家屬對居家環境改造認知偏見和消極態度直接限制其居家環境改造的開展。前期研究顯示［16］，子女的意見和改造金額的限制成為居家環境改造的障礙因素，與本研究從護理人員視角出發得出的結果相一致。ZHANG 等［9］研究報道家庭和鄰居的支持、家屬的積極態度是影響農村居家腦卒中患者活動及參與環境改造的促進因素；居家環境改造后，照護者每周給予高齡失能老人的照顧時間可以減少42%［17］，因此僅僅提高患者居家環境改造的認知水平是不夠的， 還需要提高家屬居家環境改造益處發現的水平。在患者住院期間，護理人員應當對患者和家屬進行科學化和個性化的引導，可通過居家環境改造的講座、動畫視頻、海報宣傳、微信推送等方法，強調居家環境改造的必要性和益處，滲透專業護理理念，對建筑適老化特征進行科普化；邀請已完成居家環境改造的患者共同交流，鼓勵其表達內心感受， 加強同伴支持， 提高其認知水平。郭欣睿［18］報道批量化、同質化改造家庭環境可能會給老年人帶來負面的影響， 這也反映了在進行居家環境改造之前， 必須充分考慮老年腦卒中患者個性化的需求，在宣教指導和實施改造時，護理人員應加強與患者和家屬有效信息的交流和溝通， 促進其進行積極決策，提高患者的接受度。三甲醫院的神經內科、 康復科在老年腦卒中患者的疾病全周期中發揮重要作用，護理人員可以通過對病房進行改造，營造適合患者康復的環境。 《關于開展建設老年友善醫療機構工作的通知》［19］中就強調營造老年友善環境，打造適老化病房，包括無障礙衛生間、防滑地面、適宜的燈光亮度和環境溫度等。

3.3 加強上下聯動，健全居家環境改造服務支撐體系

本研究結果顯示， 構建居家環境改造服務體系不能僅僅研究環境改造服務本身， 還要為服務的實現提供基本、完備的支撐，包括居家環境改造的組織管理、財政補貼、人才培養、信息平臺的管理等。

3.3.1 加大政策的支持 許多老年人有經濟不安全感［20］。 居家環境改造的費用也可能成為老年人是否進行家庭改造的實際障礙［21］。在澳大利亞，患者只能在治療師提出房屋改造建議的情況下獲得政府資助。 如在維多利亞州，全州設備計劃為家庭改造提供最高4000 澳元終身補貼的項目資金，并要求職業治療師提交具有臨床理由的申請表［22］。 研究顯示［2］，家庭評估訪問存在花費時間長的問題，其中包括行程、訪問和報告撰寫時間，這就意味需要增加家訪人員的時間、資金和資源需求。 因此，未來需要不斷發展適宜的政策，包括投入經費補貼、補充護理保險范疇等發展項目等，例如《江蘇省養老服務條例》［23］以法律形式明確了為失能、 失智老年人家庭進行適老化改造的支持原則和法律責任，將符合條件的高齡、失能、重度殘疾老年人家庭作為適老化改造重點對象，并納入政府補貼的范圍。

3.3.2 加強居家護理人才的培養 為解決醫療衛生資源日益突出的供需矛盾， 居家護理作為優質護理延伸服務的一種模式，具有良好的成本效益。針對美國為解決失能老人護理問題提出的綜合性老年健康護理計劃（program of all-inclusive care for the elderly，PACE），ARKU 等［24］研究提出專業護理人員的短缺會成為制約PACE 計劃發展的瓶頸。因此，建議政府、高校和醫療管理部門注重居家護理人才的培養；醫療機構注重老年環境心理學、 老年護理學的繼續教育，完善居家護理人員的配置，加強居家護理的績效考核，提高工作效率和服務質量，促進護理專業產業化的進程； 同時鼓勵符合條件的養老服務從業人員或社區工作者，參加相關技能培訓，吸引更多素質優良、技能突出的人員投入居家護理服務中，并按照規定享受職業補貼。

3.3.3 健全居家環境改造的規范和流程 目前，關于居家環境改造的證據很少［25］，一套科學合理的居家環境改造流程、標準、規范是需求評估、實際操作、驗收評價的依據， 同時必須適應和滿足老年腦卒中患者不同的居家需求。 護理人員作為老齡化社會中的重要角色， 應積極基于循證和專家咨詢等方法學完善、規范老年腦卒中患者居家環境改造，突破傳統空間角度的設計，對標患者身體功能康復的訴求，通過問卷調查和半結構式訪談等方法學制定適宜的方式和內容，包括飲食、睡眠、排泄、清潔、活動、配套環境等功能維度，使其更有利于身心健康。當地市政和社會服務機構必須健全各項管理制度， 細化入戶評估、監督驗收、檔案管理等工作標準，規范服務行為。

3.3.4 拓展新一代信息技術在居家環境改造服務中的應用 《“健康中國2030”規劃綱要》［26］提出創新互聯網健康醫療服務模式， 以滿足人民群眾日益增長的多層次多樣化醫療健康需求，因此構建一個聯系老年患者、患者家屬、醫護人員、監督部門的居家環境改造服務信息平臺，是實現高效服務與管理的技術保障。 居家環境改造服務的信息管理平臺應具備患者身體功能適應性和家庭經濟性的評估、改造方案和產品展示、知識宣教、信息查詢、補貼結算處理等功能，促使居家環境改造流程管理更優化，實現精準對接患者需求， 并對改造服務的全過程進行有效監管。 有條件的三級甲等綜合醫院神經內科和康復科的護理人員， 可以充分利用虛擬技術、3D 仿真技術等三維建模軟件， 為老年腦卒中患者提供居家環境改造方案驗證和體驗的平臺， 通過模擬圖形和環境提高患者的動態交互體驗感， 讓老年人在信息化發展中有更多幸福感和獲得感。

4 結論

本研究通過質性研究的方法， 探究護理人員對老年腦卒中患者開展居家環境改造的認知及建議，并明晰阻礙開展的相關因素， 提煉出護理人員對居家環境改造的知識、培訓及關注度與重視度不足，患者和家屬對開展居家環境改造的認知、 意愿與動力不足， 組織層面尚未形成成熟的支撐體系3 個層面的主題。 應加強系統化的培訓以提高護理人員的知識和技能，提升護理人員宣教指導的質量，提高患者和家屬居家環境改造益處發現的水平， 并充分調動社會支持，健全居家環境改造服務支撐體系，從而幫助老年腦卒中患者改善生活質量，減輕照護者負擔。由于本研究僅選取一所醫院， 結果可能存在一定的局限性，今后研究可擴大目標人群和樣本量，了解臨床醫護、康復醫師、治療師等對開展居家環境改造的認知與建議， 進一步完善老年腦卒中患者居家環境改造的管理工作。