國醫大師丁櫻教授基于“辨體—辨病—辨證”診療模式防治小兒免疫球蛋白A腎病經驗※

鄭海斌 郭 婷 丁 櫻△ 李 陽 孫昭恒 黃文龍

(1.河南中醫藥大學2019級碩士研究生，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科，河南 鄭州 450000)

免疫球蛋白A(IgA)腎病是最常見的腎小球疾病，特點是以IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積，其中亞洲發病率最高，占腎小球疾病的60%，而且約20%～40%的患者最終會出現終末期腎臟病，需要腎替代治療[1-3]。目前IgA腎病確切的發病機制尚不完全明確，但免疫因素在其中的影響作用甚大，激素和免疫抑制劑為西醫臨床上常用的治療手段，但并非對所有患者有效，且副作用多。《素問·刺法論》言：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛。”從根本上認識到了致病的正邪關系，這與現代醫學免疫紊亂的觀點不謀而合。中醫療法通過調整正邪關系，可使得機體原本紊亂的免疫系統趨向平和，在治療IgA腎病，改善患者腎功能方面優勢突出[4-5]。

丁櫻，主任中醫師、教授，河南中醫藥大學碩士、博士研究生導師，博士后指導老師，第四屆國醫大師，首批全國名中醫，國務院政府特殊津貼專家。丁櫻教授從事小兒腎臟病臨床、教學及科研50余年，臨床經驗豐富。丁櫻教授認為，小兒IgA腎病的發病與偏頗體質密切相關，并將病證結合與辨體論治兩條線貫穿診療過程，可以為臨床實踐提供更全面的思路。現將丁櫻教授基于“辨體—辨病—辨證”診療模式防治小兒IgA腎病的經驗總結如下。

1 辨體質

中醫體質說法早在《靈樞·陰陽二十五人》中已經提到：“先立五形金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣。”對于形成體質的前提和基礎，《靈樞·天年》則解釋為“以母為基，以父為楯”。現代王琦院士對中醫體質學說的核心要義提出了完整的闡述，其認為體質是在人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的，形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的，相對穩定的固有特質，是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征[6-7]。中醫體質學說將個人體質一般分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質9個類型[8]。劉永芳等[9-10]對240例IgA患者進行回顧性分析后發現，IgA腎病患者體質類型以氣虛質、陰虛質及濕熱質為主，且不同體質類型發病后標實證與本虛證分布均存在差異，這也表明了體質對IgA腎病的病程進展存在重要影響。劉立昌[11]回顧研究了262例IgA患者發現，IgA患者體質平和質最多，其次是氣虛質。吳秀玲[12]則在對98例IgA腎病患者的體質類型調查分析后發現，IgA腎病的體質類型以陽虛質、氣虛質、濕熱質為主。以上結果均表明了體質對IgA腎病的病程進展存在重要影響，同時結果的差異可能與所處地域有關[13]。丁櫻教授在辨體質方面認為，體質并非一成不變，因體質是綜合先天稟賦與后天獲得而形成，先天稟賦雖然決定其具有相對穩定性，而在一定條件下體質可以轉變，并認為“體質”與“疾病”“治療”三者相互影響，“體質”影響“疾病”的發展，引導“治療”的方向，在“補不足損有余”的調治下，“治療”和“疾病”本身的發展使“體質”具有可調性，“疾病”影響“體質”的形成，“體質”亦決定了“疾病”的易感性，故治療IgA腎病要因人制宜，不能囿于體質一成不變。丁櫻教授認為，小兒IgA腎病體質以氣虛質、陰虛質、濕熱質、血瘀質為主，因而在疾病緩解期提倡以體質為本，以自擬腎必寧(主要由黃芪、菟絲子、桑寄生、生地黃、白花蛇蛇草、水蛭、甘草等組成)為基礎方以益氣養陰，化瘀清熱，并結合患兒體質，氣虛質加防風、黃芪、白術以益氣固表，陰虛質加山茱萸、女貞子以滋陰固腎，濕熱質加梔子、澤瀉以清熱利濕，血瘀質加丹參、赤芍以活血化瘀，調理體質以固本防復。丁櫻教授的“辨體質”更加重視了以人為本，突出了人體自身的核心地位，從而也使得臨床治療體現了“因人制宜”，而且在治療學方面，“辨體質”也體現了治病求本的治療原則[14]。

2 辨疾病

病是疾病發展全過程的概括，歷代醫家都非常重視辨病。漢·張仲景《金匱要略》更是以病為篇名，都是在辨病的前提下談論證，且創立了諸如臟燥治以甘麥大棗湯、梅核氣治以半夏厚樸湯等辨病專方。宋·朱肱《南陽活人書·序》曰：“因名識病，因病識證，而治無差矣。”清·徐大椿《蘭臺軌范·序》曰：“一病必有主方，一病必有主藥。”強調探求針對病的主方主藥。辨病方藥是辨證論治的補充，是基于疾病的中醫基本病機確立主要治則、治法，擬定專方、專藥，是提高臨床療效的重要方法。如在IgA腎病的專方專藥研究方面，廣東省名中醫羅仁教授研制有腎病Ⅱ號方治療IgA腎病血尿療效顯著[15]，上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎內科創制了固本通絡方治療IgA腎病也取得了一定療效[16]。而丁櫻教授根據多年臨床觀察發現，氣陰兩虛兼濕熱血瘀是小兒IgA腎病的主要證型，并應用腎必寧顆粒治療有較好的臨床療效。相關動物實驗研究表明，腎必寧可促進IgA腎病模型大鼠腎小球系膜細胞凋亡，抑制系膜細胞增殖，減輕腎臟病理損害[17]。

由于中醫學病的名稱多數是“以癥代病”的，故古代中醫學中并無IgA腎病病名，根據其臨床表現可歸屬于“尿血”“水腫”“溺血”等范疇。丁櫻教授認為，當代中醫辨病應借鑒和采納現代醫學對“病”的研究，在運用中醫學辨治IgA腎病的同時，也要注重學習現代醫學對于IgA腎病發病機制不斷更新的研究進展，進而豐富并深化中醫對IgA腎病病因病機和治療的認識。丁櫻教授認為，IgA腎病的治療應兼顧肺腎，急性期以肺為主，宣肺達邪，清熱利濕為先，緩解期以腎為本，益腎補肺，固本防復為要。從臟腑上講，肺主皮毛，司固表，皮膚作為人體第一道免疫屏障，外邪犯表，病邪由表入里，損害他臟，肺、腎共司機體水液代謝，故肺病及腎，IgA腎病可發為水腫；從經絡上，腎經之脈入肺中，循喉嚨，肺、腎在臟腑和經絡上緊密聯系，故風熱、濕熱首先犯肺，風熱在表易解，濕性纏綿，郁久化熱，濕熱入里，膠結難解，影響三焦氣津輸布，日久累及下焦，或熱灼腎絡，或瘀阻腎絡，發為尿血[18]。Gesualdo L等[19]研究發現，黏膜免疫是IgA腎病發病的危險因素，主要活躍于肺—腸—腎軸，遺傳、環境、飲食因素能夠共同導致黏膜免疫系統的功能改變，從而促進疾病的發生和進展，并拓展性地提出以高益生元負荷的膳食方法和抗生素來調節腸道微生物群，可能成為治療IgA腎病的一種新的低風險方法。劉立昌[11]觀察研究發現，反復上呼吸道感染、慢性牙周炎、反復皮膚炎癥在IgA腎病患者中較常見，認為IgA腎病與感染密不可分，多繼發于上呼吸道感染、皮膚病等肺系疾病之后，故從肺論治IgA腎病不可忽視，進一步研究發現呼吸道黏膜參與了免疫調節和黏膜屏障，闡釋了中醫從肺論治IgA腎病的病理機制。

3 辨證型

辨證論治是基于“經驗(診療技能)—知識(理論思維)—證據”的一種既客觀又個性化、既有統一思維路徑又有多種辨證方法的診療模式[20]。中醫學中主要的辨證方法是八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經辨證、氣血津液辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證及經絡辨證等。對于IgA腎病的中醫辨證分型，陳香美等[21]對1016例IgA腎病患者的中醫證候進行多中心調查研究發現，氣虛、陰虛是IgA腎病的主要證候表現，兼證多表現為濕熱和血瘀。劉玉寧教授將吳鞠通的三焦辨證引入IgA腎病診療中，提出上焦證多見于疾病早期，為風熱之邪郁于上焦衛分，治宜辛涼宣肺；中焦證主要為濕邪蘊于中焦，治以補脾為要；下焦證主要表現為水虧火旺，熱伏腎絡，當謹遵下焦如瀆、貴在通調的原則[22]。亦有學者認為可參考臨床癥狀辨證分型，提出血尿多屬膀胱濕熱證，鏡下血尿伴少量蛋白尿多屬氣陰兩虛證，蛋白尿、水腫多屬于脾腎虧虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證[23]。丁櫻教授則認為，小兒IgA腎病可分為急性發作期和慢性遷延期，急性發作期多為標實，慢性遷延期多為本虛。急性發作期可辨證分型為風熱壅盛證、胃腸濕熱證、膀胱濕熱證3種，風熱壅盛證方用銀翹散合小薊飲子加減，胃腸濕熱證方用參苓白術散合小薊飲子化裁，膀胱濕熱證方用八正散合小薊飲子加減。慢性遷延期可分為肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證4種，肺脾氣虛證方以玉屏風散加減，肝腎陰虛證方用知柏地黃丸合二至丸加減，氣陰兩虛證方用參芪地黃湯加減，脾腎陽虛證方用右歸丸加減。同時丁櫻教授強調，在辨證施治的同時要注意伏邪，攻補兼施，注意兼癥的治療。

4 “辨體—辨病—辨證”診療模式在小兒IgA腎病的應用

“辨體—辨病—辨證”診療模式是對中醫學傳統辨證論治的發展，將“辨體”“辨病”納入診療體系，拓展了臨床思維空間，豐富了中醫臨床診療方法，具有精準性、個體化、靈活性三大優勢，尤為適合病勢遷延的慢性疑難疾病[24]。丁櫻教授認為，小兒IgA腎病病機復雜，為本虛標實、虛實互見，病變影響多臟腑。故首先辨疾病以明方向，如IgA腎病與紫癜性腎炎的某些癥狀表現相似，但究其本源兩者分屬不同疾病，其病理表現及預后大相徑庭，因而辨疾病具有精準性，基于IgA腎病與黏膜免疫的密切相關性，IgA腎病的辨治遵循“肺腎同治”的整體調理；其次辨體質具有個體化，明確體質以定預后，一則明晰病程進展，二則可調體質以未病先防；最后辨證候以標本兼治，正本求源。“辨體—辨病—辨證”的診療模式更為全面，對于無病狀態時可辨體養生，固本防護，對于高危人群可辨體干預，治本救萌，對于患病人群可“三辨”施治，標本兼顧，并可針對病后狀態辨體調理，固本防復，是防治IgA腎病的一種新的治療觀點。

丁櫻教授指出，體質與證候既有區別，又有聯系。體質為人體未病或已病時的綜合生理特征，證候為疾病某發展階段的綜合表現，包含了病因、病性、病位、病勢等，兩者既有本質區別，又聯系密切。在很多方面，體質影響著某些疾病的證候傾向性[25]。而且體質也并非一成不變，證候也在一定程度上影響著體質的變化，某些患者在罹患重病后體質亦發生了明顯的變化，但這種變化有一定程度和范圍，并非任意改變。所以就可出現疾病相同，體質不同，證亦不同，疾病不同，體質相同，證可相同，這與中醫學“同病異治，異病同治”的觀點也相契合[26]。總的來說，辨疾病是辨體質和辨證型的前提和基礎，辨體質是“辨體—辨病—辨證”診療模式的重要環節，影響預估疾病的發展方向，最后辨證型又決定著治療的遣方用藥，是診療的關鍵[27]。丁櫻教授概括指出，在小兒IgA腎病的治療中，急性發作期癥狀顯著時當在“辨病”基礎上，以“辨證”為主，兼顧“辨體”調理體質；在緩解期癥狀基本緩解后，當以“辨體”調理體質為主，兼顧“辨證”，改善預后，鞏固遠期療效，避免病情反復，達到治病求本的目的[28]。

5 典型病例

王某，男，11歲。2015-03-28初診。主訴：肉眼血尿2周。患兒1年前感冒后出現肉眼血尿，當地查尿常規示尿白蛋白(++)、潛血(+++)，當地醫院以“急性腎小球腎炎”抗感染治療2周后，尿白蛋白正常，期間尿檢持續無異常。2周前患兒再次出現流涕、咽痛，肉眼血尿，查尿常規示尿白蛋白(+++)、潛血(+++)，24 h尿蛋白定量3.4 g/24 h，后住院治療，行腎臟穿刺及病理檢查診斷為“IgA(牛津分級：Ⅱ級，M1SOEOTO)”，抗感染及對癥治療后肉眼血尿消失，尿檢持續異常，為求進一步治療隨就診。刻診：無水腫，無肉眼血尿，平素乏力氣短，自訴口干、咽燥、咽痛，手足心熱，夜間盜汗，納眠可，大便稍干，小便量可，顏色偏黃，舌紅，苔薄少，脈細數。查體：咽紅，舌尖散在小瘀點。輔助檢查：尿常規示尿白蛋白(++)、潛血(+++)、紅細胞(+++)/HP，24 h尿蛋白定量2.1 g/24 h。西醫診斷：IgA(牛津分級：Ⅱ級，M1SOEOTO)。中醫診斷：尿血(風熱壅盛、陰虛火旺證)。治則：滋陰降火，涼血止血。處方：清熱止血方。藥物組成：大薊15 g，小薊15 g，藕節10 g，生地黃15 g，當歸10 g，竹葉9 g，紫草15 g，蒲黃6 g，茜草10 g，丹參15 g，黃芩10 g，三七6 g，冬凌草15 g，牛蒡子12 g，五味子6 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2015-04-03二診，患兒咽干、口渴、手足心發熱癥狀已較前明顯好轉，未見皮膚水腫，納眠可，無尿血等不適，小便量可，大便稍稀，舌紅，舌尖瘀斑基本消失，苔薄白，脈細。輔助檢查：尿常規尿白蛋白(+)、潛血(+++)、紅細胞(2～7)個/HP,24 h尿蛋白定量1.8 g/24 h。初診方去冬凌草、牛蒡子，繼服14劑。2015-05-01三診，患兒無肉眼血尿，偶有乏力氣短，余未訴不適，納眠可，二便調。復查尿常規示尿白蛋白(-)，潛血(+)。予以腎必寧顆粒聯合玉屏風顆粒口服，療程1個月。隨訪1年未再復發。

按：本例患兒已于院外行腎臟穿刺，故IgA腎病診斷明確，結合癥狀及舌脈可知患兒體質為“氣陰兩虛質”。本病易受感染所誘發，患兒起病于感染后出現血尿，起初為風熱外襲，兒童為稚陰稚陽之體，易從陽化熱，久病耗傷陰液，病程后期出現陰虛火旺之象，故本病為本虛標實之證，氣陰兩虛為本，風熱邪實為標，日久兼有血瘀之象。治療應以滋陰降火、涼血止血為原則。丁櫻教授自擬的清熱止血方是以小薊飲子為基礎方化裁而來，方中大薊、小薊清熱涼血止血，利尿通淋；生地黃涼血止血，養陰清熱；蒲黃、藕節助大薊、小薊涼血止血，并能消瘀；竹葉清熱利水通淋；當歸養血和血，引血歸經；紫草、茜草、丹參、三七清熱涼血，活血化瘀；牛蒡子、冬凌草、五味子、黃芩利咽消腫，解毒祛邪；甘草緩急止痛，和中調藥。二診患兒癥狀好轉，考慮患兒咽紅、咽痛消失，大便偏稀，故去除牛蒡子，冬凌草。三診患兒癥狀穩定，尿中白蛋白消失，潛血減少，故以腎必寧顆粒以益氣養陰，化瘀清熱，治腎為本，同時考慮患兒氣陰兩虛之體，氣虛尤甚，故加服玉屏風顆粒，以益氣固表扶正，正氣內存則外邪無以來犯。

6 小結

IgA腎病是小兒比較常見的一種腎小球疾病,由于腎組織免疫檢查可以發現系膜增生及系膜區有彌漫的IgA沉積而命名。IgA腎病的臨床表現多種多樣，而且輕重不一，但主要的臨床特征是肉眼血尿以及鏡下血尿。丁櫻教授基于“辨體—辨病—辨證”的診療模式防治小兒IgA腎病，在辨疾病的基礎上，結合辨體質結果再加以辨證型用藥，不僅有助于提高臨床療效，且能更好、更全面認識疾病本質進而指導臨床實踐。