上腔靜脈壓迫綜合征的放化療治療

王宇鵬，杜學明

（天津市北辰醫院腫瘤科，天津 300400）

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cava syndrome）又被稱為上腔靜脈綜合征，可由多種原因造成，是一種腫瘤疾病常見的急癥類型，其中以肺癌最為常見[1]。上腔靜脈壓迫綜合征嚴重時可危及患者生命安全，臨床及時有效的治療可緩解患者臨床癥狀，改善患者預后。在不同原發病條件下，即使原發病臨床表現各異，上腔靜脈部分或完全阻塞的臨床癥狀、體征基本相同，主要取決于上腔靜脈壓迫綜合征的阻塞部位、程度、范圍、發生速度以及側支循環是否迅速建立[2]。有報道顯示[3]，在惡性腫瘤并發上腔靜脈綜合征患者中，約有60%的患者以上腔靜脈壓迫綜合征為首發癥狀出現。因此，臨床熟悉上腔靜脈壓迫綜合征臨床表現，有利于及時發現惡性腫瘤。目前，臨床腫瘤的治療趨于綜合治療，放療、化療可提高腫瘤局部控制率，降低遠端轉移率，對于局部腫瘤大且合并淋巴結轉移的患者尤甚。本文對上腔靜脈壓迫綜合征的病因、臨床癥狀、放化療治療進展進行綜述，以期為放化療治療上腔靜脈壓迫綜合征提供一定參考。

1 上腔靜脈壓迫綜合征的病因

上腔靜脈位于上縱隔右前方，因其管壁薄無瓣膜、血管內壓力低，并且周圍比鄰升主動脈、右主支氣管、肺門周圍等結構，周圍組織發生病變易影響上腔靜脈[4]。臨床上有多種原因可導致上腔靜脈官腔部分或全部性狹窄而發生阻塞，主要包括以下幾方面：①上縱隔的炎性疾病，如上腔靜脈炎、心包炎、特發性纖維性縱隔炎、梅毒、結核等均可能因其良性起病較為隱匿，發展緩慢，多在數月或數年就診；②良、惡性腫瘤壓迫或侵犯，例如常見的氣管肺癌、淋巴瘤、食管癌、惡性胸腺瘤等。有調查顯示[5]，惡性腫瘤是上腔靜脈壓迫綜合征的最常見原因，并且以肺癌為主，約占50%，其中小細胞肺癌約占33.33%，非小細胞約占66.66%。而肺癌所致的上腔靜脈壓迫綜合征左右比例也存在差異，約為1∶4。分析認為可能是因其特殊的解剖位置所致，上腔靜脈的解剖部位位于上縱隔右前方，肺部惡性腫瘤的局部壓迫、肺門、縱隔淋巴結轉移重大，導致其容易受壓阻塞，進而導致右縱隔和右肺病變，因而，更易并發上腔靜脈壓迫綜合征。對此，臨床應予以重視。金昌等[6]研究中發現右肺上葉、右全肺中央型和右肺上葉周圍型縱隔型肺癌，主要是通過淋巴結轉移或侵犯和直接侵犯兩種方式誘發；③醫源性因素，隨著現代醫學的不斷發展，臨床操作治療方式多樣化，例如中心靜脈置管、心臟起搏器植入誘發血栓、放療后的纖維化等均可能誘發上腔靜脈壓迫綜合征。

2 上腔靜脈壓迫綜合征的臨床癥狀

上腔靜脈壓迫綜合征的病情與基礎疾病密切相關，且其臨床癥狀的嚴重程度直接受其影響。上腔靜脈壓迫部位、程度、阻塞速度以及側支循環是否充分均為其影響因素。目前，上腔靜脈壓迫綜合征的主要臨床癥狀包括靜脈回流障礙、周圍神經器官受損、中樞神經系統受損3 方面。

2.1 靜脈回流障礙 上腔靜脈壓迫綜合征臨床常見表現為頭頸部、上肢非凹性水腫，部分患者可伴有口唇和皮膚發紺，且在平臥時加重，直立體位時減輕[7]。依據梗阻部分與奇靜脈的關系，將上腔靜脈壓迫綜合征分為梗阻部位在奇靜脈入口以上和入口以下2種，梗阻部位在奇靜脈入口以上者頸胸部可見靜脈怒張，梗阻部位在奇靜脈入口以下者胸腹壁均可發生曲張。如果上腔靜脈壓迫或阻塞時間較長，具有較充分的時間形成胸部、脊柱、奇靜脈側支循環，表現出特征性胸壁淺靜脈怒張。隨著側支循環的建立，臨床癥狀相應會得到改善，如局部腫脹會減輕。反之病變時間較短，會造成上腔靜脈回流急性阻塞，靜脈側支循環無法形成，臨床癥狀相對較為嚴重[8]。總之，上腔靜脈壓迫綜合征會造成靜脈回流障礙，但其臨床癥狀不一定與病情嚴重程度呈正相關，主要與自身血流情況、側支循環是否建立等密切相關。Madkaiker AN 等[9]研究發現，部分嚴重上腔靜脈壓迫綜合征患者無對應體征出現，該結論也進一步證實以上論述。

2.2 周圍神經器官受損 張愛靈等[10]在研究中指出，如果患者氣管、食管、喉返神經受壓，上腔靜脈壓迫綜合征患者會出現咳嗽、呼吸困難、進食哽噎感等臨床表現。上腔靜脈攜帶大約全身1/3 的靜脈血回流至心臟，如果上腔靜脈受阻，上腔靜脈壓力隨之增加，會導致頭頸部和上肢水腫、頸靜脈、胸壁淺靜脈擴張[11,12]。而水腫可導致喉咽功能受損，表現為咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、喘鳴和吞咽困難，嚴重時會出現腦水腫。因此，上腔靜脈壓迫綜合征會在一定程度上損傷周圍神經器官，并且可能誘發嚴重的并發癥。臨床應重視對于上腔靜脈壓迫綜合征患者周圍神經器官的評估，以及時明確損傷程度和風險，并給予針對性的干預和治療。對于急性發病患者，支氣管水腫、喉水腫等均會增強患者的不適感，嚴重影響患者的生活質量，進一步影響患者的生存期。但是具體的影響如何，還需要進一步的臨床探究。

2.3 中樞神經系統受損 隨著病情的不斷發展，上腔靜脈壓迫綜合征病情加重，會出現顱內壓升高，進而誘發頭痛、意識障礙，甚至是腦水腫[12]。因為隨著梗阻時間的延長，靜脈壓持續升高會造成腦部微血管通透性升高，導致腦組織間隙液體積聚，最終造成腦水腫的發生。如果腦內壓達到極限值，會出現壓迫性腦疝，常見的有中腦、延髓急性綜合征，可出現頭暈、意識障礙、呼吸間斷甚至停止，嚴重威脅患者生命安全。同時腦水腫廣泛性會引起頭痛、頭暈、視神經水腫、血壓升高等，嚴重者會表現出半身輕癱、短暫性麻痹以及單雙側椎體體征。

3 上腔靜脈壓迫綜合征的放化療治療

3.1 放射治療 放射治療主要適用于肺癌等惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征。傳統的常規分割放療技術在放射治療早期，患者會出現局部水腫，從而加重上腔靜脈的阻塞。因此，放射治療在上腔靜脈壓迫綜合征的臨床應用中受到一定限制。蔡麗華等[13]在臨床研究中采用早期大劑量分割技術（第1～3 天以4 Gy/d，第4～7 天以2 Gy/d 常規分割照射）治療肺癌合并上腔靜脈綜合征，結果顯示治療7 d 后患者臨床癥狀顯著減輕，治療總有效率為94.33%。由此可見，早期大劑量分割技術可有效克服局部放射性水腫造成的不良影響，達到一定的臨床療效。Ciammella P 等[14]采用1.80～4.00 Gy 的分割劑量照射治療20 例肺癌所致腔靜脈綜合征患者，結果顯示臨床總緩解率為82.14%。同時，郭燕等[15]采用2.00～4.00 Gy 的分割劑量照射治療54 例非小細胞肺癌和小細胞肺癌合并上腔靜脈綜合征患者，結果顯示小細胞肺癌治療患者總緩解率為84.19%，高于非小細胞肺癌的56.23%。由此可見，放射治療對小細胞肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者療效更優。楊李思瑞等[16]給予肺癌合并上腔靜脈綜合征患者快速高劑量照射分割技術放療治療，結果顯示約90%的患者臨床癥狀顯著減輕，約有74.00%的患者肺癌獲得緩解，無癥狀生存率提高；隨訪6 個月，發現仍然約有44%的肺癌患者生存期內上腔靜脈壓迫綜合征復發。這說明常規分割放療技術對肺癌的遠期療效不顯著，且復發率較高，臨床局部控制效果不理想。同時該結論提示肺癌放療存在劑量效應關系，常規放療60～65 Gy 后，仍然有近50%的患者出現局部控制失敗。

隨著放療技術的不斷發展，新型放療技術隨之誕生，主要包括非常規分割放療、三維適形放療。Sakurai M 等[17]比較常規分割和非常規分割放射治療肺癌合并上腔靜脈綜合征的療效，結果顯示非常規分割急性期反應較重，但患者均可耐受，兩組照射后期損傷無顯著差異，但非常規分割組局部控制率、遠期無進展生存率均高于常規分割組。可見，非常規分割放療雖然可能造成急性期反應，但患者均可耐受，且可提高局部控制率和遠期生存率，具有更為明顯的治療優勢。有研究表明[18]，三維適形放療治療肺癌的臨床效果優于常規治療。由此可見，三維適形放射治療上腔靜脈壓迫綜合征，能較快緩解上腔靜脈梗阻癥狀，對原發肺癌、繼發縱膈淋巴結腫大、上腔靜脈內癌栓，均有殺滅、清除作用，隨著梗阻癥狀的緩解，可減輕一系列臨床癥狀，改善患者生活質量，為進一步后續化療或其它綜合治療提供更多機會。三維適形放療治療臨床應用價值得到一定認可，在增加對極化靶體積的治療劑量的同時，定位準確，可減少總放射劑量，很大程度上可減少對周圍正常組織的損傷[19]。

總之，三維適形放療是治療中晚期肺癌合并上腔靜脈綜合征的重要方法之一，值得臨床大力推廣。但是對上腔靜脈壓迫綜合征的放射治療，臨床過考慮到局部放射性水腫，仍多采用早期大劑量放療技術。所以未來非常規分割放療和三維適形放療技術是治療上腔靜脈壓迫綜合征的主要方向[20]，而臨床尚無非常規分割放療和三維適形放療的對比研究，有待臨床進一步研究。

3.2 化療治療 肺癌和其它惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征通常已經失去根治性手術治療機會。Sakurai M 等[17]研究發現合并，上腔靜脈壓迫綜合征的肺癌組化療緩解率、平均生存期和未合并上腔靜脈壓迫綜合征組無差異（P＞0.05）。所以，對于肺癌是否合并上腔靜脈壓迫綜合征不是預后的影響因素，合并上腔靜脈壓迫綜合征并不是臨床化療標準治療的條件。李芳娟等[21]對34 例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者給予[環磷酰胺（CTX）、足葉乙甙（VP-16）、阿霉素（ADM）]聯合化療，結果顯示93%以上的患者上腔靜脈阻塞均獲得不同程度改善，69%的患者上腔靜脈阻塞完全緩解，平均生存期為9.45 個月，2 年生存率為43%。由此可見，對于肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者聯合化療可促進阻塞癥狀的緩解，但是對患者生存期無顯著改善。所以，單純化療治療肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的療效并不理想，雖然可緩解其臨床癥狀，但是不能改變患者的生存期。

隨著研究的不斷深入，誘導化療、介入化療逐漸應用于肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者的治療中，且療效得到驗證。Huang CC 等[22]對9 例肺癌合并對側縱隔淋巴結轉移壓迫上腔靜脈患者給予誘導化療后手術，術中上腔靜脈未受累，原發灶臨床分期降至I 期，且術后無癥狀平均生存期為5 年。隨著介入技術的發展，局部灌注化療也被應用于惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征治療中。王宇鵬等[23]給予42 例肺癌轉移壓迫中心型上腔靜脈患者（絲裂霉素+長春地辛+順鉑）局部灌注化療3 個療程后，1年、4 年生存率分別為60.44%、22.19%，75%的患者接受了手術治療，66%的患者完全切除，術后4 年生存率為30.14%。

因此，對于肺癌和惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征患者，可采用誘導化療，在減輕癥狀、改善患者生存質量的同時，為進一步手術創造條件，以降低腫瘤分期。但是相關研究較少，且技術要求相對較高，具體的有效性、安全性還需要臨床進一步探究證實。

3.3 放化療聯合治療 有研究顯示[24]，放化療治療肺癌和其他惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征效果顯著優于單純放療，更利于全身病灶的控制。在肺癌的治療指南中明確指出[25]，IV 期肺癌患者的標準治療是同步放化療加鞏固治療，其治療效果優于單純化療。Damhuis R 等[26]對29 例惡性上腔靜脈綜合征患者給予放化（1.25～1.5 Gy，2 次/d），連續治療5 d后給予化療[如順鉑（DDP）+足葉乙苷（VP-16）]，結果顯示治療4 周后總緩解率為88.93%，治療7 周后完全緩解率高達95.46%，且未發現嚴重的早期并發癥。這進一步表明放化療治療肺癌和其他惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征可實現較理想的治療效果。但是目前關于放療和化療如何進行聯合，尚無統一標準。

放療可減少腫瘤細胞增殖，提高腫瘤局部空置率。正常組織對放射反應通常發生在放射治療的第12～15 d[27]。因此，以上放射治療1 周后，不會加重上腔靜脈壓迫綜合征患者的臨床癥狀。在組織細胞快速增殖時，前期放療結束臨床癥狀得到一定程度控制，然后給予化療治療，可進一步促進臨床癥狀的改善。上腔靜脈壓迫綜合征作為腫瘤晚期的常見并發癥，給予放化療聯合治療，在提高局部控制率的同時，對遠處轉移預防和治療也具有積極影響。周云洪等[28]研究中分別采用同步放化療及序貫放化療治療小細胞肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者，結果顯示同步放化療組治療后客觀有效率為89.40%，高于序貫放化療組的66.84%（P＜0.05），但臨床不良反應發生率、治療結束后1 年、2 年生存率無差異（P＞0.05），該結論提示與序貫放療相比，應用同步放化療可獲得更優的緩解率，且不良反應、近期生存率基本一致，如果患者耐受可優先選擇放療同步化療方案治療。

因此，臨床對于肺癌和其它惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫綜合征的治療，應重視對患者一般情況的評估，結合患者具體情況，選擇合適的治療方案。而對于不耐受放化療的患者而言，序貫放療也是一種可行的治療方案。

4 總結

上腔靜脈壓迫綜合征病因復雜，治療方法多樣，臨床醫生應在迅速診斷的同時，對癥治療與病因治療相結合，在常規內科一般治療基礎上，根據患者的具體情況選擇最佳治療方式，才能獲得滿意的治療效果，有效延長患者的生存期。肺癌或惡性腫瘤所致上腔靜脈壓迫綜合征除了常規治療外，臨床多采用放療、化療以及放化療聯合治療，其中放化療聯合治療能夠減少單純放療或單純化療的不利影響，進一步提升臨床治療有效率。因此，放化療聯合也是今后臨床治療惡性腫瘤所致上腔靜脈壓迫綜合征的主要方向。