中國(guó)健康保障體系在抗擊重大疫情中的作用及其優(yōu)化
——基于SARS和COVID-19暴發(fā)背景

朱 婷

（福建師范大學(xué)，福建福州，350117）

一、問(wèn)題的提出

改革開放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)歷了兩次重大的傳染性肺炎疫情，一次是2003年的SARS疫情，另一次是2020年開始的新型冠狀病毒肺炎疫情。重大的傳染性疫情不僅危及疫病患者個(gè)人和家庭安全，也危及整個(gè)國(guó)家和社會(huì)安全。因此，自古至今，抗疫不僅是個(gè)人和家庭的重要責(zé)任，也是國(guó)家和社會(huì)的重要任務(wù)。

進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)，健康的重要性更加凸顯，它開始以人力資本重要組成部分的形式存在，是其他形式的人力資本得以存在的前提和基礎(chǔ)。西奧多·舒爾茨在1960年發(fā)表的《論人力資本投資》中明確指出，人的知識(shí)、能力、健康等人力資本的提高對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本、勞動(dòng)力數(shù)量的增加重要。由于健康的資本化，因此，現(xiàn)代社會(huì)的疫情防控效用更高，現(xiàn)代社會(huì)也更加注重疫情防控。

當(dāng)下，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保是守護(hù)中國(guó)民眾的重要健康保障體系。在兩次重大的傳染性肺炎疫情抗擊任務(wù)中，中國(guó)健康保障體系都作出了積極反應(yīng)，為保護(hù)國(guó)民安全和人力資本作出了重大貢獻(xiàn)。但抗擊重大傳染性肺炎疫情顯示，我國(guó)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益事業(yè)性質(zhì)認(rèn)識(shí)不清，[1]往往強(qiáng)調(diào)疾病譜的改變和非傳染性慢性疾病的防治，[2]長(zhǎng)期存在的財(cái)政“越位”與“缺位”，導(dǎo)致公共衛(wèi)生等典型的公共產(chǎn)品發(fā)展嚴(yán)重滯后，[3]人才、技術(shù)和物資等儲(chǔ)備不足，疾病預(yù)防控制體系不健全，[4]管理上條塊分割。[5]雖然非典疫情后，國(guó)家在各市縣建立健全了衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)，建立了覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較完善的疾病預(yù)防控制和應(yīng)急醫(yī)療救治體系，[6]但2020年新型冠狀病毒肺炎疫情下，我國(guó)抗疫的人才、技術(shù)和物資等儲(chǔ)備仍然明顯不足，導(dǎo)致武漢疫情暴發(fā)初期供需的嚴(yán)重失衡，大大影響了抗疫進(jìn)程。同時(shí)，因?yàn)橐咔閷?dǎo)致的常規(guī)醫(yī)療資源緊張和上醫(yī)院困難也催生了大量非疫疾病風(fēng)險(xiǎn)。

二、抗擊SARS和COVID-19中中國(guó)健康保障體系作用的發(fā)揮

在抗擊SARS和新型冠狀病毒肺炎疫情中，我國(guó)的健康保障體系醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三方互相配合，為保障國(guó)民健康發(fā)揮了巨大作用。

（一）迅速制定醫(yī)療方案和醫(yī)院接待方案

一是迅速制定專門針對(duì)重大疫情的醫(yī)療方案并及時(shí)更新，方便疫病診治。我國(guó)醫(yī)療方案由國(guó)家衛(wèi)健委制定頒布，并由國(guó)家衛(wèi)健委根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)并重新頒布實(shí)施。2020年1月20日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定將新型冠狀病毒肺炎作為乙類傳染病并按甲類傳染病管理。2020年1月21日，國(guó)家衛(wèi)健委即制訂出臺(tái)了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行）。至2020年8月18日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》已更新至試行第八版。

二是迅速制定醫(yī)院接待方案，以便高效應(yīng)對(duì)疫情。醫(yī)院接待方案包括定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定與公布、醫(yī)療外援隊(duì)伍組建與對(duì)接、方艙醫(yī)院建設(shè)計(jì)劃。定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)定與公布，主要是方便疫病患者就醫(yī)，同時(shí)也及時(shí)拒絕普通患者入院，以避免人們的交叉感染。至2020年1月30日的短短10天，武漢市就征用了第一批7家、第二批3家和第三批14家共24家醫(yī)院，改建完成后的床位近9000張。[7]最終，武漢共征用定點(diǎn)醫(yī)院86家，建成方艙醫(yī)院16家，合計(jì)床位6萬(wàn)多張。[8]建立國(guó)家醫(yī)療指導(dǎo)隊(duì)伍和各地醫(yī)療外援隊(duì)伍，則增強(qiáng)了疫病嚴(yán)重地區(qū)的醫(yī)療力量。到2020年3月8日，全國(guó)已有346支醫(yī)療隊(duì)、4.2萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員抵達(dá)湖北。[9]建設(shè)方艙醫(yī)院則能把所有疫病病人進(jìn)行收治、隔離和治療，做到應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治，迅速扭轉(zhuǎn)疫情。從2020年2月3日開始，武漢以“一日一方艙”的進(jìn)度，共建成14家方艙醫(yī)院，實(shí)際開放床位1.3萬(wàn)多張，累計(jì)收治患者1.2萬(wàn)余人。[10]武漢方艙醫(yī)院接收眾多輕癥患者，給醫(yī)院讓出了非常寶貴的床位收治重癥患者，使醫(yī)療資源配置越來(lái)越合理，大大提高了疫病治療效率。

（二）迅速明確醫(yī)療保障內(nèi)容和保障規(guī)則

一是迅速明確了醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源和支付結(jié)算方式，讓醫(yī)患雙方及時(shí)放心診治。2003年抗擊SARS病毒時(shí)，各地規(guī)定，本市公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員享受參保人員待遇，城鎮(zhèn)登記失業(yè)者醫(yī)療費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)支付，農(nóng)民、特困和失業(yè)三種人實(shí)行記賬式全額救助治療，其他人員醫(yī)療費(fèi)用“由所在單位負(fù)擔(dān)，單位負(fù)擔(dān)確有困難的，同級(jí)財(cái)政要給予適當(dāng)補(bǔ)助”。“具有本市戶口的無(wú)單位人員和外來(lái)務(wù)工人員，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)有困難的，向所在就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按屬地管理的原則報(bào)所在轄區(qū)的衛(wèi)生局，市財(cái)政局安排專項(xiàng)資金，由市衛(wèi)生局通過(guò)區(qū)縣衛(wèi)生局將資金撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”[11]由于疫情迅速發(fā)展，2003年5月1日，抗擊SARS病毒時(shí)，國(guó)家強(qiáng)調(diào)“先救治，后結(jié)算費(fèi)用”，凡是發(fā)熱病人，一律免掛號(hào)免押金，先就診先住院；記賬治療的人群覆蓋范圍從農(nóng)民和城鎮(zhèn)困難群眾擴(kuò)大到所有人群。[12]

2020年1月21日，國(guó)家醫(yī)保局宣布將確認(rèn)患者的門診和住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。隨著疫情的進(jìn)一步加劇，2020年1月28日，國(guó)家醫(yī)保局又把疑似疫情患者也納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。同時(shí)，醫(yī)保明確提出，按照急事急辦、特事特辦原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的相關(guān)患者，實(shí)行先救治后結(jié)算，取消轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，保障患者及時(shí)救治。異地就醫(yī)患者，一律先救治后結(jié)算，且報(bào)銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定。此外，還明確了確診新型肺炎患者及疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人支付部分全部由財(cái)政予以補(bǔ)助。

二是迅速預(yù)付資金并取消總額預(yù)算控制，解決醫(yī)院資金墊付壓力和總額預(yù)算控制顧慮。2020年1月21日，醫(yī)保部門開始給醫(yī)院預(yù)付醫(yī)療保障資金減輕醫(yī)院墊付壓力，并宣布患者醫(yī)療費(fèi)用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)。同時(shí)，武漢市還單獨(dú)安排了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控醫(yī)保預(yù)算。

[2]Caitlin Lustig, Bonnie Nardi, “Algorithmic Authority: The Case of Bitcoin”, 48th Hawaii International Conference on System Sciences, 2015, pp.743-752.

（三）迅速建立醫(yī)藥物資方案

一是迅速擬定重大疫情所需醫(yī)藥物資的品類并與醫(yī)保對(duì)接，及時(shí)滿足抗疫需要。2020年1月21日，國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。同一天，國(guó)家醫(yī)保局就宣布將《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部臨時(shí)納入醫(yī)保基金支付范圍。

二是迅速變通醫(yī)藥物資采購(gòu)方式，及時(shí)滿足抗疫需要。醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥物資采購(gòu)有明確規(guī)范，一般需要在省級(jí)平臺(tái)實(shí)行集中采購(gòu)。但是在重大疫情下，醫(yī)保局迅速明確，對(duì)防控疫情所需的藥品和耗材，在省級(jí)平臺(tái)不能保障供應(yīng)的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)下采購(gòu)應(yīng)急使用。

三是對(duì)藥店防控物資銷售進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，保障大眾權(quán)益。2020年1月20日，武漢市醫(yī)保部門在醫(yī)保定點(diǎn)藥店建立監(jiān)測(cè)點(diǎn)，密切關(guān)注新型肺炎相關(guān)藥品及防控用品價(jià)格波動(dòng)和供應(yīng)情況。同時(shí)，武漢市醫(yī)保局還聯(lián)合相關(guān)部門，嚴(yán)查醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在疫情防控期間對(duì)急需的相關(guān)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行哄抬價(jià)格銷售等違規(guī)行為。武漢市醫(yī)保局發(fā)出通知，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議從重處理，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

（四）變更定點(diǎn)藥店零售和長(zhǎng)期處方政策

實(shí)行定點(diǎn)藥店刷卡零售，充分保障其他醫(yī)保對(duì)象權(quán)益。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，醫(yī)保局規(guī)定，疫情期間在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)口罩等防護(hù)用具，均可通過(guò)刷社保卡個(gè)人賬戶部分予以支付。另外，為防止就醫(yī)可能帶來(lái)的交叉感染，在抗擊新型冠狀病毒肺炎時(shí)期，醫(yī)保對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用固定藥物的慢性病患者，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診患者開具最長(zhǎng)2個(gè)月的長(zhǎng)期處方，保障參保患者長(zhǎng)期用藥需求。

三、中國(guó)健康保障體系在抗擊SARS和COVID-19中的局限及其原因

中國(guó)健康保障體系雖然在抗擊重大疫情中取得了巨大成績(jī)，但是也存在一些掣肘因素。客觀認(rèn)識(shí)這些掣肘因素及其產(chǎn)生原因，無(wú)疑有利于我們進(jìn)一步完善中國(guó)健康保障體系，更好地防范和對(duì)抗疫情。

（一）重大疫病的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)和人手不足

一是衛(wèi)健委對(duì)重大疫情防控的實(shí)施權(quán)限不夠。2020年武漢疫情暴發(fā)，武漢衛(wèi)健委甚至國(guó)家衛(wèi)健委雖已掌握了疫情的兇險(xiǎn)，但由于衛(wèi)健委屬于縱向領(lǐng)導(dǎo)體系，只能橫向匯報(bào)但無(wú)權(quán)責(zé)成武漢市政府及時(shí)采取隔離甚至封城措施，最后導(dǎo)致疫情擴(kuò)大和失控，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

二是合格疫病醫(yī)療接待能力有限。在COVID-19疫情暴發(fā)后，我國(guó)疫情重災(zāi)區(qū)湖北面臨疫病治療的定點(diǎn)醫(yī)院不足，定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房、病床緊缺，抗疫醫(yī)護(hù)人員和物資不足。僅武漢市在疫情暴發(fā)后每天就有3000多張病床需求，而當(dāng)時(shí)該市只有兩家傳染病醫(yī)院，病床不超過(guò)1000張，病床缺口很大。由于定點(diǎn)醫(yī)院不足，醫(yī)院隔離病房、病床和人手緊缺，武漢很多患者沒法及時(shí)就醫(yī)，延誤了病情。而且COVID-19疫情發(fā)生初期，由于大家對(duì)病毒的認(rèn)識(shí)不夠，防控知識(shí)不足，加上防疫物資缺乏，湖北省有超過(guò)3000名醫(yī)護(hù)人員被感染。[13]

三是疫情下雙向轉(zhuǎn)診制度失效。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)時(shí)，我國(guó)正在著手建立醫(yī)聯(lián)體，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。但是，疫病患者實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制不僅容易擴(kuò)大疫情傳播面，也降低了抗疫效率。COVID-19疫情發(fā)生早期，湖北省被感染的醫(yī)護(hù)人員有3000多名，其中60%的感染者是在社區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員。[13]

（二）重大疫情下非疫病治療體驗(yàn)不佳

一是重大疫情所需防護(hù)隔離物資緊缺。由于準(zhǔn)備不足，醫(yī)院呼吸機(jī)、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等都非常緊缺。醫(yī)院呼吸機(jī)不足影響患者救治，口罩、防護(hù)服緊缺影響抗疫人員的安全。二是慢性病患者用藥困難。2022年5月上海疫情集中暴發(fā)，很多慢性病患者因隔離措施限制無(wú)法外出就醫(yī)和購(gòu)藥，甚至抑郁癥患者都大量出現(xiàn)居家藥物緊缺。三是其他病患就醫(yī)體驗(yàn)不佳。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，重大疫情地區(qū)的主要醫(yī)院大多征調(diào)用于疫病治療，其他非疫疾病的醫(yī)療資源受限，加之非疫病患者就醫(yī)受到醫(yī)院和社區(qū)的諸多防疫要求限制，出行或入院就醫(yī)困難，從而使患者的健康風(fēng)險(xiǎn)大大增加。此外，很多慢性病患者只能去社區(qū)看病拿藥，但慢性病患者以前使用的藥品品規(guī)或生產(chǎn)廠家和社區(qū)不同，少數(shù)藥品社區(qū)沒有提供。家庭醫(yī)生處方和專科處方的差異，影響慢性病患者的就診體驗(yàn)和依從性。[14]

（三）無(wú)常態(tài)化疫情醫(yī)保規(guī)則影響疫情防控

當(dāng)前，我國(guó)只有針對(duì)一般疾病的醫(yī)保規(guī)則，尚無(wú)常態(tài)化的重大疫情醫(yī)保規(guī)則。但重大疫情來(lái)臨，即時(shí)性的重大疫情醫(yī)保規(guī)則往往會(huì)對(duì)疫情防控和醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)生不良影響。如SARS和COVID-19萌芽初期，疫情上報(bào)多有延緩。如果有明確的重大疫情醫(yī)保規(guī)則規(guī)定了重大疫情可免費(fèi)治療、可不計(jì)入醫(yī)保總額付費(fèi)限制，估計(jì)醫(yī)院和患者上報(bào)疫情的積極性會(huì)更高，那就更容易較早發(fā)現(xiàn)和扼制疫情。

還有重大疫情醫(yī)保規(guī)則對(duì)疫病結(jié)算的臨時(shí)規(guī)定也對(duì)地方產(chǎn)生了一些影響。2003年，由于眾多無(wú)醫(yī)保人群都實(shí)行記賬治療，而醫(yī)療救助申請(qǐng)?jiān)趯?shí)際操作中存在很大難度，最后導(dǎo)致抗疫醫(yī)院很多記賬治療無(wú)人付費(fèi)，很多抗擊SARS醫(yī)院虧損很大。[15]2020年抗擊新型冠狀病毒時(shí)，國(guó)家規(guī)定COVID-19患者實(shí)行先救治、后結(jié)算，疫情期間醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口的治療費(fèi)用部分由所在地地方財(cái)政預(yù)先墊付。由于未攜帶醫(yī)保卡、醫(yī)保卡封鎖、未開通異地就醫(yī)、未更換二代社保卡或醫(yī)保卡未激活等因素，COVID-19患者費(fèi)用即時(shí)結(jié)算率大大降低，省內(nèi)外異地費(fèi)用即時(shí)結(jié)算率更低。[16]但由于各級(jí)地方財(cái)政的不均衡性和醫(yī)保資金結(jié)余度不等，對(duì)流動(dòng)人口治療費(fèi)用的地方財(cái)政預(yù)先墊付讓部分地區(qū)存在明顯壓力。

四、優(yōu)化中國(guó)健康保障體系在抗擊重大疫情中作用的建議

為了讓健康保障體系在今后的抗擊重大傳染病疫情中發(fā)揮更好作用，我們應(yīng)該吸取抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步完善中國(guó)健康保障體系。

（一）建立專門針對(duì)重大疫病和常規(guī)慢性病急病的醫(yī)療應(yīng)對(duì)方案

一是加強(qiáng)衛(wèi)健委的傳染病防治職能。抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒讓我們明白，傳染病非常兇險(xiǎn)，必須由衛(wèi)健委這樣的專門機(jī)構(gòu)主導(dǎo)防治。SARS暴發(fā)時(shí)，由于我國(guó)的醫(yī)院信息化建設(shè)落后，從SARS出現(xiàn)到中央啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制經(jīng)歷了約5個(gè)月的時(shí)差。[17]而2020年新型冠狀病毒暴發(fā)時(shí)，我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)、各級(jí)衛(wèi)健委之間的信息化建設(shè)、醫(yī)院與衛(wèi)健委之間的信息化建設(shè)都早已實(shí)現(xiàn)。因此，時(shí)至今日，信息化已不再是抗疫阻礙，而密切各級(jí)衛(wèi)健委與當(dāng)?shù)卣穆?lián)系、加強(qiáng)政府對(duì)衛(wèi)健委傳染病防治意見的采納才是關(guān)鍵。而要加強(qiáng)地方政府對(duì)衛(wèi)健委意見的采納，就必須運(yùn)用激勵(lì)與約束機(jī)制，進(jìn)一步明確政府抗疫職責(zé)并加大對(duì)相應(yīng)政府官員抗疫的獎(jiǎng)懲力度，才可能以更快更高的效率應(yīng)對(duì)疫情。

二是加強(qiáng)抗疫場(chǎng)地的規(guī)劃布局與設(shè)備配置。2020年，我國(guó)常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)63.89%，城市數(shù)量達(dá)687個(gè)。按照發(fā)達(dá)國(guó)家的城鎮(zhèn)化發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，城鎮(zhèn)人口最終可能占到全國(guó)人口的80%～95%。由于城鎮(zhèn)人口不斷增加，人口高度密集，疫情特別容易在城鎮(zhèn)傳播開來(lái)。因此，我們應(yīng)根據(jù)城市人口規(guī)模，預(yù)先規(guī)劃各個(gè)城市應(yīng)有的傳染病醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院和方艙醫(yī)院的數(shù)量與規(guī)模。各城市應(yīng)在平時(shí)加強(qiáng)傳染病醫(yī)院建設(shè)，并以一定的抗疫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃和建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。同時(shí)，做好開辟方艙醫(yī)院的預(yù)案。

三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員疫情防控知識(shí)與技術(shù)的培訓(xùn)。為避免類似抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒時(shí)的大量醫(yī)護(hù)感染，我們應(yīng)在醫(yī)學(xué)本科階段加強(qiáng)對(duì)未來(lái)醫(yī)護(hù)人員傳染病基礎(chǔ)知識(shí)的修習(xí)。此外，還應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院在崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疫情防控知識(shí)與技術(shù)的培訓(xùn)和測(cè)試。

四是建立重大疫情時(shí)的非疫大病急病特殊醫(yī)療機(jī)制。一是建立非疫大病急病應(yīng)急醫(yī)療通道。可通過(guò)建立臨時(shí)醫(yī)療價(jià)格調(diào)控機(jī)制，提高重大疫情時(shí)的非疫大病急病醫(yī)療價(jià)格，以過(guò)濾掉非疫非大病急病患者，防止醫(yī)療資源擁擠。二是建立非疫大病急病應(yīng)急交通通道。可以以出租車公司為基礎(chǔ)，依托滴滴出行、曹操出行等平臺(tái)組建臨時(shí)非疫大病急病應(yīng)急交通組織，實(shí)行適度上調(diào)的臨時(shí)打車價(jià)格，以保證非疫大病急病患者能及時(shí)安全地出行就醫(yī)。

（二）建立專門針對(duì)重大疫病和常規(guī)慢性病的醫(yī)藥物資供給方案

一是建立醫(yī)院疫情防護(hù)物資供應(yīng)清單、定點(diǎn)供應(yīng)商名單和聯(lián)系制度。重大傳染病尤其是呼吸道傳染疾病，需要的防護(hù)物資比較固定，因此，我們可建立醫(yī)院疫情防護(hù)物資供應(yīng)清單，并依據(jù)清單建立防護(hù)物資供應(yīng)定點(diǎn)名單和定期聯(lián)系制度，以免疫情來(lái)臨時(shí)措手不及。

二是應(yīng)將與傳染病相關(guān)的防護(hù)用具納入定點(diǎn)藥店銷售和管理。可根據(jù)疫情防護(hù)物資的緊張程度，引導(dǎo)定點(diǎn)藥店銷售疫情防護(hù)用具。為了保障防疫一線人員的物資需求，一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)限制屬于防疫一線人員緊缺物資的疫情防護(hù)用具銷售，如防護(hù)服、護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩等防護(hù)用具就不宜在定點(diǎn)藥店銷售。如果非防疫一線人員緊急需要物資，則可引導(dǎo)定點(diǎn)藥店實(shí)行定量供應(yīng)，以滿足大眾防疫需求。同時(shí)，應(yīng)對(duì)定點(diǎn)藥店銷售防疫物資實(shí)施監(jiān)管，以免哄抬物價(jià)，擾亂抗疫步伐。

三是應(yīng)將非疫慢性病用藥納入定點(diǎn)藥店銷售。國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)建立慢性病藥品清單制度，并于逐年更新。一旦發(fā)生重大疫情，則可允許定點(diǎn)藥店按非處方銷售清單上的藥品，以滿足大量慢性病患者的需求。

（三）建立專門針對(duì)重大疫病和常規(guī)慢性病急病的醫(yī)保方案

一是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保參保率，做到全民參保。在2003年抗擊SARS病毒時(shí)，我國(guó)醫(yī)療救助制度已經(jīng)建立起來(lái)，但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中還只有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療保障。[6]2020年抗擊新型冠狀病毒時(shí)，我國(guó)已為城鄉(xiāng)居民全面建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保率達(dá)95%以上，但由于各種原因，少數(shù)農(nóng)民工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員仍沒有加入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病醫(yī)保，這除了有損醫(yī)保的社會(huì)保障性，還加重了疫情治療的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

二是明確重大疫病治療的醫(yī)保規(guī)則。重大疫病治療醫(yī)保規(guī)則包括醫(yī)院總額預(yù)算控制、患者醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算方式、藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)等方面。重大疫情期間，情況緊急，需要特事特辦，但特事特辦的規(guī)則最好能在平時(shí)總結(jié)和明確。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)保應(yīng)明確規(guī)定重大疫病治療所需的醫(yī)保費(fèi)用不納入醫(yī)保的醫(yī)院總額預(yù)算控制，重大疫病治療所需的醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算實(shí)行先治后付的方式，重大疫病治療所需的藥品和醫(yī)用耗材在緊急情況下允許實(shí)行非常規(guī)采購(gòu)。

三是明確重大疫病治療的費(fèi)用來(lái)源和結(jié)算方式。中共中央、國(guó)務(wù)院在2020年3月5日出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，就完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制作出制度性安排，明確在遇到突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治后收費(fèi)，對(duì)特殊群體和特定疾病建立醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。同時(shí)，在結(jié)算方面可借鑒西安的做法，明確確診患者、疑似患者（含異地就醫(yī)患者）的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分使用醫(yī)保專項(xiàng)周轉(zhuǎn)金先行墊付，隨后由財(cái)政部門據(jù)實(shí)結(jié)算。當(dāng)然，重大疫情防治是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，還應(yīng)明確規(guī)定國(guó)家財(cái)政部、省財(cái)政廳和市縣財(cái)政局各自的分擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)比例。

四是加強(qiáng)重大疫病的醫(yī)保異地結(jié)算。要實(shí)現(xiàn)快速有效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)體系就要建立國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)，加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的基于醫(yī)保信息身份唯一性的信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同質(zhì)化。[16]可以考慮在國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管下，以個(gè)人身份作為電子檔案基礎(chǔ)，利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建全國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付和異地即時(shí)結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。而現(xiàn)在的區(qū)塊鏈技術(shù)恰好可以給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的經(jīng)辦、支付、信息、監(jiān)管四大環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題提供技術(shù)上的解決辦法。[18]

五是明確重大疫病發(fā)生時(shí)非疫病的醫(yī)保結(jié)算規(guī)則。前述在重大疫情時(shí)建議建立的非疫大病急病特殊醫(yī)療機(jī)制，建議提高非疫大病急病醫(yī)療價(jià)格。如果這一建議實(shí)行，那就應(yīng)明確規(guī)定，非疫大病急病所提高的醫(yī)療價(jià)格，按醫(yī)保原有報(bào)銷比例由醫(yī)保和患者分擔(dān)。同時(shí)，前述在重大疫情時(shí)建議建立的定點(diǎn)藥店銷售慢性病用藥，也應(yīng)規(guī)定可按醫(yī)保規(guī)則直接結(jié)算。

（四）完善疫情期間的線上服務(wù)機(jī)制

應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式優(yōu)勢(shì)，探索完整的線上就診機(jī)制和結(jié)算機(jī)制，減輕疫情期間醫(yī)院的就醫(yī)壓力，確保各種就診需求得到滿足，也可減少疑似病例流動(dòng)帶來(lái)的傳染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式優(yōu)勢(shì)，探索完整的線上處方購(gòu)藥和結(jié)算機(jī)制，減輕疫情期間外出購(gòu)藥壓力，確保藥品需求得到滿足，減少人員購(gòu)藥流動(dòng)帶來(lái)的傳染風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”慢性病購(gòu)藥機(jī)制，讓患者在重大疫情期間按慢性病藥品清單購(gòu)藥時(shí)，可免處方在互聯(lián)網(wǎng)上購(gòu)買，由醫(yī)保按規(guī)則直接支付。

五、結(jié)論

為了進(jìn)一步增強(qiáng)中國(guó)健康保障體系的健康保障能力，面對(duì)重大疫情，我們應(yīng)從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等方面全面建立重大疫情發(fā)生時(shí)的重大疫病和急病慢性病應(yīng)對(duì)方案。

第一，建立專門針對(duì)重大疫情的醫(yī)療應(yīng)對(duì)方案。一是加強(qiáng)衛(wèi)健委的傳染病防治職能；二是加強(qiáng)抗疫場(chǎng)地的規(guī)劃布局與設(shè)備配置；三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員疫病防治知識(shí)與技能的培訓(xùn)；四是建立以適度上調(diào)價(jià)格為基礎(chǔ)的非疫大病急病應(yīng)急醫(yī)療通道，并明確規(guī)定非疫大病急病所提高的醫(yī)療價(jià)格，按醫(yī)保原有報(bào)銷比例由醫(yī)保和患者分擔(dān)；五是建立以出租車平臺(tái)為基礎(chǔ)的適度上調(diào)價(jià)格的非疫大病急病應(yīng)急交通通道。第二，建立專門針對(duì)重大疫情的醫(yī)藥物資供給方案。一是應(yīng)在醫(yī)藥物資供給上建立醫(yī)院疫情防護(hù)物資供應(yīng)清單、定點(diǎn)供應(yīng)商名單和聯(lián)系制度，將與傳染病相關(guān)的防護(hù)用具納入定點(diǎn)藥店銷售和管理；二是應(yīng)建立慢性病藥品清單制度，重大疫情時(shí)允許慢性病清單用藥納入定點(diǎn)藥店非處方銷售。第三，建立專門針對(duì)重大疫情的醫(yī)保方案。一是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保參保率，做到全民參保；二是明確重大疫病治療的醫(yī)保規(guī)則，包括治療所需的醫(yī)保費(fèi)用不納入醫(yī)保的醫(yī)院總額預(yù)算控制、醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算實(shí)行先治后付、藥品和醫(yī)用耗材允許實(shí)行非常規(guī)采購(gòu)等；三是明確重大疫病治療的費(fèi)用來(lái)源和結(jié)算方式，包括先救治后收費(fèi)、對(duì)特殊群體和特定疾病建立醫(yī)藥費(fèi)豁免制度、醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政部門據(jù)實(shí)結(jié)算等；四是加強(qiáng)重大疫病的醫(yī)保異地結(jié)算，利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建全國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)在線支付和異地即時(shí)結(jié)算。第四，加強(qiáng)和完善疫情期間的線上診治和結(jié)算機(jī)制。一是建立完整的線上就診機(jī)制和結(jié)算機(jī)制；二是探索完整的線上處方購(gòu)藥和結(jié)算機(jī)制；三是探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”慢性病購(gòu)藥機(jī)制。