脊柱微調手法對比麥肯基療法治療產后腰痛的臨床研究*

黃琬喬，張喜林，葉雪雯，王天潔

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海，200437）

產后腰痛(postpartum low back pain,PLBP)是發生在妊娠期或產褥期的一種疾病，主要引起產婦腰部或/和骶臀部的疼痛嚴重者可伴有下肢的酸痛甚至麻木等癥狀，嚴重影響產后女性的日常生活[1]。約20%～90%的女性在孕后期出現腰痛癥狀，25%的患者疼痛會延續數年[2]。目前西醫治療本病多采取運動療法，麥肯基療法以鍛煉腰背部肌肉為主，在康復領域運用廣泛，臨床治療較為常見。中醫治療中推拿具有舒經通絡，活血止痛的功效，同時因無創性、經濟實惠、安全性高等優點，被越來越多的PLBP患者所接受。脊柱微調手法繼承創新了傳統推拿，更精準地調整“筋出槽”、“骨錯縫”，對骨關節病的治療有很好的效果。本研究通過對比分析脊柱微調手法與麥肯基療法對PLBP的不同療效，擴寬治療思路，為PLBP的防治提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年1月就診于上海中醫藥大學附屬岳陽醫院推拿科的74例產后腰痛患者。采用隨機數字表法，分為脊柱微調手法試驗組與麥肯基療法對照組，兩組各37例。本研究經上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 結合2008年歐洲骨盆帶疼痛的診斷與治療指南擬定診斷標準：①妊娠時或產褥期時出現；②下腰部疼痛為主，可伴有恥骨聯合、骶髂關節、臀肌區域及下肢等部位的疼痛；③疼痛時間≤2年。

1.3 納入標準①符合診斷標準；②產后42天～2年；③年齡在20～45周歲；④自愿加入本試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①合并心腦血管、肺、肝、腎等嚴重原發疾病及精神疾病；②因骨腫瘤、局部感染、風濕免疫類等疾病導致的腰痛患者；③有脊柱疾病相關外傷及手術史。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 對患者脊柱腰段進行觸診，尋找壓痛點，觀察棘突、橫突的異常情況，確定需要調整的節段，運用改良腰椎扳法；對比觀察患者雙下肢、兩側骶髂關節情況，運用骶髂關節微調手法調整骨盆錯位。調整手法結束后再次進行觸診，查看是否復位，若未成功復位則重復上述調整手法，最后運用放松手法松解緊張的肌肉、軟組織。每周治療3次，治療3周，一共治療9次。具體操作如下：①腰椎微調手法：側臥位腰椎旋轉扳法：患者取側臥位，術者一手臂固定骨盆，手指分開觸于錯位椎骨棘突的上下間隙，另一手則拉住患者下側肩膀慢慢前移，并使患者頭部屈曲，使脊柱的上段逐漸前屈，至觸于錯位椎骨棘突間隙增寬時，停止肩膀前移。然后用拉肩膀的手臂固定患者的肩前部，手掌置于患者腰背部，兩指分開分別放在錯位椎骨棘突的上下間隙，另一手拉患者下側下肢術者身前移動，使髖關節逐漸屈曲，將患者變為骨盆后傾、腰椎前屈的姿勢，至觸于錯位椎骨棘突間隙增寬時，立即停止前移下肢，保持脊柱下段的前屈幅度。再將食中指抵住錯位偏凸的椎骨棘突，然后術者借助身體力量向下加力推沖的同時手指頂推偏歪的棘突，予以整復。②骶髂關節微調手法：患者取側臥位，術者一手固定患者肩膀，另一手將患者上方的下肢蕩于床旁，并用雙腿將其固定，使骶髂關節產生分離的趨勢，然后將掌根置于患者骶骨上方，與置于肩膀的手相對用力，至彈性限位時置于骶骨的手沿患者床沿下肢方向給予一個有控制的沖力，使骶髂關節分離，錯位的骶骨、髂骨會在周圍韌帶的束縛下自行回復。③放松手法：關節調整完畢后，采用放松手法松解患者緊張的肌肉，從而達到舒筋活絡，行氣活血的作用。先在脊柱旁兩側背部肌群?法操作2分鐘，再對膀胱經循行部位肌肉進行按揉1分鐘，對腰部壓痛點進行點按，每穴約5秒左右，按揉松解腘窩處肌肉附著點約1分鐘，最后于腰骶部行擦法，以透熱為度。

1.5.2 對照組參照《McKenzie R,May S:The lumbar spine.Mechanical diagnosis &therapy》書中第13章操作規程進行操作，每周治療3次，治療3周，一共治療9次，具體操作如下：①靜息俯臥：俯臥位，頭轉向一側，雙上肢自然放松置于身體兩側，深呼吸，保持此姿勢2～3分鐘，直至處于完全放松的姿勢。②俯臥位伸展：在操作1的基礎上，屈肘，利用前臂力量將自己撐起，肘關節不離開床面，上臂垂直于地面，若感到疼痛可將兩肘間距離增寬或于胸部墊一軟枕以支撐身體，保持這一姿勢2～3分鐘，注意全程出了胸部，身體其余位置緊貼床面。③俯臥伸展運動：在操作2的基礎上，用前臂力量將上半身撐起，肩肘腕處于一條直線并垂直于地面，醫師注意在撐起的過程中詢問患者是否有不適感，在患者能忍受的范圍內盡量伸直手臂，此姿勢維持3秒，然后回到俯臥位，10次為1組，總共做2組，每一次重復時囑患者盡量做到幅度逐漸增大，直至背部伸展至最大程度，全程下半身肌肉放松并緊貼床面。

1.6 療效觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分（VAS）患者根據其疼痛情況指出其感受的疼痛程度，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示極重度疼痛。

1.6.2 Roland-Morris功能障礙量表（RMDQ）由24個問題組成，涵蓋了行走、站立、彎腰、工作、睡眠、穿衣及日常生活自理能力等方面。每個問題為1分，回答“是”計1分，回答“否”計0分，最后分值累計相加為實際得分，分值越高表明功能障礙越嚴重。

1.6.3 療效標準 臨床療效標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》擬定。總有效率＝［（治愈+好轉）例數/總例數］×100%。①治愈：疼痛消失，腰部活動正常，功能檢查正常，能正常參加學習及工作，VAS評分改善≥60%。（改善百分比＝［（治療前評分-治療后評分）/治療前評分］×100%）②好轉：疼痛減輕，腰部活動有改善，功能檢查基本正常，能完成一般日常工作，VAS評分改善在30～60%之間。③無效：癥狀體征無改善，VAS評分改善≤30%。

1.7 統計學方法 研究數據分析采用SPSS25.0統計分析軟件，計量資料用t檢驗；計數資料比較用卡方檢驗。取α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 基線資料比較 試驗過程中無脫落及剔除病例。兩組患者年齡、BMI、病程、孕次、胎次比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者年齡、BMI、病程比較（

表1 兩組患者年齡、BMI、病程比較（

組別試驗組對照組例數37 37年齡（歲）32.46±3.11 32.08±3.05 BMI 21.33±2.44 21.14±2.18病程（月）5.43±2.12 6.00±2.58

表2 兩組患者孕次、胎次比較（例，%）

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較 與治療前比較，治療后兩組VAS評分均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，試驗組下降更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種治療方法均能降低PLBP患者的疼痛程度。與麥肯基療法相比，脊柱微調手法更能減輕PLBP患者的疼痛程度。見表3。

表3 兩組VAS評分變化情況比較（

表3 兩組VAS評分變化情況比較（

注：與本組治療前比較，⑴P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05。

組別試驗組對照組例數37 37觀察時間治療前治療后治療前治療后VAS評分/分5.35±1.23 1.86±0.86⑴②5.49±1.28 3.08±0.89⑴

2.3 兩組患者治療前后RMDQ評分比較 與治療前比較，治療后兩組RMDQ評分均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療后組間比較，試驗組下降更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種治療方法均能降低PLBP患者的功能障礙的程度。與麥肯基療法相比，脊柱微調手法更能降低PLBP患者功能障礙的程度。見表4。

表4 兩組RMDQ評分變化情況比較

表4 兩組RMDQ評分變化情況比較

注：與本組治療前比較，⑴P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05。

組別試驗組對照組例數37 37觀察時間治療前治療后治療前治療后RMDQ評分/分12.11±3.54 7.32±2.38⑴②12.78±3.38 10.14±2.73⑴

2.4 兩組患者臨床療效比較試驗組總有效率為94.59%，對照組有效率為78.38%，兩組療效之間差異具有統計學意義（P＜0.05），且脊柱微調手法相較于麥肯基療法治療產后腰痛有更好的治療效果。見表5。

表5 兩組患者治療前后療效比較（例，%）

3 討論

PLBP為孕產后婦女常見病，中醫多將PLBP歸于“產后痹”“產后身痛”范疇。《邯鄲遺稿》曰：“產后遍身骨節疼痛，或因氣滯，或因血凝，或感風寒，或初產血氣未和，或蓐勞、血少，皆能作痛也，故腰背不能轉側，手足不能運動[3]”中醫認為PLBP的病機在于正虛感邪，邪阻經絡，氣血不通，從而導致肢節疼痛。除此以外，從筋骨平衡理論，筋骨失衡也是PLBP產生的一個原因。《素問·痿論》概曰：筋經“主束骨而利機關”，筋經附著于骨，對骨關節起到約束和連綴作用，“骨正筋柔”方能維持人體的正常姿態和完成日常生理活動。肝主筋，腎主骨，而產后女性腎氣虧虛或氣血不足致筋骨失養，筋經不能司其職，筋馳骨縱，導致筋骨失衡，發為本病。現代醫學認為PLBP主要與孕產后脊柱生物力學改變相關。（1）重心與腰椎生理曲度的改變：隨著妊娠的進展，懷孕女性的解剖及生理特征會發生變化，為了適應并維持正常的生理活動，生物力學結構必然會發生改變。懷孕中后期女性體重較前明顯增加[4]，大部分重量集中在腰腹部及下肢，身體有前傾趨勢，為了維持平衡，妊娠期女性的重心會向前及向上偏移[5]，此時的腰椎前凸角度增加，增大了腰骶接觸面的向下的剪切力，從而導致腰椎-骨盆結構的不穩定[6]。重心的偏移引起足底壓力與地面的反作用力發生改變，從而引起不正確的姿勢，導致腰椎、骨盆乃至下肢的疼痛[7]。（2）核心肌群的變化：核心肌群的作用主要是保持脊柱、骨盆及髖關節的穩定性，孕期及產褥期婦女機體運動量減少，核心肌群力量減弱，脊柱穩定性下降則出現疼痛。另外，隨著妊娠進展，腹部肌肉不斷被拉長，為了保持穩定。會激發臀肌及腹外斜肌的代償作用，從而牽扯骶髂關節引發疼痛[8]。

PLBP患者腰椎前凸角度增加，脊柱發生聯動性變化，腰椎-骨盆結構失穩，纖維環序列整體向前移，并且核心肌群力量減弱，激發骨盆帶肌肉的代償作用，導致肌肉韌帶長期處于緊張狀態[6-7]，麥肯基療法可以緩解腰背部緊張的肌肉，恢復韌帶彈性。許多婦女產后平日工作繁忙疏于鍛煉，再加上照顧幼兒，時常處于弓背姿態，長期腰椎屈曲姿勢使得椎間盤內壓力增高，并且加劇了腹部肌群的適應性短縮及腰背肌肉的勞損，而俯臥位伸展、俯臥伸展運動可以有效拉伸短縮的腹部肌群，還可以改善髓核向后擠壓的趨勢，恢復脊柱生物力學。Haladay[9]等人發現麥肯基療法可以激活脊柱肌肉核心力量增強脊柱穩定性。綜上可知，麥肯基療法的核心思想為“伸展”，通過姿勢的調整配合運動拉長腹部短縮的肌肉，增加腰背部肌肉穩定性，調節微小關節紊亂，從而達到減緩疼痛的目的。

推拿歷史悠久，廣泛應用于骨關節疼痛的治療，《靈樞·九針論》云：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。脊柱微調手法繼承創新了傳統推拿，基于脊柱生物力學理論，通過剖析國內外脊柱調整手法，對相對不合理的操作進行改良，沈國權教授獨創了短杠桿式微調手法并結合中醫整體觀念辨證論治，能夠更精準地調整“筋出槽”“骨錯縫”，廣泛應用與臨床各類脊柱類疾病。脊柱微調手法對PLBP的治療特點在于：1、強調中醫整體觀的治療理念，注重腰椎與骨盆、膝關節的協調性。孕后期女性骨盆前傾，骶骨及恥骨相對后移，為了穩定身體的重心，髖關節、膝關節較正常屈曲，長期不良姿勢造成運動模式的失衡。術者操作前通過視診、觸診患者下肢力線情況，對運動失衡模式進行評估，精準定位引起失衡的脊柱節段，從而進行調整[10]。2、通過短杠桿式微調手法糾正錯位，提高手法能效，取得最佳治療效果。PLBP患者脊柱結構失穩，核心力量減弱，易發生椎體移位、小關節卡頓引發疼痛，脊柱微調手法可以在短時間內運用最小的力改善結構錯位，緩解痙攣肌肉[11]。3.摒棄了調整手法與松解手法在治療上的割裂，做到最有效的松解。相關研究表明慢性腰痛患者腰背部背伸肌群肌電平均振幅值明顯低于其他肌群[12]。松解手法除了能緩解痙攣肌肉還能產生溫熱作用，促進局部淋巴、血液循環及軟組織修復再生，加快炎癥物質的吸收[11]。脊柱微調手法在調整結束后，在中醫經絡理論與解剖學的基礎上進松解手法完善治療，使臨床療效顯著提高。另外，有研究表明，脊柱推拿能夠刺激激活脊髓內腦啡肽神經元，抑制痛敏神經元的產生，調節內啡肽及其他阿片肽遞質水平來參與疼痛傳導過程，并且降低外周生物活性物質5-輕色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NA）等強致痛因子的水平[13]。

本次研究結果顯示，治療后兩組VAS評分及RMDQ評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組VAS評分、RMDQ評分較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。由此可見，脊柱微調手法與麥肯基療法均可改善PLBP患者癥狀，且相較于麥肯基療法，脊柱微調手法更能減輕患者疼痛，改善患者功能。