王繼紅通督養神推拿療法治療肝氣郁結型郁證經驗

黃澤芳，王繼紅，蔡偉藍

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

郁證是由外邪、情志等因素引起的一類病證，主要臨床表現有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等，其病機主要為情志不舒、氣機郁滯。《雜病源流犀燭·諸郁源流》提出：“諸郁……本于思慮過深，更兼臟氣弱。”郁有積聚、郁結、停滯等含義，是由于情志所傷，進而機體出現局部或全身氣血運行受阻，導致肝、脾、心等臟受累以及氣血失調。這其中，肝氣郁結是形成郁證最重要的一環，因肝主疏泄，當肝之疏泄功能失調時，肝臟氣機停滯，按五行傳變、生克規律逐漸引起心、脾等臟氣機發生太過和不及的改變。多數郁證的主要發病機制是肝失疏泄，脾失健運，心失所養及臟腑陰陽氣血失調。郁病之初，病變以氣滯為主，時間久了易由實轉虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎等不同的虛損。隨著社會發展，人們生活工作節奏加快，各方面的壓力隨之而來，若不能及時釋壓，那當壓力累積超過人們的心里承受范圍時，則很容易發生抑郁。據WHO統計，2005～2015年，世界人口增長了12.7%，而確診抑郁癥的患者人數卻增加了18.4%，說明抑郁癥的患病增長速度已經超過了世界人口增長速度，給社會經濟帶來了嚴重的負擔[1]。

王繼紅教授，博士研究生導師，廣東省中醫推拿學教學團隊負責人，廣州中醫藥大學推拿學教研室主任，第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人。王教授長期從事中醫推拿臨床工作，發現運用推拿治療郁證有一定的療效。通督養神推法是王繼紅教授在全面系統總結全國名老中醫賴新生教授通元療法理論精髓的基礎上，結合30余年的推拿臨床實踐經驗，創立的一套獨具特色的外治療法。筆者有幸作為王教授碩士研究生跟師學習，獲益良多。現將王教授通督養神推拿療法治療肝氣郁結型郁證的經驗介紹如下。

1 王繼紅教授治療肝氣郁結型郁證的推拿經驗

郁證的病因病機復雜，初期證型主要是肝氣郁結，病機特點總屬臟腑陰陽氣血失調；王繼紅教授謹遵賴新生教授以神元為本，以臟腑為中心，以任督二脈為總綱，以調節陰陽為大法的基本原則，根據郁證的病機特點，認為治療郁證可從以下三個方面入手。

1.1 治郁必養神《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神”。神是指精神、意識、思維活動等，更是人一身之大主，臟藏于內而相于外，神是臟腑功能盛衰、氣血津液盈虧的外露征象，是人體一切精神、知覺、意志等所有生命活動的主宰。精髓化生不足，元神失養，神機受損，皆可出現精神、思維、語言、感覺、記憶等不同程度的異常，表現出抑郁癥狀。而腦（又名髓海），為奇恒之腑之一，乃元神之府，是精髓和神明匯聚發出的地方。大腦的主要功能是支配生命活動和主管精神思維活動。現代醫學則認為，大腦作為中樞神經系統的主要組成部分，位于頭部顱腔內，是最高級神經中樞所在，在人體精神、運動等生命活動中，腦對人體起到一個總體調控作用。王繼紅教授認為，治郁必養神，養神需治腦，通過推拿手法刺激頭部腧穴，可使得頭部經絡疏通，達醒腦開竅、寧心安神之效。

1.2 通督以調陽氣 背為陽，督脈循行于背，為陽脈之海，其脈氣多與手足三陽經相交會，統率全身陽經脈氣，故督脈可以總督諸陽，溝通陰陽，總攝諸經。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……入絡于腦。”說明督脈又進入大腦。因此督脈陽氣是否充足和腦的生理病理密切相關。若督脈陽氣充足，則元神得以充養，不易感邪。督脈陽氣虧虛則元神易受邪氣侵襲，容易患精神疾病，比如抑郁癥[2]；王教授所創通督養神推法大部分手法都是在督脈上進行操作，因督脈是全身經絡、臟腑氣血交流的樞紐，另外又有支脈絡腎貫心，循經聯系心、腦、腎、目等諸多臟腑器官，以手法作用于頭背部督脈，可通調一身陽氣，調節五臟六腑的功能，從而達到平衡陰陽、交通心腎、養心安神的作用。

1.3 疏肝暢情志 郁證發病機制以肝失疏泄、肝氣郁結為主，王教授認為，一指禪推風府一定程度上可疏肝解郁。蓋風府在脊關節頂部，在風池、翳風之間正中位，若以形勢論之，風府猶統領風穴之衙府，從病理上講，風府是風邪傳入體內的門戶。而風為百病之長，又肝為風木之臟，主疏泄，喜條達，惡抑郁，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，經絡通利，精神意識活動正常[3]。另外，王教授認為郁證的治療也應配合背俞穴，其中以心俞、肝俞為主，緣背俞穴為五臟六腑經氣輸注的地方，它不僅是在生理上與臟腑有關，而且在病理上也與臟腑密切相關。《針灸甲乙經》言：“驚狂……肝俞主之。”說明肝俞可治神志病，《景岳全書》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心。”《千金方》：“心俞，主悲愁恍惚，悲傷不樂。”[4]。心若氣郁，則憂愁不樂。人的情志活動（語言行為、意識思維等）都是由心所控制的。心俞、肝俞同為五臟俞，而郁證多因情志不遂引起五臟功能的失調，心主神明，為五臟六腑之大主，肝體陰而用陽，主疏泄，主情志致病，百病皆生于氣，故心俞、肝俞是治郁證要穴[5]。王繼紅教授認為，掌根揉心俞、肝俞，可以調節臟腑的經、氣、血、津液，達到疏肝解郁、調暢情志的目的。

2 王繼紅教授通督養神推拿療法選穴依據及具體操作方法

2.1 通督養神推拿療法選穴依據 王繼紅教授通督養神推拿療法秉承賴新生教授“通督養神，引氣歸元”的通元療法理念，臨床選穴主要以督脈為主。頭部取穴重在百會、腦戶。緣百會，為督脈與足厥陰肝經交匯處，一方面可疏肝解郁，另一方面，百會位于人體頭部之巔，屬腦，可通元神，為五臟六腑氣血匯集之處，手足陽經亦在此處交會，根據陰陽相互轉化的理論——“陽極必陰”，故百會穴不僅可升舉陽氣，提神醒腦，也可斂陰降氣，寧心安神。《類經圖翼》云：“可治悲哭欲死。可見百會有安神定志，調節情緒之功。”王教授認為通過振法作用于百會，是以經絡為通路，可以引氣血隨脈絡入腦，使氣血暢通，調整人體的陰陽，總體上，具有疏通經絡、溝通陰陽、安神定志、醒腦開竅的作用。腦戶，則是頭髓大腦所居之戶，劉杰等[6]提出腦戶穴是督脈脈氣出入腦的門戶，可知腦戶對腦髓有關卡般的作用，督脈通過腦戶穴進入腦內，調節臟腑陰陽，同時改善腦循環[7]。王教授認為振腦戶，除了作用到腦戶上，也能作用到腦戶兩側的玉枕關，由此上行直達百會（泥丸宮），完成任督相通的一周循環，還可通過局部骨質及枕骨大孔的力學傳導間接影響大腦，又因腦為髓之海，髓海主宰著人體的生命活動，故王教授認為振腦戶可以起到調控全身的作用，從而改善郁證軀體化癥狀。

而風府，為頭項部交界，又是督脈、陽維脈的交會穴。督脈貫脊屬腎，上額交巔入絡腦，上貫心，陽維脈則可維絡“一身之陽”，調節陽脈的氣機，使陰陽相維，睡眠正常[8]。研究發現[9]郁證患者基本都存在不同程度的失眠癥狀，故在選用風府的基礎上，還可配用安眠穴。因安眠穴是經外奇穴，為治療失眠的經驗穴，主治失眠、神志病等，現代常用于治療神經衰弱、精神疾病等[10]。二者合用，均可改善郁證的失眠癥狀。另外，風府的深層是延髓，里面有腦干網狀結構，該網狀結構是由神經纖維與神經細胞團交錯組織而成，其中的上行網狀結構控制機體不同層次的意識狀態，如覺醒、注意、情志等[11]。而安眠穴，位于蹺脈上可以調節蹺脈脈氣的運行，從而調養心神，對人體起到鎮靜、安神的作用。綜上，王教授認為通過一指禪推風府可以起到通督養神，疏肝解郁的效果，蝴蝶雙飛法刺激安眠穴，可以刺激到與之相關的血管和神經，從而改善局部的循環，另外大腦皮層接受到了刺激的信號，異常放電的現象也可以被抑制，使得人體放松從而安眠[12]。

王教授認為欲調陽氣，大椎、至陽、命門、腰陽關必不可少。大椎穴是督脈與手足三陽的交會穴，具有調節本經與六腑之氣的功效[13]，臨床實踐證明，大椎對郁證的治療療效頗佳[14]。至陽，為陽中之至陽，能振奮一身之陽氣，且靠近心臟，心為陽中之陽，又橫平血會膈俞，可宣發陽氣、和暢血脈。《景岳全書》記載“命門為元氣之根，為水火之宅。”命門是元氣在體外的門戶，能激發先天生命力，溫煦命門相火[15]，謝感共等[16]通過對“陽虛”模型的老鼠灸命門穴，發現命門穴能加速老鼠體重的增長，改善其倦乏征象。腰陽關是陽氣通過的關口，總督腰和下肢的運動，可貫通人體上下的經氣，通達陽氣[17]。此四穴為督脈上陽氣最盛的穴位，四穴相互協作配合，作用于機體，可共同輔助督脈總督一身之陽。手法上可用?法、叩法、擦法等，一方面可以催發經氣，振奮陽氣[18]，另一方面可以溫補臟腑，使全身陰陽平衡，氣血調和，從而調整一身之陽氣。

另外，督脈上脊中、長強穴是通督的重要關卡。脊中，又叫夾脊關、為中關，有提升上行之意；長強，又叫尾閭關，為下關，在人體尾骨的末節，是任脈通向督脈的過渡地帶，也是陰陽交會的場所，長強（尾閭關-下關）、脊中（夾脊關-中關）、與腦戶兩側（玉枕關-上關）是通督過程中的需要經過的三個關卡，以手法作用于此三穴，可以舒經通絡，加強通督之功，促進全身氣血陰陽循環不斷的運動，消除疲勞。諸穴合用，共奏疏肝解郁理氣、安神定志、平衡陰陽之功。

2.2 通督養神推拿療法具體操作方法 腧穴的定位按照2006的《中國人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》。手法操作參考王繼紅等主編的普通高等教育中醫藥類“十三五”規劃教材《推拿學》第2版。具體操作步驟如下。

患者取俯臥位，充分暴露頸部和背部。①振百會。百會，位于頭部前正中線上，前發際向后5寸。振百會，術者手掌平覆于百會上，掌取自然壓力，沉肩、垂肘，五指自然伸直，凝神定氣，上肢的肌肉靜力性收縮到一定程度，使手掌產生連續、快速地上下振動，頻率在200～300次/分。②振腦戶。腦戶，位于頭部枕外隆凸上方凹陷處。振腦戶，術者手掌平覆于腦戶穴上，掌取自然壓力，沉肩、垂肘，五指自然伸直，凝神定氣，上肢的肌肉靜力性收縮到一定程度，使手掌產生連續、快速地上下振動，頻率在200～300次/分。③一指禪推風府。風府，位于后發際正中直上1寸，枕外隆凸直下，兩側斜方肌之間凹陷處。一指禪推風府，術者手握空拳，拇指自然伸直并蓋住拳眼，用拇指指端著力于風府穴位上，以肘關節為支點，前臂主動擺動，帶動腕關節、掌指關節和拇指指骨間關節做伸屈運動，使所產生的作用力輕重交替、持續不斷地作用在風府上，手法頻率一般為120～160次/分。④蝴蝶雙飛安眠穴。安眠穴，位于耳后翳風與風池穴之中點。蝴蝶雙飛法：雙手同時操作一指禪偏鋒推，即雙手同時用拇指橈側緣分別著力于一側安眠穴做一指禪推法，頻率為120～160次/分。⑤大椎至命門，先指間輕叩，再掌擦。大椎、命門分別位于后正中線上的第7頸椎和第2腰椎棘突下的凹陷處；術者兩手半握拳呈空拳，以腕部屈伸帶動手部，用掌根及指端著力，由上到下從大椎叩至命門，反復操作多遍后，再掌擦，術者以手掌面貼附于大椎上，腕關節伸直，以肩關節為支點，上臂主動運動，通過肘關節、前臂和腕關節使手掌面在大椎至命門上做往返方向的連續移動，向下取自然壓力，頻率為100～180次/分。⑥?大椎、至陽、脊中、命門、腰陽關、長強。大椎、命門定位如上所述；至陽、脊中、腰陽關均位于后正中線上，分別為第7胸椎、第11胸椎、第4腰椎棘突下方的凹陷處；長強，位于尾骨下方，尾骨尖端與肛門的中央。?大椎、至陽、脊中、命門、腰陽關、長強，即用前臂尺側依次著力于上述穴位中，擺動前臂進行滾動，使產生的力持續作用在上述穴位上，手法頻率一般為120～160次/分。⑦掌根揉心俞（雙）、肝俞（雙）。心俞、肝俞分別位于第5胸椎、第9胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸；掌根揉心俞、肝俞，術者雙手掌根依次吸定在雙側心俞、雙側肝俞上，沉肩、垂肘、腕關節放松，向下取自然壓力，以肘關節為支點，前臂做主動環旋運動，掌根帶動上述穴位皮下組織進行環旋轉動，手法頻率一般120～160次/分。

3 醫案舉隅

患者單某，女，29歲，獄警，2021年03月05日初診。主訴心情抑郁1月余，既往體健，自訴1月余前因工作調動加上家庭變故后覺心情抑郁，常常擔憂思慮，患得患失，自覺人生無趣，略悲觀消極，夜間眠少，健忘，時有煩躁，納差，倦怠乏力，伴有胸脅脹滿，胸悶，舌紅苔薄白，脈弦，近3月體重下降約4kg。漢密爾頓抑郁量表24項評分：22分（肯定有抑郁癥），SDS抑郁自評量表標準分：56分（輕度抑郁）。予通督養神推拿療法通督養神，醒腦開竅，疏肝解郁；具體處方：振百會、腦戶各1分鐘，一指禪推風府1分鐘，蝴蝶雙飛安眠穴2分鐘，大椎至命門，先指間輕叩2分鐘，再掌擦3分鐘，?大椎、至陽、脊中、命門、腰陽關、長強，每穴1分鐘，掌根揉心俞（雙）、肝俞（雙），各2分鐘。以上操作約20分鐘，隔天治療1次，每周3次，治療療程為4周。治療1療程后，患者心境變佳，睡眠改善，記憶力增強，食欲較前增加，無胸脅脹滿、無胸悶，復評漢密爾頓抑郁量表24項：11分，SDS抑郁自評量表標準分：36分。

按：患者因周遭環境變故后思慮過度，氣郁不通，表現出抑郁癥狀。王教授認為，在推拿治療的過程中，一方面，醫者運用推拿手法直接作用在患者的體表或者經絡腧穴上，可以直接感知患者周圍或者局部病變情況，治療目標更加直接有效；另一方面，醫者與患者之間的溝通與交流，也是治神的一部分。通督養神推法，采用振法，推法，叩法，?法，掌根揉等手法重點作用于頭背部，可以達到疏肝解郁，醒腦開竅，安神定志的作用。

4 總結與討論

綜上，王繼紅教授認為，郁證的早期治療除疏肝解郁之外，當以通督養神為主要治法；對于辨證屬氣郁化火證型的郁證患者，可以加按膽俞、三焦俞；辨證屬痰氣郁結型的，可以加按膽俞、豐隆；合并心神失養者，可以加按神門、足三里；夾雜心脾兩虛癥狀者，可以加按內關、外關、脾俞；辨證屬陰虛火旺型的，可以加按腎俞、三陰交；此外，在采用推拿治療的同時，應注重與患者的溝通，發揮出心理治療的優勢，積極勸導患者，盡量使患者心情愉悅。

另外，推拿手法作為中醫外治法之一，因施術者或者手法的刺激量的不同，臨床療效不一。故術者要想發揮出手法的最佳療效作用，則需要具備一定的推拿功力，即能夠準確地掌握推拿手法的刺激量。臨床上，王繼紅教授整套通督養神推拿療法操作下來約20分鐘，王繼紅教授認為，手法刺激應達到一定閾下的刺激強度，才能引起機體的反應和取得一定的效果，閾下刺激過輕則無效，如果刺激達到超強刺激的程度，超過了中樞神經系統與機體組織的生理接受能力，也可能會引起手法性傷害。在臨床實踐中操作者只能根據自身的臨床經驗、患者的要求、治療反應或者患者的舒適度等相關考量因素去判斷手法的治療量，這會造成術者盲目地去加大推拿力量、延長治療時間，以期獲得更高療效的現象。然而，并非手法力量越大、頻率越快、時間越長，療效就越好。因單次推拿過程越長，則患者越容易產生“推拿疲勞”現象[19]，而在教學中，如果手法治療沒有具體的參數供參考，則無論是老師還是學生，都很難真正地去深入理解和掌握推拿手法，所以關于手法刺激量相關問題有待我們進一步研究。