簡述DRGs醫保結算方式下的醫院財務管理

徐力元 常州市第一人民醫院

引言

醫療保障對我們的民生、經濟和國家發展都有很大的影響，而要想有效地控制醫療成本的增長，就必須合理地運用醫保，它可以推動醫院的穩定、持續和健康發展。在推進DRGs醫保結算模式改革的同時，醫院必須積極提升自己的財務管理水平，保證自身、醫保機構以及患者的權益，實現合作共贏。隨著醫療保險體制的改革，參與醫保的人數越來越多，醫保的結算方式得到深入發展、財務管理水平也不斷提高。

一、醫院財務管理與醫保結算中存在的問題

（一）會計賬目與財務管理要求不明確

從醫院醫保結算的流程分析，醫院的財務管理賬目的操作過程非常煩瑣，會計科目也無法得到明確的設定，醫院的賬目很難清楚地將醫保欠費額呈現出來，給醫院的財務管理工作帶來極大的影響。目前，我國的醫保款項撥付方式都是醫院上傳患者診療的費用信息，然后由省市區醫保中心對信息進行計算、核實，然后將醫保款項撥付給醫院。醫保款撥付之前，會將不符合要求的費用篩除，然后根據5%～10%的比例扣除一定的留存數，然后剩余款項則可撥付給醫院。在此基礎上，醫院收到醫保款項后要根據實際數額來入賬，沖銷應收醫療款這一選項。

（二）醫保結算的效率較低

醫保結算的過程有一定的滯后性，因為患者治療后在結算費用的時候只承擔自己需要承擔的部分，其余的費用由醫院與醫保機構核實后另行結算。由于我國參與醫療保險的人數不斷增加，醫保機構與醫院之間需要結算的金額也越來越大，從而導致醫院的應收賬款與醫保款項撥付的時間有一定的出入，因此出現了醫保款項結算滯后的情況。針對醫院的醫保結算情況進行分析，醫院中存在著當月發放的醫保款項被延遲到下月發放的情況，醫療保險中的留存款也會拖延到年底或第二年再發放，這導致醫保結算滯后性問題的產生，不利于我國醫療保險制度的改革與發展，同時也對醫院的財務管理工作帶來不小的影響，要促進DRGs醫保結算方式的落實、提高財務管理水平，那么重要的就是解決醫保結算滯后性的問題。

（三）醫院的財務管理機制不夠完善

淺析當前醫院財政管理現狀，在財務管理流程中缺乏預算管理，也就是說，醫院在實施財務管理的過程中未能對未來一年的醫保金額進行一個大體的估算。由于缺乏對醫保結算金額的預算，因此患者就診后醫院只會關注醫保中心的費用審核，忽略了財務管理，導致財務管理無法發揮作用。同時，醫院的財務管理工作中，在預決算編制的過程中，若是未能實施預算管理，那么就會導致管理人員在處理醫院賬目的時候將普通賬目與醫保賬目混淆，因此導致財務管理工作出現問題，甚至會給醫院的經濟效益帶來損失。醫院的財務管理工作，必須針對制度上存在的不足進行彌補，促進財務管理機制的完善，才能保證醫院的整體效益。

（四）異地醫保結算機制不完善

目前，我國致力于推動異地醫保結算機制的落實，不過異地結算也僅限于本人來就診，隨著我國人口流動量的增大，一些外來人員就診后在實施醫保報銷的時候，需要回到戶籍所在地才可以辦理，對患者來說帶來極大的不便，甚至還會耽誤醫保的報銷。我國的異地醫保結算機制還有很多的不足，是因為醫院之間的信息共享和傳遞不及時，導致信息的核對效率較差；異地醫保機構之間關于醫保核算的方式有一定的差異，因此各地區醫保結算無法得到統一。

（五）醫保月度結算與實際費用有一定的差異

從醫保結算的實際情況分析，依然存在著醫保定額結算時與醫院實際費用差距較大的情況。分析原因，是醫院每個月接收的患者數量不同，患者就診的數量與季節、病情流行等有一定的關系。醫保機構按照月度定額結算方式開展醫保結算，每個月的結算額度為520萬元，在一年的1—4月，統籌基金等額總數與實際費用基本相符，由于天氣變化的原因，導致就診患者的數量和醫保費用明顯增加，實際數額就會高于定額，導致醫療費用結算有一定的差距。

（六）管理人員的綜合水平較差

目前，我國醫藥衛生事業單位財務管理人員的工作主要集中在會計核算等方面。財務審計以及財務風險評估工作都無法得到落實。醫院在招聘中，專業的人才較差而且工作內容較為單一，因此醫院的財務管理人員的整體水平較差。同時，由于財務管理人員無法適應信息化、數字化的工作要求，部分人員也缺乏統籌協調的能力，因此造成各部門信息交流受阻。

二、DRGs醫保結算方式的內涵與發展

DRGs的全稱為Diagnosis Rrelated Groups，翻譯而來就是疾病診斷相關分組模式，是目前世界廣泛應用且認可的疾病分組手段。DRGs醫保結算方式根據患者的年齡、性別、住院時間、臨床診斷結果、臨床癥狀等因素把患者分入500～600個診斷相關組，通過科學的計算，確定賠償的數額，超過的部分，醫院會自己承擔。該方法通過建立統一的分級診療制度，解決了過去使用藥物過量、耗材過度、過度檢查等問題，節約了醫療資源，并使醫療資源合理配置[1]。

在2017年，我國國務院決定推動國家DRG支付試點的探索進程，分別在福建、深圳、新疆克拉瑪依三個地區進行試點。在2019年，國家醫療保障局發布了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，針對國家醫療保障疾病的診斷分組進行了明確，也成了我國開展GRG付費的統一標準，其中包括26個診斷大類、376個核心DRGs。

三、DRGs醫保結算方式給醫院財務管理帶來的影響

（一）提高了醫院醫保應收款的管理水平

醫保不同項目的結算方法和審計方法存在較大差別，如何確定醫保收入、要審查扣款的確定、會計核算工作都面臨重大挑戰。DRGs的改革增加了醫療保險公司的支出，使病人減少了需要承擔的費用，但增加了對醫療機構的保障經費的依賴性，從而使醫院財政壓力顯著增加。同時，由于實行“取消藥品加價”，導致了醫療機構的收入結構發生了重大變化，從而導致了醫院財政壓力的增大。第一，住院醫療保險的應收賬款持續上升。由于醫療費用占醫療費用總額的比重越來越大，醫療機構對醫療費用的不合理審查周期較長，造成醫療費用的管理滯后，致使醫療費用的支付未能及時到位。第二，DRGs的醫保支付模式也對醫療保險收入的計算提出了一些問題，找到合適的應對方案是醫院現如今研究的主要問題[2]。

（二）加大醫院對內部成本控制的管理力度

隨著醫保結算方式的改革，醫院的醫療水平也不斷提高，并且最大程度地減少了不合理費用的應用，提高了醫院成本管理效果，保障了醫院、醫保機構以及患者的利益。通過實施DRGs的醫保支付模式，可以使醫院對各項費用進行精確的核算，提高了資源的利用率，實現了對內部成本的管控，也保證了醫保資金能夠及時支付。很長一段時間里，我國醫院是按照醫療服務的實際項目來收費，為了獲得更高的補助資金，出現了不必要檢查項目、藥品耗材價格虛高的情況，在DRGs醫保結算方式應用后，醫保機構能夠在核算支付金額的時候有統一的標準，通過DRGs支付，為患者醫療費用給予支付，超出的費用將不會得到任何賠償。醫院的實際花費和病人的實際支出已經不能完全符合。醫療費用支付模式在DRGs中的運用，提高了醫院對醫療費用的管理，也實現了對醫療費用的精細化管理。首先，DRGs醫保結算方式要求科室將重心放在提高醫療服務質量、加強成本控制等方面，采用合適的醫療技術來提高治療水平，并且要求采取合理的手段開展診斷和治療，避免使用費用較高的耗材和藥品，保證醫療服務的合理性和規范性。其次，DRGs的醫保支付模式，可以讓醫院省去一些昂貴的費用，比如做手術的病人，可以在門診做檢查，能夠減少患者住院的時間，不僅提高了就診效率，也減少了患者的診療費用。

四、在DRGs醫保結算方式基礎上醫院財務管理的改善對策

（一）醫院要重視對信息化系統的前期投入

DRGs醫保結算方式依賴于醫院的信息系統，因此DRGs醫保結算方式的改革則要求醫院必須重視對信息系統的前期投入與建設，為醫保結算工作的開展奠定基礎，也能減少結算風險的形成。第一，通過對醫院現有的信息系統進行優化，選取適當的數據接口，實現與醫療機構的信息連接，確保DRGs分組所需的結算信息可以在最短的時間內被傳輸到該平臺，從而迅速地完成結算。信息化建設的重點在于對結算過程的優化和病歷的更新。（1）實施統一編碼，保證數據采集的準確度，根據要求對醫保信息進行核對，避免出現無法上傳和結算的問題。（2）對病案首頁的有價值信息進行完善，保證主要診斷、主要操作等關鍵信息的完整性。第二，DRGs模式需要對醫學診斷數據進行有效的處理，若數據上傳不及時，則會影響到支付的費用。醫院應加強軟硬件的投入，確保充足的網絡帶寬，建立一個統一的信息共享機制，以確保信息的及時、高效。

（二）構建完善的醫保財務管理機制

建立健全的醫療衛生監督體系，是醫療衛生事業發展的先決條件。醫療保險是各級醫院財政收入的重要組成部分，醫療保險結算在財政管理中的作用日益突出。第一，構建專門的醫保資金管理崗位，確定主要負責人，主要工作內容包括對醫保基金進行核算、對賬的執行。第二，醫院應建立健全、規范的內部財務管理程序，強化財務管理人員的培訓，確保他們能夠熟練掌握各種業務。第三，要做好財務分析，主動分析DRGs的結算損益，編制DRGs的醫療費用結算報表，向臨床主管匯報，以獲取更多有價值的資料。第四，構建DRGs醫保結算風險預警機制，在信息系統中設置風險預警，通過及時更新病歷首頁內容、及時錄入患者的重點資料等，可以完善DRGs的預算，減少拒付、少付的情況，確保醫院及時地收回貨款。

（三）提高對醫保應收賬款的管理

醫保資金作為推動醫院發展的主要因素，因此要重視對醫保資金應收賬款的管理，保證及時地回收賬款，才能保證醫院健康、穩定的運營與發展。第一，要設置專門的應收賬款的崗位，明確崗位職責。第二，要積極改進醫療機構對賬的管理，建立起對賬和輔助賬。傳統的以醫療機構為一級明細賬戶的方法，已不能適應DRGs的醫保支付模式，通過構建往來賬和輔助賬來區分門診與住院，針對個人賬戶、醫保統籌基金、醫療險種、醫保項目費用等分別進行登記與核算[3]。第三，實行精細管理，做好財務、信息科、醫保三個部門的檢查，確保結賬資料的準確性，避免發生拒付、少付問題的出現，促進資金的盡快回籠。第四，定期編制醫療保險結算報表，并根據數據分析，查明醫療保險公司拖欠醫療費用的原因，然后針對性地制定應對方案。

（四）加強對科室的成本管理

在DRGs的醫療費用結算中，要注重各部門的經營成本。第一，要從醫療材料的種類、質量、品牌等方面進行全面的分析，通過招標的方式采購材料，最大程度地減少成本。各部門應本著合理、準確的工作思想，在藥品、醫療材料等方面為患者選擇最高性價比的藥品、醫療材料等。第二，要加強對醫用耗材的審核，建立合理的審批制度，防止浪費、濫用醫用耗材。第三，主動與財務部進行預算協調，嚴格控制科室的固定費用，盡量降低固定費用的浪費。第四，財政部門要做好預算管理工作，使預算約束職能得到最大限度的發揮，根據患者的實際就診情況制定規范的醫療耗材應用規范。DRGs醫保結算方式應用中，也要注意保證醫療服務質量和安全性，如果有問題要及時和醫療機構溝通，確保醫保支付模式的改革能夠穩步推進。

結語

由于不同地區采取的醫療衛生管理對策有一定差異，因此我國醫療行業的結算方式以及衛生資金管理上依然存在著很多的問題，不僅給患者的診療費用帶來不良影響，同時也會導致醫院的財務管理功能無法充分被調動起來，對醫院的發展造成影響。現如今，我國致力于促進醫療保險制度的落實，旨在為人民群眾減少就醫的壓力，但醫療保險一般情況下是通過醫院來應用，因此醫療保險占據醫院總收入中較大的比重，給醫院的財務管理工作帶來了極大的挑戰，如何促進醫療保險結算方式與財務管理之間的協調融合，促進DRGs醫保結算方式是當前各大醫院都需要重點考慮的問題。