深圳社區健康服務機構支氣管哮喘早篩和規范管理路徑（試行版）

深圳市醫防融合呼吸項目組，深圳市呼吸系統重大疾病防治中心，深圳市社區衛生協會

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是慢性呼吸系統常見疾病，且整體患病率呈逐年增加趨勢。2012—2015年我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，其中26.2%的哮喘患者已經存在氣流受限〔吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7）〕［1］。2017年我國哮喘患者控制水平調查結果顯示，我國城區（30多家省市）哮喘總體控制率為28.5%［1］，低于歐美發達國家（40%～50%）［2］，而基層哮喘患者的控制率更低。哮喘控制不佳的患者頻繁急性發作、反復住院導致生活質量下降，醫療花費增加，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。為了促進社區健康服務機構對哮喘的早篩、早診，提高基層醫師對哮喘的規范化診治和管理水平，特制定本路徑。

第一部分 支氣管哮喘早篩的首診路徑

1 適用對象

疑似哮喘的初診患者。

2 步驟

2.1 第一步：詢問病史，內容見表1。

表1 病史詢問表Table 1 Medical history inquiry Form

2.2 第二步：體格檢查，檢查流程見圖1。

圖1 體格檢查流程Figure 1 Medical examination procedure

2.3 第三步：輔助檢查，檢查內容見表2。

表2 輔助檢查內容Table 2 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：診斷及鑒別診斷。

2.4.1 診斷標準［1］

2.4.1.1 典型哮喘的臨床癥狀和體征 （1）反復發作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。（2）發作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。 （3）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

2.4.1.2 不典型哮喘的臨床癥狀和體征 （1）咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）：慢性咳嗽≥8周，咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等癥狀，查體無陽性體征。（2）胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸悶為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等癥狀，查體無陽性體征。（3）可變氣流受限的證據，①支氣管激發試驗陽性：吸入支氣管激發劑（乙酰甲膽堿或組胺）后FEV1下降≥20%。②支氣管舒張試驗陽性：吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12%，且FEV1絕對值增加>200 ml。③呼氣流量峰值（PEF）：日晝夜變異率>10%或周晝夜變異率>20%。日晝夜變異率=至少連續7 d每日PEF晝夜變異率之和/總天數；周晝夜變異率=〔（2周內最高PEF值-最低PEF值）/ （2周內最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%。（4）具備上述臨床癥狀和體征，同時具備（3）可變氣流受限證據中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可診斷為哮喘。

2.4.2 鑒別診斷 （1）與喘息、氣促為表現的疾病鑒別［3］：如慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變（腫瘤、支氣管異物）、左心功能不全等。（2）與慢性咳嗽為表現的疾病鑒別［8］：如支氣管結核/肺結核、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流病、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽等。

2.5 第五步：評估疾病分期及哮喘急性發作分級［1］（詳見附件2，掃描本文首頁二維碼查看）。

2.5.1 疾病分期：急性發作期、慢性持續期、臨床緩解期。

2.5.2 哮喘急性發作分級：哮喘急性發作程度輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。

2.6 第六步：社區急救處理，見表3。

表3 哮喘急性發作的社區急救處理［1，4］Table 3 Community emergency management of acute asthma attacks

2.7 第七步：上轉指征［3］。

2.7.1 為明確診斷行肺功能檢查（包括支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗等）。

2.7.2 初診輕中度哮喘急性發作患者經過社區急救處理（附件3，掃描本文首頁二維碼查看）后癥狀無明顯緩解時轉診至上級醫院，中重度發作者經上述社區急救處理后立即轉診。

第二部分 支氣管哮喘的規范管理路徑

1 適用對象

已在上級醫院確診的非急性發作期的哮喘患者。

2 步驟

2.1 第一步：病情評估。

2.1.1 疾病分期（根據附件2中評估分期，在相應方框中打“√”）。

慢性持續期 □ 臨床緩解期 □

2.1.2 采用哮喘控制測試（ACT）問卷評估哮喘控制情況并記錄得分，見表4。ACT評分的意義：20～25分代表良好控制；16～19分代表部分控制；5～15分代表未得到控制。

2.2 第二步：體格檢查，檢查流程見圖2。

圖2 體格檢查流程Figure 2 Medical examination procedure

2.3 第三步：輔助檢查，見表5。

表4 ACT 問卷［1］Table 4 ACT questionnaire

表5 輔助檢查內容Table 5 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：治療方案的選擇，見圖3。

圖3 哮喘的分級治療［5］Figure 3 Graded management of asthma

2.4.1 ACT評分≥20分的穩定期患者維持原治療方案，如需降級方案，建議轉診上級醫院調整。

2.4.2 ACT評分16～19分的患者可于社區健康服務機構升級治療方案，1～2周后復診評估療效。

2.4.3 ACT評分5～15分的患者轉診至上級醫院調整治療方案，在上級醫院病情穩定出院后可轉回社區健康服務機構。

慢性持續期的長期（階梯式）治療方案（激素劑量詳見附件4，掃描本文首頁二維碼查看）。

2.4.4 支氣管哮喘藥物升降級治療原則［1］詳見附件5（掃描本文二維碼查看）。

2.4.5 非藥物治療 （1）避免接觸過敏原。（2）戒煙，規律體育活動。（3）詢問職業情況，警惕職業相關哮喘。（4）慎用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（5）穩定期可經臨床醫生評估后接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗和新型冠狀病毒疫苗等。

2.5 第五步：哮喘的管理。

2.5.1 建立支氣管哮喘患者健康檔案，簽約家庭醫生，實行哮喘隨訪管理，制定哮喘自我管理計劃。

2.5.2 健康教育 （1）宣教哮喘相關知識：①哮喘（含不典型哮喘）的臨床表現和診斷；②哮喘的基本治療原則、緩解藥物和控制藥物的區別、藥物的不良反應；③哮喘急性發作的識別和初步處理措施。（2）指導患者正確使用吸入藥物：①醫護人員正確演示每種吸入性藥物的使用方法，讓患者熟練掌握，對錯誤使用的方法及時進行糾正；推薦在吸入裝置使用技巧培訓時引入視頻教育模式，幫助患者熟練掌握吸入裝置的正確使用方法（詳見附件6，掃描本文首頁二維碼查看）；②為減少口咽部不良反應，應交待患者使用ICS后需在5 min后至少漱口3次；③含福莫特羅的吸入藥物和沙丁胺醇均可作為哮喘急性發作的急救藥物；④患者復診時應攜帶醫生開具的吸入藥物，吸入方法需要經過醫護人員多次糾正，尤其是老年患者吸入裝置錯誤發生率更高。（3）病情自我監測和管理［6］：①由醫生幫助患者制定書面的哮喘行動計劃，根據臨床癥狀和PEF監測結果進行哮喘自我管理（詳見附件7，掃描本文首頁二維碼查看）；②正確使用峰流速儀（詳見附件1）；③準確記錄哮喘日記（詳見附件8，掃描本文首頁二維碼查看）；④復診時攜帶記錄表。

2.5.3 隨訪 （1）對于隨訪時處于哮喘急性發作期者，按急救流程處理。對于緊急轉診者，社區健康服務機構醫生應在出院2周內主動隨訪1次，評估患者情況。（2）對于哮喘穩定期患者，每年要提供至少2～4次隨訪，其中至少有1次面對面隨訪，并填寫支氣管哮喘隨訪表（詳見附件9，掃描本文首頁二維碼查看）：①評估內容為上次隨訪至此次隨訪期間的哮喘控制情況（ACT問卷、PEF哮喘日記）；②根據患者的哮喘控制評估情況對治療藥物進行“升級”或“降級”調整，長期處于臨床緩解期的患者，每年2次隨訪即可，慢性持續期患者，如評估控制不理想，2周內增加1次隨訪，2次隨訪均不理想，建議轉診至上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況（詳見上級醫院門診就診記錄或住院記錄）；③初始治療患者每3～6個月復查1次肺通氣功能及一氧化氮（FeNO），穩定期患者每年復查1次肺通氣功能及FeNO（在有條件的社區健康服務機構或上級醫院完成）；④對所有患者進行有針對性的健康教育；⑤每年進行1次健康檢查和病情綜合評估。

2.5.4 預防［1］（1）母乳喂養：提倡母乳喂養，減少幼年期喘息的發生，但無法預防哮喘的進展。（2）孕期管理：孕期進食富含維生素D和維生素E的食物可以降低兒童哮喘的發生率，同時注意體質量控制，減少肥胖增加兒童哮喘的風險。（3）避免過敏原是哮喘治療的關鍵。塵螨、寵物、家庭環境中的濕氣、霉菌及霉菌氣味可增加哮喘的發作風險。（4）注意某些藥物：如服用對乙酰氨基酚可能與兒童及成人哮喘有關，孕婦口服對乙酰氨基酚會增加后代罹患哮喘的可能性。（5）避免污染物：煙草暴露、室外污染物增加哮喘的發生風險。（6）微生物因素：人類與微生物群落的相互作用有利于預防哮喘的發生。（7）社會心理因素影響哮喘的發生及嚴重程度，妊娠期間或產后早期的母親壓力與兒童患哮喘的風險增加相關。

路徑編寫專家組學術顧問：陳榮昌（深圳市人民醫院）、周指明（深圳市社區衛生協會）

路徑編寫專家組組長：王凌偉（深圳市人民醫院）、張丹霞（深圳市社區衛生協會）

編寫專家組名單（按姓氏筆畫排序）：馬濤（深圳市福田區東園社區健康服務中心）、杜麗娟（坪山區人民醫院）、李熾鋒（深圳市南山區醫療集團總部桃源社區健康服務中心）、汪艷（深圳市人民醫院）、宋衛東（北京大學深圳醫院）、張敏（深圳市第二人民醫院）、卓宋明（深圳市龍崗中心醫院）、單蕾（深圳市南山區醫療集團總部同樂北社區健康服務中心）、榮磊（香港大學深圳醫院）、高偉良（深圳市龍華區中心醫院）、黃浩（深圳市龍崗中心醫院社區健康服務管理中心）、黃雪良（深圳市龍崗中心醫院南聯社區健康服務中心）、謝冰松（深圳市龍華區人民醫院上塘道社區健康服務中心）

文字整理：汪艷（深圳市人民醫院）

志謝：感謝陳耀龍教授對本路徑的方法學指導。

本文利益沖突：本路徑制定過程中，所有參與本路徑修訂的專家與醫藥企業不存在指南相關的利益沖突。

附錄（方法學內容）

1.“路徑”適用人群：疑似哮喘的初診和已在上級醫院確診的成人哮喘患者。

2.“路徑”目標用戶：深圳社區健康服務機構的全體醫護人員。

3.“路徑”制定方法：由深圳市醫防融合呼吸項目組牽頭，在國內外哮喘指南、共識的基礎上，結合深圳社區健康服務機構特色，由醫防融合呼吸項目組專家經過5次會議討論、制定，并征求社區健康服務機構專家及醫師意見。

4.參考文獻檢索選用數據庫：（1）英文：Pubmed/Medline；（2）中文：中國知網和萬方數據知識服務平臺。檢索時間截至2022年6月。

5.附件1：峰流速儀的正確使用方法。

6.附件2：哮喘急性發作期病情嚴重程度的分級及哮喘的疾病分期。

7.附件3：哮喘急性發作搶救流程。

8.附件4：成人和青少年（12歲及以上）臨床上常用的吸入表面激素（ICS）每日劑量。

9.附件5：哮喘慢性持續期的升降級原則。

10.附件6：吸入藥物的使用方法視頻。

11.附件7：成人哮喘行動計劃表。

12.附件8：哮喘日記表。

13.附件9：哮喘患者隨訪記錄表（基層版）。