兒童青少年膳食指數(shù)的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀

胡 霄,張繼國,賈小芳,姜紅如,王柳森,王志宏

(中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所，北京 100050)

膳食質(zhì)量是指通過評價膳食模式或食物攝入質(zhì)量和多樣性相對于膳食指南的符合程度[1]。膳食質(zhì)量差被認(rèn)為是造成全球非傳染性疾病負(fù)擔(dān)的主要因素之一[2]，而兒童時期的膳食習(xí)慣和行為可能持續(xù)到成年期并預(yù)測成年期的膳食相關(guān)疾病[3]，因此對兒童時期的膳食質(zhì)量評估具有重要意義。膳食指數(shù)作為檢驗個體膳食是否滿足膳食指南的簡易評分方法[4]，被廣泛應(yīng)用于不同國家和地區(qū)，逐漸形成健康膳食指數(shù)、地中海飲食評分和高血壓治療膳食(DASH)評分等膳食指數(shù)體系，來評價群體對膳食指南或優(yōu)質(zhì)膳食模式的遵守情況[5]。盡管兒童膳食指數(shù)的種類相對成人較少，且大多依據(jù)成人膳食指數(shù)的框架結(jié)合兒童膳食特點進(jìn)行改良而形成，但近年來針對不同國家和地區(qū)兒童建立的膳食指數(shù)不斷增加，且利用膳食指數(shù)評分進(jìn)一步探索與兒童健康結(jié)局關(guān)聯(lián)的研究也不斷增加。本文旨在對兒童膳食指數(shù)的建立狀況進(jìn)行綜述，描述各兒童膳食指數(shù)的內(nèi)容、評價對象及評分方法，為我國兒童膳食指數(shù)的建立工作提供參考。

1 以膳食指南為基礎(chǔ)的兒童青少年膳食指數(shù)

1.1 青少年健康飲食指數(shù)(YHEI)[6]

1995年有學(xué)者根據(jù)美國農(nóng)業(yè)部提出的食物金字塔及膳食指南設(shè)計了健康飲食指數(shù)(HEI)[7]，該指數(shù)共有10個條目組成，每個條目賦值10分，采用等權(quán)重連續(xù)性評分方式計算得分，總分為100分，可用于評價美國2歲以上人群膳食質(zhì)量。YHEI是以HEI為基礎(chǔ)，根據(jù)9～14歲兒童青少年膳食指南構(gòu)建的膳食質(zhì)量評價方法，該指數(shù)從食物和膳食行為2個方面對兒童青少年膳食質(zhì)量進(jìn)行評價，共包含13個評價指標(biāo)，不同指標(biāo)的賦分不等，總分為100分。該指數(shù)前7項包括全谷物、蔬菜、水果、奶類、紅白肉比值、零食小吃、含糖飲料，每項賦值10分，后6項包括補充多種維生素、攝入黃油、吃油炸食物、攝入可視動物脂肪(雞皮等)、吃早餐、與父母一同吃晚餐，每項賦值5分。Hurley等[8]分別應(yīng)用HEI和YHEI評估11～16歲的非洲裔美國青少年的膳食質(zhì)量水平，結(jié)果表明HEI和YHEI評分均與微量營養(yǎng)素和總能量攝入量呈正相關(guān)，HEI評分與身體/腹部脂肪百分比呈負(fù)相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)HEI和YHEI評分與青少年體質(zhì)指數(shù)(BMI)存在關(guān)聯(lián)。

1.2 兒童青少年膳食指南指數(shù)(DGI-CA)[9]

DGI-CA是在澳大利亞成年人膳食指南指數(shù)的方法學(xué)基礎(chǔ)上，根據(jù)2003年澳大利亞兒童青少年膳食指南為4～18歲兒童青少年設(shè)計的膳食指數(shù)，是澳大利亞第一個經(jīng)過驗證的指數(shù)。該指數(shù)共包括11個指標(biāo)，1個多樣性指標(biāo)即食物多樣性；9個足量攝入類食物指標(biāo)，包括水果、蔬菜、面包和谷物、全谷物、肉類和替代品、奶制品、低脂奶、飲用水、健康脂肪食物；1個適量攝入類食物指標(biāo)，包含零食和甜品等食物。不同膳食指標(biāo)的得分不等，滿分為100分。DGI-CA得分與兒童青少年的年齡、能量和營養(yǎng)素攝入、社會經(jīng)濟(jì)地位和家庭環(huán)境狀況存在關(guān)聯(lián)，但是僅在4～10歲和12～16歲年齡組兒童青少年中觀察到DGI-CA評分與BMI或腰圍Z評分之間存在弱正相關(guān)。Golley等[10]利用DGI-CA分析4～13歲兒童青少年膳食質(zhì)量與血漿生物標(biāo)志物和血清脂質(zhì)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DGI-CA評分與兒童青少年血漿中葉黃素、α-胡蘿卜素、β-胡蘿卜素和n-3脂肪酸的濃度呈正相關(guān)，與血漿中番茄紅素和硬脂酸的濃度呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)DGI-CA評分與兒童青少年血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)之間存在關(guān)聯(lián)。

1.3 澳大利亞飲食質(zhì)量評分(ACARFS)[11]

ACARFS是基于澳大利亞特定文化的膳食質(zhì)量評價指數(shù)，側(cè)重于評價兒童青少年食物多樣性的攝入狀況，旨在反映兒童和青少年對膳食指南的遵守情況。該指數(shù)由8個食物類組成：蔬菜類、水果類、肉類、蛋及堅果種子類、谷類、奶類、飲水、醬料類，根據(jù)各食物類別下具體食物攝入狀況進(jìn)行評分，滿分為73分。ACARFS得分與多種維生素、礦物質(zhì)和能量攝入量之間存在正相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)與BMI的關(guān)聯(lián)。由于ACARFS沒有對各類食物的攝入量進(jìn)行限制，僅依據(jù)不同種類食物攝入頻率狀況進(jìn)行評分，因此評分具有一定的主觀性，盡管能夠較好地反映兒童青少年食物多樣性攝入狀況，但可能會高估兒童青少年的膳食質(zhì)量。

1.4 歐洲青少年膳食質(zhì)量指數(shù)(DQI-A)[5]

DQI-A是為12.5～17.5歲的青少年設(shè)計的膳食質(zhì)量指數(shù)，用來評價青少年對膳食指南的依從性。DQI-A從膳食質(zhì)量、膳食多樣性和膳食平衡3個維度對膳食質(zhì)量進(jìn)行評價，推薦攝入類包括水、谷薯類、蔬菜類、水果類、奶制品、奶酪、魚禽肉類和油脂類，不推薦攝入類包括零食、糖果和含糖飲料等食物。3個維度均采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分，膳食質(zhì)量評分范圍為-100%～100%，而膳食多樣性和膳食平衡評分范圍為0～100%，3個維度得分相加即得總分，分?jǐn)?shù)越高代表膳食質(zhì)量越好。研究表明，DQI-A得分與水果、蔬菜、奶制品和奶酪的攝入量呈正相關(guān)，與含糖飲料、果汁等能量密集型食物的攝入量呈負(fù)相關(guān)。與營養(yǎng)素攝入狀況的關(guān)聯(lián)表明，DQI-A與水、膳食纖維以及大多數(shù)礦物質(zhì)和維生素的攝入量呈正相關(guān)。此外，DQI-A與血清25-(OH)-D和與n-3脂肪酸(β=0.376,P=0.007)含量呈正相關(guān)，表明DQI-A在評價青少年膳食質(zhì)量方面具有有效性。DQI-A采用百分?jǐn)?shù)形式對兒童青少年膳食質(zhì)量進(jìn)行評價，評價維度較為全面，計算方法相對復(fù)雜。

1.5 巴西青少年膳食質(zhì)量指數(shù)

巴西青少年膳食質(zhì)量指數(shù)包括巴西青少年應(yīng)用膳食質(zhì)量指數(shù)(DQIA-BR)[12]和巴西青少年膳食質(zhì)量指數(shù)(DQIA-BR-A)[13]，均是以DQI-A[5]為基礎(chǔ)根據(jù)巴西食物金字塔并結(jié)合巴西兒童青少年飲食和社會特征構(gòu)建的兒童青少年膳食質(zhì)量指數(shù)。DQIA-BR由推薦攝入類和不推薦攝入類食物構(gòu)成，共包含10個食物組，推薦攝入類包括谷薯類、蔬菜類、水果類、奶制品、奶酪、魚肉蛋類、油脂類、豆類，不推薦攝入類包括零食和糖果類、含糖飲料和酒精。總分范圍從-33%～100%，評分越高代表膳食質(zhì)量越好。在對12～17歲巴西青少年的研究發(fā)現(xiàn)[14]，正常體重女生的DQIA-BR評分與心臟代謝風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，超重和肥胖男生DQIA-BR評分與LDL-C的濃度呈負(fù)相關(guān)，表明DQIA-BR對兒童青少年心臟代謝風(fēng)險具有一定的預(yù)測能力。

DQIA-BR-A[13]由推薦攝入類、適量攝入類和不推薦攝入類食物構(gòu)成，推薦攝入類食物包括谷薯和根莖類、豆類、水果和鮮榨果汁、蔬菜類、奶制品類和肉蛋類，適量攝入類食物包括油脂和種子類食物以及糖果類，不推薦攝入類包括含糖飲料、高熱量零食和香腸。研究結(jié)果表明，DQIA-BR-A與12～19歲兒童青少年谷薯類、蔬菜、水果、奶及奶制品的攝入量呈正相關(guān)，與香腸和罐頭食品、高能量零食、含糖飲料和糖果的消費量呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)DQIA-BR-A與營養(yǎng)素攝入量之間的關(guān)聯(lián)。此外，DQIA-BR-A與中心型肥胖、血糖、膽固醇和脂蛋白水平的回歸分析沒有統(tǒng)計學(xué)意義。DQIA-BR-A可適用于評估兒童青少年的整體膳食質(zhì)量，還需進(jìn)一步研究DQIA-BR-A與青少年代謝性指標(biāo)之間的關(guān)系。

1.6 伊朗兒童青少年改良健康膳食指數(shù)(mHEI)[15]

mHEI是在Feskanich等[6]構(gòu)建的YHEI的基礎(chǔ)上結(jié)合伊朗兒童青少年的飲食習(xí)慣進(jìn)行改良的膳食指數(shù)。mHEI包含10個食物組：全谷物、蔬菜、水果、乳制品、肉類比例、天然和人造黃油、含糖飲料、快餐、甜食和咸味零食。每個食物組滿分10分，總分100分，得分越高代表膳食質(zhì)量越好。研究表明，兒童青少年mHEI得分與碳水化合物和蛋白質(zhì)的攝入量呈正相關(guān)，與脂肪、飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入量呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)6～18歲兒童青少年收縮壓和舒張壓、甘油三酯、空腹血糖、HDL-C、腰圍和BMI與mHEI整體得分存在關(guān)聯(lián)，表明mHEI能夠反映兒童青少年膳食質(zhì)量狀況，還需進(jìn)一步探索mHEI與健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。

1.7 中國兒童膳食指數(shù)(CCDI)

CCDI是成果等[16]依據(jù)《中國居民膳食指南(2007)》建立的用于評估中國7～15歲兒童膳食質(zhì)量的膳食指數(shù)，是第一個針對我國兒童青少年的膳食指數(shù)。考慮到不同年齡和生理階段兒童青少年的能量攝入差異，CCDI將食物組指標(biāo)以每1 000 kcal能量水平的食物攝入量作為評價依據(jù)。該指數(shù)從食物、營養(yǎng)素、飲食多樣性、飲食行為4個維度評估膳食質(zhì)量，食物包括谷類、肉類、水產(chǎn)品、蛋類、蔬菜、水果、奶及奶制品、豆類及其制品、飲水量和含糖飲料，營養(yǎng)素包括維生素A、脂肪酸和膳食纖維，飲食行為包括經(jīng)常同父母共進(jìn)晚餐、能量平衡。CCDI共有16個指標(biāo)，每個指標(biāo)均賦值10分，滿分160分，得分越高表示膳食整體質(zhì)量越好。有研究結(jié)合膳食調(diào)查數(shù)據(jù)對CCDI進(jìn)行改良，刪除了飲水量評價指標(biāo)，利用包含15個評價指標(biāo)的mCCDI分析7～17歲兒童青少年膳食質(zhì)量與心臟代謝風(fēng)險評分的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，較高的 mCCDI與較低的心臟代謝風(fēng)險評分獨立相關(guān)，提示mCCDI對兒童青少年心臟代謝風(fēng)險具有一定的預(yù)測作用[17]。CCDI-16[18]是在CCDI的基礎(chǔ)上根據(jù)《中國居民膳食指南(2016)》中食物推薦量進(jìn)行更新并優(yōu)化的兒童膳食指數(shù)，CCDI-16按照不同年齡段兒童青少年食物推薦攝入量進(jìn)行評分，飲食行為部分將經(jīng)常與(外)祖父母共進(jìn)晚餐也納入評價。CCDI-16簡化了食物多樣性的評分方法，更新了維生素A和能量攝入標(biāo)準(zhǔn)。

2 以膳食模式為基礎(chǔ)的兒童青少年膳食指數(shù)

2.1 根據(jù)DASH膳食模式的膳食指數(shù)

DASH飲食是以蔬菜、水果、全谷物、脫脂乳制品、魚、家禽和種子的大量消費，并限制紅肉、糖、甜飲料、總脂肪和飽和脂肪以及膽固醇和鈉的攝入量為特征的膳食模式[19]，作為預(yù)防和治療高血壓的健康膳食模式[20]。有關(guān)DASH膳食模式與健康結(jié)局關(guān)聯(lián)的研究越來越多，成人堅持DASH膳食模式能夠降低患糖尿病[21]、心血管疾病[22-23]、代謝綜合征(MS)[24]和中風(fēng)[25]的風(fēng)險。有關(guān)DASH膳食模式與健康的關(guān)聯(lián)研究也逐漸向兒童青少年群體拓展，并開發(fā)了不同的以DASH膳食模式為基礎(chǔ)的膳食指數(shù)，評價兒童青少年膳食質(zhì)量并探討DASH膳食與兒童青少年健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)。

2.1.1 DASH評分 Fung等[26]依據(jù)DASH飲食的關(guān)鍵組分構(gòu)建了DASH評分，來反映研究對象對DASH飲食的依從性。DASH評分包括8個成分：水果類、蔬菜類、堅果和豆類、全谷物類、低脂乳制品、鈉攝入、含糖飲料類、紅肉和加工肉類，每項分值1～5分，按照研究人群各食物攝入量的五分位進(jìn)行評分，每項最低得1分，最高得5分，總分范圍為8～40分，推薦攝入的前5類食物攝入量越高得分越高，不推薦攝入的食物攝入量越低得分越高，總分越高表明對DASH飲食的依從性越好。Asghari等[27]利用上述DASH評分對伊朗6～18歲兒童青少年膳食質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，DASH評分高的兒童青少年全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品、堅果和豆類的攝入量高于最低分組，并且紅肉和加工肉類、含糖飲料和鈉的攝入量低于最低分組，表明DASH評分情況能夠較好地反映膳食質(zhì)量狀況。DASH評分與MS的關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，評分最高組的兒童青少年收縮壓升高、甘油三酯水平升高和中心型肥胖的患病率較低，且相較于最低DASH評分組，得分最高組的兒童青少年發(fā)生MS的風(fēng)險降低了64%。隨著DASH評分增加，發(fā)生MS的風(fēng)險呈顯著下降的線性趨勢(P=0.023)；與DASH評分的P25得分組相比，P75得分組兒童青少年患中心型肥胖、高血糖和高血壓的風(fēng)險顯著降低。隨著DASH評分增加，兒童青少年中心型肥胖、高血糖和高血壓的患病率呈下降趨勢。在此評分系統(tǒng)下，針對成年人的流行病學(xué)研究[28]和在兒童青少年中進(jìn)行的隨機交叉臨床試驗研究[29]，均表明DASH飲食能夠降低心血管代謝性危險因素的患病風(fēng)險。

2.1.2 DASH指數(shù) DASH指數(shù)[30]是以DASH膳食模式為基礎(chǔ)評價患有糖尿病兒童青少年對DASH飲食依從性的膳食指數(shù)，并探索DASH膳食模式是否與患糖尿病兒童青少年的高血壓患病率相關(guān)。DASH指數(shù)由8個食物類別組成：谷類、蔬菜類、水果類、乳制品、肉類、堅果/種子/豆類、脂肪/油類、糖果類，每個類別滿分為10分，總分80分。DASH指數(shù)得分最高三分位數(shù)的兒童青少年水果和低脂乳制品消費量是最低分組的兩倍，且DASH指數(shù)評分與總脂肪和飽和脂肪的攝入量呈負(fù)相關(guān)，但與碳水化合物、膳食纖維、鈣、鎂和鉀的攝入量呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在患1型糖尿病的兒童青少年中，DASH指數(shù)最高得分組的兒童青少年高血壓患病率比最低得分組低40%，但是對于患2型糖尿病的兒童青少年，DASH指數(shù)得分與高血壓患病率不相關(guān)。在此DASH指數(shù)評分框架下，該研究團(tuán)隊繼續(xù)利用多中心隨訪研究數(shù)據(jù)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病兒童青少年中，對DASH膳食模式的依從性與兒童青少年的BMI、LDL-C濃度和收縮壓呈負(fù)相關(guān)[31-32]，表明DASH指數(shù)與2型糖尿病兒童青少年部分健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。

2.2 地中海膳食指數(shù)

地中海膳食模式起源于Ancel Keys等[33]對地中海地區(qū)居民飲食特征的總結(jié)，該膳食模式富含植物性食物，魚類和海鮮類，包括適量的雞蛋、禽肉、奶制品和少量的紅肉和葡萄酒。證據(jù)表明，堅持地中海膳食模式能夠降低成年人患心血管疾病[34]、MS[35]、肥胖和2型糖尿病[36]的風(fēng)險。由于地中海膳食模式最早是根據(jù)成人膳食形成的，適量飲酒等飲食習(xí)慣不適用于兒童青少年，西班牙學(xué)者開發(fā)了針對兒童青少年的地中海膳食指數(shù)—KidMed指數(shù)，以此衡量兒童和青少年對地中海膳食的依從性[37]。KidMed指數(shù)包含16個問題條目，其中12個加分條目，每項分值為1分，4個減分條目，每項分值為-1分，該指數(shù)總分最高為12分。KidMed指數(shù)得分范圍可分為3類：(1)得分>8分為最佳地中海飲食組；(2)4～7分為需要提高膳食質(zhì)量組；(3)得分≤3分為低膳食質(zhì)量組。KidMed指數(shù)得分越高表明對地中海膳食模式的依從性越好。為了能夠采用地中海膳食指數(shù)評價美國兒童青少年的膳食質(zhì)量，美國學(xué)者Nerea等[38]又在KidMed指數(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合美國兒童青少年的飲食特征以及美國的食物消費特點進(jìn)行修訂，開發(fā)了m-KM膳食指數(shù)，增加了精制谷物攝入量的上限值和對谷類食物中添加糖小于10 g的限制。采用KidMed指數(shù)分析兒童青少年堅持地中海膳食模式與心血管代謝性危險因素之間的關(guān)聯(lián)研究中，HELMUT等[39]對西班牙10～24歲年齡段人群研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多變量調(diào)整后的KidMed得分增加5分，調(diào)整性別、年齡和身高后的兒童青少年腰圍平均下降1.54 cm。Elena等[40]對希臘9～13歲兒童與心血管代謝性危險因素之間的研究發(fā)現(xiàn)，KidMed得分越低，中心型肥胖、高甘油三酯血癥和胰島素抵抗的患病率越高。

3 其他兒童青少年膳食指數(shù)

除以上膳食指數(shù)外，一些兒童青少年膳食指數(shù)不僅僅包括膳食指標(biāo)，如土耳其兒童生活方式—膳食指數(shù)[41-42]將靜坐和視屏?xí)r間的生活方式也納入評價、韓國兒童飲食行動指南指數(shù)[43]將飯前洗手、查看營養(yǎng)標(biāo)簽等衛(wèi)生和健康行為納入評價等，這些形式的膳食指數(shù)為全面評估兒童青少年的健康生活方式提供了新視角。

4 結(jié)論

綜上所述，不同國家或地區(qū)建立的兒童青少年膳食指數(shù)在評價維度、指標(biāo)的選擇、評分計算及評價目的等存在差異。較少的膳食指數(shù)對不同年齡段的兒童青少年設(shè)置了不同的評價標(biāo)準(zhǔn)，由于不同年齡段的兒童青少年處于不同的生長發(fā)育階段，采用統(tǒng)一的膳食評價標(biāo)準(zhǔn)可能會對膳食質(zhì)量的評價造成影響。因此，針對不同年齡段的兒童青少年采用更精確的評分標(biāo)準(zhǔn)將有利于提高兒童膳食指數(shù)評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于兒童青少年處于生長發(fā)育的高峰期，健康狀況呈動態(tài)過程且影響因素多樣復(fù)雜，采用膳食指數(shù)評價方式在一定水平上能夠反映膳食狀況，但與健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)性方面還需進(jìn)一步研究。