持續質量改進對CKD3-4期患者腎性骨病及微炎癥的影響

李銀輝 康 妮 劉寶玲

(吉林省一汽總醫院 吉林 長春 130011)

慢性腎病在臨床上作為一種常見的腎內科疾病，對患者身心健康和生活質量均造成嚴重的影響[1]。該病發生人群主要為中老年人，需積極控制，否則會導致各種并發癥發生，比如心血管疾病、高血壓、骨性骨病等，伴隨病情進展患者會呈現微炎癥狀態，會加重各種并發癥發生，為改善以上情況，控制病情發展，需對該病有效管理[2]。我院積極探索發現持續質量改進可有效控制骨性骨病和微炎癥狀態，以控制病情發展，延緩發生各種并發癥。本研究選擇2019.5～2020.5就診于吉林省一汽總醫院腎內科門診的150例慢性腎臟病CKD3-4期患者實施分組研究，對持續質量改進的管理價值進一步觀察，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察對象選擇于2019年5月～2020年5月就診于吉林省一汽總醫院腎內科門診的150例慢性腎臟病CKD3-4期患者，納入標準： (1)年齡> 18 歲,(2)符合2012 年改善全球腎臟病預后組織( kidney disease improving global outcomes，KDIGO) 關于CKD 的定義標準及分期；排除標準： (1)腎功能急驟惡化、嚴重酸中毒、肝功能嚴重受損、惡性腫瘤、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、心力衰竭等；(2)近期內服用護腎、排毒等影響腎小球率過濾藥物者；(3)近一個月服用鈣劑或磷結合劑以及其他類似物者；(4)嚴重心、肝功能障礙患者；(5)惡性腫瘤患者；(6)自身免疫病，服用免疫抑制劑患者。以管理方式不同進行分組，施以持續質量改進管理的100例患者分入試驗組，平均年齡(59.1±14.3)歲，男58例，女42例；施以常規隨訪管理的50例患者分入對照組，平均年齡為(58.6±14.8)歲，男29例，女21例。對可比性進行分析：通過分析顯示2組P>0.05，對照研究可開展。

1.2方法

常規隨訪管理模式施以對照組患者。

試驗組則施以持續質量改進管理，方法具體為：(1)構建持續質量改進小組，負責人選擇慢性腎臟病門診主管醫生、主任，小組成員還包括慢性腎性并門診醫生、患者家屬、營養衛教師；(2)計劃階段，對KDIGO和NKF-K/DOQI有關CKD-MBD治療指南和國際、中國專家共識作為參考，對管理措施設計，在管理中關注重點為患者營養情況、患者和家屬知識普及和認知干預、藥物(他汀類藥物、維生素C、活性維生素D、磷結合劑等)應用依從性，在整個管理過程中對存在問題不斷改進。(3)實施階段，管理方案由主管醫師負責制定，對藥物用法、劑量和種類確定；而護理方案由營養衛教師所落實；主管醫師每三個月開展1次講座，邀請患者和家屬參加，而營養師對飲食營養方案定期實施；營養衛教師對患者實施不定期營養教育，即不良行為要改變，心理保持平衡，使睡眠質量得以改善等為主要內容。主管醫師以患者腎病骨病和微炎癥狀態指標每3個月的檢驗結果為依據，并參考指南，對宣教方案和治療方案動態調整。(4)檢驗階段：小組每隔3個月對匯報1次存在問題和檢查結果，對腎病骨病和微炎癥狀態指標達標與否進行檢查；針對未達標者，對原因持續尋找，對個性化是治療方案科學制定。每隔3個月在科內開展1次討論，討論疑難情況，對新循證醫學結果學習和參考，對管理方案進行修訂。(5)應用階段，利用持續實踐，腎病骨病和微炎癥狀態指標均得到較好的改善和控制，長期應用持續質量改進方案。2組患者均接受1年的管理。

1.3觀察指標

觀察指標主要包括Ca、PTH、P、1，1，25(OH)2D3、IL-6、hs-CRP、LP(a)水平，在患者空腹狀態下對血液樣本抽取，利用全自動生化分析儀對LP(a)、脂蛋白(a)、P、Ca、Scr進行檢測，hs-CRP檢測方法為免疫比濁法，25-(OH)2D3、IL-6檢測方法為ELISA法，iPTH全段甲狀旁腺激素檢測方法為放免法。CKD 3 ～ 4 期血鈣8. 5～10. 2 mg /dl，CKD 3～4 期血磷2. 7～4. 6 mg /dlCDK 3～5 期血鈣磷乘積≤55 mg2 /dl2；CKD 3 期 iPTH 35～70 ng /L，CKD 4期 iPTH 71～110 ng /L，25 ( OH) D3在15～30μg /L示維生素D不足，25 ( OH) D3<15 μg /L示維生素D缺乏，25 ( OH) D3<7μg /L示維生素D 嚴重缺乏。

1.4統計學方法

2 結果

2.1 對比腎病骨病相關指標

對照組：管理前，Ca(2.24±0.31)mmol/L、P(2.19±0.35)mmol/L、Ca×P(64.77±11.01)mg2 /dl2、iPTH(252.22±8.17)ng / L、1，25(OH)2D3(13.28±2.17)mmol/L；管理后，Ca(2.96±0.26)mmol/L、P(1.83±0.32)mmol/L、Ca×P(41.59±9.73)mg2 /dl2、iPTH(220.54±9.21)ng / L、1，25(OH)2D3(20.42±3.74)mmol/L。

試驗組：管理前，Ca(2.29±0.35)mmol/L、P(2.26±0.41)mmol/L、Ca×P(64.66±10.53)mg2 /dl2、iPTH(251.14±7.61)ng / L、1，25(OH)2D3(13.23±2.22)mmol/L；管理后，Ca(3.82±0.24)mmol/L、P(1.57±0.33)mmol/L、Ca×P(31.57±8.46)mg2 /dl2、iPTH(192.73±8.58)ng / L、1，25(OH)2D3(25.89±4.02)mmol/L。

腎病骨病相關指標管理前2組對比t=0.856、1.033、0.059、0.799、0.131，P=0.93、0.303、0.953、0.425、0.86；管理后，對比對照組，試驗組血鈣水平明顯較高，血磷水平明顯較低(t=20.118、4.594，P<0.001)；對比對照組，試驗組管理后25- (OH) 2D3明顯較高，PTH明顯較低(t=8.037、18.259，P<0.001)。

2.2 對比微炎癥相關指標

對照組：管理前，hs-CRP(3.82±0.62)mg/L、IL-6(64.68±11.01)ng/L、Lp(a)(412.93±131.01)mg/L；管理后，hs-CRP(2.71±0.57)mg/L、IL-6(41.59±9.73)ng/L、Lp(a)(282.51±107.18)mg/L。

試驗組：管理前，hs-CRP(3.90±0.86)mg/L、IL-6(64.67±10.531)ng/L、Lp(a)(407.96±111.32)mg/L；管理后，hs-CRP(1.21±0.44)mg/L、IL-6(31.57±8.46)ng/L、Lp(a)(378.56±132.83)mg/L。

管理前2組微炎癥相關指標對比(t=0.586、0.005、0.243，P=0.559、0.996、0.809)；對比對照組，試驗組管理后各項指標明顯較低(t=17.787、6.500、4.439，P<0.001)。

3 討論

慢性腎臟病在臨床上作為一種常見的腎內科疾病，主要是因原發性腎臟病和繼發性腎臟病等多種腎臟疾病所進展所導致的臨床綜合征[3]。相關研究顯示[4]，慢性腎臟病在我國成年人中患病率可達10.8%，人數在1億以上。在慢性腎臟病并發癥中心血管疾病較為常見，此并發癥也是導致慢性腎臟病患者喪失生命的重要原因，也會導致患者致殘[5]。相關研究顯示[6]，在慢性腎臟病總病死率中心血管病死率所占比例為44～51%。與心血管傳統危險因素，比如吸煙、肥胖、高血脂、高血壓等相比，慢性腎臟病患者中尿毒癥毒素和炎癥具有更大的影響力，而炎癥主要是指免疫復合物、補體、各種化學物質、內毒素、微生物等對微觀層面進行刺激，激活單核巨噬細胞系統，釋放急性時相蛋白、炎癥細胞因子(CRP、IL-6、IL-1)，使得輕微炎癥反應持續存在和緩慢發生，以上均為微炎癥狀態，會導致腎功能惡化。相關研究顯示[7]，慢性腎臟病患者IL-18、IL-1β、IL-6、TNF-α濃度提升明顯，關鍵特征為氧化應激狀態和慢性炎癥。相關研究顯示[11]，基因、營養不良、年齡、性別、種族等會對腎臟疾病進展造成影響，同時，慢性腎臟疾病為慢性炎癥疾病的一種。在慢性腎臟疾病發病早期趨化因子和炎性因子水平已經提升明顯。相關研究顯示[8]，慢性腎功能不全伴隨Ccr下降，Hs-CRP水平會不斷提升，兩者間相關性明顯。環狀五球體蛋白質為Hs-CRP的組成成分，肝細胞所生成，通過IL-6調控和轉錄，具有非特異性防御的基本生物作用，標志著急性時相炎癥狀態[9]。在慢性腎臟疾病進展中微炎癥和腎性骨病為惡性循環，僅施以常規管理方式無法改善患者微炎癥狀態和腎病骨病，導致惡性循環發生[10]。本研究選擇慢性腎臟病CKD-3-4期患者作為研究對象，對患者施以持續質量改進管理，結果顯示，持續質量改進管理后患者微炎癥狀態和骨性骨病指標改善明顯，主要是由于持續質量改進包括小組建立、計劃、實施、檢查、改進等環節，通過各項指標的定期檢查結果對管理方案合理調整，使患者各項指標達到標準范圍，有效控制疾病進展，避免發生并發癥。

綜上所述，對CKD3-4期患者施以持續質量改進效果突出，建議推廣。