ICU患者護理安全用藥風險評價體系的研究進展

楊紅偉 朱勁松 陳哲 鄒會敏

用藥失誤（medication errors，MEs）是臨床工作中一個嚴重而復雜的問題，尤其是在重癥監護病房（intensive care unit，ICU），由于患者病情危重，疾病類型與藥物類別多樣化，患者可能會遭受潛在的用藥失誤風險，從而導致非常嚴重的后果。MEs是最常見的錯誤類型，約占ICU 嚴重醫療錯誤的78%[1]。現階段護理風險影響因素及風險管理已成為許多研究者研究的熱點，國外開始重視護理風險管理及早期風險識別，建立了多個標準化風險評價體系。而我國對于ICU 護理用藥風險的研究仍處于初級階段，藥物事故仍是ICU 護理人員面對的重大問題，導致ICU患者用藥過程中不良事件發生率較高。因此，建立ICU 患者護理安全用藥評價指標體系有助于進一步完善患者的用藥安全，降低護理用藥失誤率，為醫院護理管理提供信息及決策的支持，不僅能提高患者治療效果，亦可為后續治療奠定基礎。本文將綜述ICU 患者安全用藥評價體系在國內及國外醫院護理管理中的研究進展。

1 ICU 患者護理安全用藥研究現狀

1.1 國外研究背景

2019年10月9日，美國醫院評審聯合委員會（the joint commission，TJC）發布了《2020年患者安全目標》，強調了用藥安全的重要性，其中包含確保安全用藥及識別患者安全風險的條目。世界衛生組織公布的資料顯示：全球在死亡病例中有1/3 的患者是因為錯誤用藥導致，MEs 不但造成患者身體傷害，還會增加許多額外的醫療費用。據估計[2]，美國每年因MEs 造成的死亡人數約有44 000～98 000 例，且在MEs 所耗費的資金將近170億～290 億美金，MEs 在ICU 發生的中位頻率為106/1 000例，可見ICU 是發生MEs 高風險的科室之一。據統計[3]，1990—2016年，美國醫療不良事件引起的死亡病例可達123 603例，大約6%的患者是因護理不當而造成的，這其中有一半可以預防，住院患者在發生不良事件的前24～48 h 都會出現預警信號，在這充足的時間內患者可以盡早進行識別和干預。從國外研究結果看出，國外由于藥物不合理引起的死亡率相對較高，不僅影響患者治療效果，亦是醫療糾紛的重要原因。

1.2 國內研究背景

而我國關于患者安全的研究相對較少，最早在20世紀90年代后期才開始對醫療糾紛和醫療事故的處理進行探索，起步較晚，我國風險評估是醫院管理中的薄弱環節。2019年中國醫院協會在“患者安全十大目標”中正式強調患者用藥安全的重要性。國內一項研究表明，在所有護理缺陷中，與藥物安全相關的缺陷約為33.5%。宋麗花報道[4]，因護士執行醫囑錯誤、用藥失誤、遺漏靜脈用藥、口服藥漏發而產生的護理缺陷約占61%，且ICU 護士在抽血及給藥環節易發生護理風險，約占11%和13%。患者用藥過程中護士既是執行者又是監護者，每個環節都發揮著重要的作用。因此，ICU 患者用藥期間，我國應進一步完善有關制度，嚴格執行三查七對制度，提高患者用藥安全性，降低藥物不良反應發生率。

2 ICU 護理用藥風險的相關因素

國外的一項調查顯示[5]：系統內部隱患或個人因素是發生MEs 的主要原因。藥物劑量計算錯誤、超負荷工作、醫務人員疲勞、護士知識缺乏、睡眠剝奪、環境條件、新入職員工的影響等都是發生MEs 的風險因素。MEs 可以發生在護理過程中的任何時段，但在藥物配制和給藥環節，發生MEs 的可能性更大。由于ICU 是一種特殊的醫療單元，發生MEs 的頻率偏高，部分原因是由于護理工作被干擾出現中斷現象，或由于環境因素而造成護士分心工作。另有報道，醫院信息系統效率低下和處方難以辨認也是MEs 最常見的風險因素[6]。唐靜等[7]在研究中發現，ICU 患者護理用藥風險安全隱患多存在于一些特殊環節，例如工作環境、緊急事件、工作時間、人為因素等，這些環節會使護士的工作連續性受到影響，不能夠確保患者的用藥安全。研究認為，重癥患者在緊急搶救時，準確交接口頭醫囑信息是確保ICU 護理工作連續性保障患者安全的重要環節，搶救中口頭醫囑的執行極易發生MEs 風險[6]。陳曉燕[8]認為嚴格的ICU 藥品管理制度是規避MEs 風險的重要手段，由于ICU患者在治療過程中涉及的藥品種類多、數量大，執行用藥不規范、制度不完善，這些因素也極易發生MEs 風險。同時，ICU 是醫院特殊的科室，收治的患者疾病相對較重，護士每天的工作量相對較大，導致藥物配制過程中存在一定的人為誤差，不僅影響患者效果，亦增加患者用藥風險，不利于患者恢復。

3 ICU 患者護理安全用藥評價體系研究現狀

3.1 國外患者安全評價體系

3.1.1 不良事件上報及風險識別系統 風險評價思想源于中世紀歐洲，目前英國和美國是風險研究學科中兩個重要的國家。美國早在1987年就啟動監測用藥差錯事件，擁有兩大類差錯報告系統，一是強制報告系統，二是自愿報告系統。英國根據國內相關政策指南建立全國統一的上報系統，具有學習反饋機制及責任認定法規，由專門管理部門處理嚴重不良事件，是目前較完善的系統。加拿大在國家衛生部主導下成立行業協會，用于專門管理不良事件。澳大利亞則對上報事件擴展到由已經發生到近似發生（未發生）的差錯事件。WANG 等[9]，使用包括計算機化處方輸入（computerized prescription entry，CPOE）、臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）、條形碼藥物管理（bar code medication management，BCMA）系統和智能靜脈輸液泵在內的技術可以將用藥錯誤風險降至最低。一項研究表明，錯誤報告系統是一個自愿、開放、獨立和匿名的上報系統，在ICU啟動錯誤報告計劃，護士通過了解錯誤報告來評估其風險因素結果[10]。近年來，美、澳、加的研究人員已經開始針對高危藥物、特殊科室及特殊患者進行風險研究，使風險管理更具針對性。《臨床實踐指南：安全用藥在ICU 的使用》指出一個理想的ICU 患者安全管理系統應該是正確的將多種MEs 預防策略應用于所有階段用藥過程（處方、配藥、給藥、監控等），從藥物的起點及重點進行控制，提高患者用藥安全性[11]。鑒于危重患者的復雜性持續的護理和有限的醫院資源，應建立ICU 護理安全用藥評估體系。2022年BHAGAVATHULA 等[12]在尼日利亞的一項橫斷面調查中指出，開發有效的不良事件上報系統，可以減少錯誤發生，提高患者安全，尤其是嚴重不良事件的次優報告對患者安全有著重要的影響。要加強不良事件的教育，明確報告程序，摒棄管理中的“責備文化”。XU 等[13]等通過促進護士用藥相關事件報告，以提高重癥監護室用藥管理質量和安全性。錯誤事件上報系統成為改進醫院藥物管理安全性的強大信息源。MA 等[14]在研究中也提出護理錯誤危及患者安全，錯誤報告有助于識別錯誤和系統漏洞。法國一項研究[15]建議使用條形碼給藥（BCMA）預防MEs，因為它賦予護士驗證給藥的五種權利（即患者、藥物、時間、路線和劑量），可以用于識別用藥方法是否正確，從而起到預防作用。

3.1.2 國外藥物管理評估工具 ICU 的藥物管理是一個多方面的、復雜的過程，需要護士、醫生、藥劑師之間的合作與溝通。給藥階段是藥物到達患者之前檢測錯誤的最后機會，也是最為關鍵的一步。藥物管理評估工具是護士在管理藥物實踐中的管理方法和評估工具。目前國外有三種評估工具較為突出，來自英國的評估工具是一個藥物管理能力工具，該工具根據一個用于評估心理健康領域口服藥物的既定評估框架改編。該格式采用了基于證據的結構化標準，旨在通過定義和設置安全給藥程序，將藥物錯誤風險降至最低。美國的藥物管理安全評估工具（medication administration safety assessment tool，MASAT）是一個二項量表，用于評估準確的藥物管理績效管理評估。然而，它并沒有用于注冊護士，用于模擬和臨床醫院病房設置與本科生護理學生之中。（3）澳大利亞臨床技能評估工具（clinical skills assessment tool，CSAT）由護士教育者開發，目的是支持新員工入職后，作為藥物資源包的一部分。主要的組成部分確定關鍵的藥物程序，告知實踐標準，評估基礎知識的情況下的例子，然后觀察護士在實踐中的情況，以確保安全管理的步驟遵守。然而，尚未驗證CSAT 以確定可靠性、再現性、有用性和有效性。文獻表明，國內外尚缺乏可靠而有效的、國家通用術語的藥物管理工具來評估所有護士的用藥臨床實踐。

3.2 國內的患者安全評價體系

3.2.1 醫院護理差錯與不良事件報告 我國現階段醫療不良事件上報系統尚不成熟，未能建立通用且統一的不良事件上報體系，仍停留在經驗總結層面。我國醫療不良事件上報系統分為國家和醫院兩個層面，建立了患者安全自愿上報系統，該系統對安全隱患的早期識別，尋找干預手段，確保患者安全起到了積極作用。北京協和醫院借鑒醫療不良事件報告系統，創新性地構建醫院管理不良事件內部報告系統，該系統結合本院信息化管理系統的開發和應用，支持與鼓勵醫務人員及管理人員積極發現醫院管理問題及缺陷，早期識別因管理因素或管理行為而帶來的不良后果[16]。劉秀梅等[17]基于醫院信息管理系統（HIS）構建護理不良事件電子上報系統，進一步完善護理不良事件上報制度，優化護理工作流程。該系統構建4個模塊分別是護理不良事件上報模塊、護理不良事件審核模塊、護理不良事件查詢模塊和護理不良事件統計分析模塊，依據護士層級設置不同權限，對護理不良事件進行上報與追蹤管理。李瑤等[18]采用世界衛生組織患者安全國際分類法（international classification of safety，ICPS）條目為理論框架設計護理不良事件上報系統，構建護理不良事件管理規范。我國目前沒有一套統一的、通用的、全面的護理不良事件上報系統，許多不良事件不能夠早期識別，不利于保障住院患者安全。

3.2.2 國內ICU 護理安全用藥風險評估體系 我國大部分三甲醫院在臨床護理用藥過程中不僅建立了靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），保障藥物配制的安全，移動護理（personal digital assistant，PDA）也隨著醫療信息化的發展在臨床護理工作中廣泛實施，PDA 條形碼掃描核對技術能夠減少護理MEs 的發生，保障患者用藥安全。但是對于ICU 患者疾病的千變萬化、特殊藥物的更新換代，國內目前并沒有一套完整的ICU 患者安全用藥風險評價機制和科學管理規范。目前，多是從醫療護理質量安全控制的角度進行防范和管理，如：開具藥物、藥物調配及藥物的使用等。鄧傳耀等[19]結合本醫院通過觀察ICU 護理用藥過程中斷事件發生頻率、來源、類型、結局等因素進行現狀分析，確立ICU 護理用藥過程中斷事件干預條目，包含6 個一級條目，17 個二級條目，48 個三級條目。IBáEZ-SANZ 等[11]依據風險管理理論，挖掘新生兒重癥監護室護士用藥行為的風險因素，以M-SHEL模型為理論框架，構建新生兒重癥監護室患兒用藥系統風險評價模型，包括軟件風險、硬件風險、環境風險、其他人員、風險管理、護士風險6 個一級指標和28 個二級風險指標，為監控系統風險，降低用藥錯誤提供信息支持。葉紅等[20]基于MSHEL 理論框架，采用德爾菲專家函詢法構建住院老人安全用藥風險評價指標體系，采用層析分析法確定指標權重及排序。近幾年來國內研究者對高危藥品、特殊科室及特殊患者安全用藥方面展開風險研究，使風險管理更具針對性[21]。同時，ICU患者治療過程中應加強患者生命體征監測，善于根據監測結果及患者恢復情況，調整治療方案，提高患者治療配合度，降低患者死亡率。

4 小結

綜上所述，國內外關于患者護理安全用藥風險評估的研究已有一定的基礎。我國在患者用藥安全方面制訂了各種有效措施及評價體系，也取得了較為顯著的應用成效。但目前來看，國內ICU 患者護理用藥安全問題仍不容樂觀，醫院的不良事件及管理系統還存在諸多問題，目前國內未能形成一套完整、統一的ICU 患者護理安全用藥評價指標體系。鑒于此，有必要結合我國現國情建立一套統一、科學、全面、實用的ICU 患者護理安全用藥評價指標體系，以促進我國醫療護理質量的不斷提升，保障患者用藥安全。此外，醫院相關部門應引起足夠的重視，定期加強醫護人員專業技能培訓，了解安全用藥的重要性，提高醫護人員專業技能的同時，提高患者治療效果，促進患者恢復。