世界衛生組織結核病發病和死亡估算方法

發病和死亡是流行病學中描述疾病流行分布的重要測量指標，也是制訂防控策略、評價防控措施效果的主要依據。真實的發病和死亡數據(包括例數和率)需要通過嚴格設計的隊列觀察來獲得，但費時、費力、不易獲取，因此，現實中有關發病和死亡的數據往往是通過對監測數據調整、模型估算等方法來獲得。

一、發病率估算

2020年之前(新型冠狀病毒肺炎大流行之前)，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)根據各個國家可獲得的數據資料，從4種方法中選取1種來估算各國結核病發病[1]。由于各國每年提供的數據資料可能會發生變化，因此，對某一國家采用的估算方法也會隨之調整。以2019年為例，WHO采用以下4種方法估算各個國家的發病率：

1.利用結核病流行病學調查結果(患病率)估算。發病率使用各國患病率調查的結果輔以估計的疾病病程折算，而相應的疾病病程同樣根據流行病學調查結果估算或由專家意見確定。2019年，使用該方法估算的國家包括印度在內共29個，這29個國家的發病數占全球2019年估算發病數的66%。

2.在中高收入國家利用全球平均漏報、漏診和過報、過診水平對登記患者進行調整。該方法用于139個國家(地區)，包括除了德國、荷蘭、英國和北愛爾蘭(英國)外所有高收入國家，以及選入的中高收入但低漏報水平的國家(巴西和俄羅斯)。這139個國家(地區)的發病數占全球2019年估算發病數的6%。

3.根據國家級患者存量研究或捕獲-再捕獲方法得到的發現患者漏報情況進行估算。該方法用于8個國家，包括中國、埃及、德國、印度尼西亞、伊拉克、荷蘭、英國和也門。這些國家的發病數占全球2019年估算發病數的17%。

4.以登記患者數為基線，通過專家研討確定患者發現差距的水平(漏報、漏診、過診)進行調整。該方法用于39個國家，這些國家的發病數占全球2019年估算發病數的11%。

在這4種方法中，第4種方法最不被推薦，只有在其他3種方法不能獲得時才使用。WHO建議應盡可能通過常規監測和調查直接估算發病率，而不是間接依靠建模和專家意見估算。

二、死亡率估算

2020年之前WHO對各個國家的結核病死亡率也采取了不同的估算方法。在擁有高覆蓋率的生命登記系統(vital registration system，VR)或者可提供代表性數據的抽樣監測系統(如中國的死因監測系統)的國家，WHO直接或間接使用系統報告的結核病死因別死亡率來估算各個國家中無HIV感染(HIV陰性)的結核病患者死亡情況。此外，結核病死亡率調查也可以直接用來估算因結核病引起的死亡情況。2019年，使用這兩種方法的國家，其估算的HIV陰性結核病死亡數占全球估算數的60%。

對于缺乏VR系統的國家(主要是非洲國家)，WHO通過估算結核病發病和估算病死率(case fatality rate，CFR)的乘積來近似計算這些國家的死亡率，或者通過有VR系統國家的死亡數據建模來估算死亡率。同樣，全球HIV陽性結核病死亡率也只能通過發病率和病死率的關系來估算，而兒童結核病的死亡則通過一個專項數學模型估算來獲得[2]。

三、因新型冠狀病毒肺炎調整估算方法

自2020年起，由于新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行，導致許多國家的結核病診斷和治療服務可及性遭到嚴重影響，造成2020年較2019 年全球發現并登記的結核病患者數急劇下降(減少18%)。WHO考慮到各國結核病監測數據可能會受到影響，因此，在使用既往發病和死亡估算方法之外，還為安哥拉、孟加拉國、巴西、中國、印度、印度尼西亞等16個國家(選擇這16個國家的原因是他們在2020年的結核病患者登記下降數之和占全球下降總數的93%)采用了傳染病動態模型(dynamic models)來估算其發病和死亡。

該模型的兩個關鍵假設：相對于用2020年之前的趨勢推斷出的估算數，2020年結核病登記數的減少主要歸因于結核病診斷和治療的延誤；因新型冠狀病毒肺炎疫情而封控/靜置的期間，結核病的傳播減少50%。基于這兩個關鍵假設，該模型擬合各個國家報告的登記數據，加入了公立/私營、MTB/HIV、敏感/耐藥及新型冠狀病毒肺炎疫情對診斷、發現和治療管理等服務的中斷情況作為參數，采用貝葉斯自適應馬爾可夫鏈蒙特卡羅方法進行校準[3]，從而估算發病和死亡數據。到了2021年，使用此模型估算發病和死亡的國家增加到了28個，同時，該模型結果也被用于外推部分中低收入國家的結核病疫情現況[4-5]。此外，WHO還開發了區域級別的模型并應用于5個大區的另外28個國家[6]。