醫保支付方式在助推分級診療中的作用

蔣妍妍 李曉軒

首都醫科大學附屬北京友誼醫院 北京 100050

引言

堅持基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，助力分級診療建設是“十三五規劃”醫改的首要任務，可見其重要性和勢在必行性。分級診療是實現醫療服務均等化、優質化，優化醫療資源配置，促使各級醫療機構回歸功能定位，緩解群眾看病難、看病貴問題的重要措施。2015年9月8日，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（簡稱《意見》），該意見為指導各地推進分級診療制度建設，圍繞分級診療的總體要求、以強化基層為重點完善分級診療服務體系、建立健全分級診療保障機制、組織實施等四方面提出了具體的意見。全面建立成熟完善的分級診療制度是黨和國家的一貫要求，也是廣大人民群眾的期盼。但總體而言，分級診療落地過程中還存在諸多障礙，形勢不容樂觀。

醫保支付方式改革是用有限的醫保基金為參保人購買更優質的醫療服務，提高醫保基金的使用效能，同時促進醫療機構和醫務人員產生提質增效控費的內生動力，激勵醫療機構和醫務人員主動規范醫療行為，促進分級診療[1]。醫保支付方式作為重新配制醫療資源，調節或者影響參保人的就醫需求或行為、醫療機構與醫務人員的醫療行為的有力杠桿，從而對分級診療起到一定的促進作用[2]。本文就分級診療的現狀以及通過醫保支付方式的改革促進分級診療落地的措施進行歸納分析，以期為制定促進分級診療制度的政策建議提供參考。

1 分級診療的現狀

落地分級診療對各個醫院既是挑戰也是機遇。自2009年以來，各地均進行了多種形式的探索。目前部分醫院處于前分級診療時代，同時也不乏具有科學性、可重復性和可執行性理論方法和特色經驗，這些醫院已經走在分級診療的路上，走向分級診療時代，如浙江省人民醫院采取全托管方式，以需求、問題、效果為導向，以經濟基礎為紐帶，建立三級醫聯體，實現了“1+1+N”模式，促使托管醫院、基層醫院與城市醫院共同發展[3]。

《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2020年總診療人次中，醫院33.2億人次（占42.9%），基層醫療衛生機構41.2億人次（占53.2%），其他醫療衛生機構3.0億人次（占3.0%），與上年比較，醫院診療人次減少5.2億人次，基層醫療衛生機構診療人次減少4.1億人次[1]，新冠肺炎疫情下，診療人次有一定影響，但也一定程度上反映了患者基層首診率依舊不容樂觀，說明分級診療制度還未充分實施并發揮其作用，一定程度上反映了分級診療制度實施現實阻力較大及效果欠佳[4]。

2020年三級醫院病床使用率為81.5%，一級醫院的病床使用率為48.7%，可見三級醫院的虹吸現象還較為嚴重，醫療服務利用還是“倒三角”，基層醫療機構未能有效分流病人，分級診療落地還需要時間[5]。目前，大家普遍認為分級診療落地的主要瓶頸就是基層接不住，醫院放不下，患者不樂意，對應的基層衛生服務能力弱化、醫保政策經濟杠桿調控作用不明顯、醫療機構雙向轉診渠道不暢通。

作為分級診療政策制定的參與者，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰教授，他清晰地闡明了分級診療政策實施的具體路徑與措施：結合各個醫院具體實際情況，擬定分級診療的病種目錄；細化雙向轉診的參考標準；建立多層次、多維度、多方位的醫聯體組織，制定匹配的財政、醫保等相關政策；發揮“互聯網+醫院”等信息化的引領作用。

2 醫保支付在促進分級診療中的杠桿作用

醫療保險的運行機制中，醫保的支付方式將直接或者間接影響醫療服務的供給行為和需求行為。醫保支付方式主要包括針對醫療服務的供方的支付方式，以及針對醫療服務的需方（即參保居民或者職工）的支付方式。研究發現，優化推進醫保支付方式改革，有所傾斜的醫保費用補充政策等對患者的醫療行為具有顯著的影響[6]?；诜旨壴\療的實施障礙以及落地存在的困難，本研究從參保居民或者職工與醫療服務機構兩個維度入手，探討醫保支付方式的改革在助力分級診療制度落地實施過程中，切實采取的具體措施，以進一步提高醫療保障水平。

2.1 醫療服務供方引導

2.1.1 DRG支付。我國的醫保制度總體上經歷了3個階段：第一，項目付費階段，醫保制度建立初期，我國的醫保制度采取按照醫療服務項目結算方式，根據醫療服務收費標準、服務數量以及醫療服務管理規定，進行先結算后審核的付費方式。第二，總額控制階段，這個時期建議預算約束機制、績效考核機制、激勵約束機制，年初確定年度醫療費用預算總額，年末根據實際醫療費用發生情況進行決算。第三，復合式支付階段，以按照疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付為主[7]。

2019年，國家醫保局開展住院按疾病診斷相關分組付費改革試點。疾病診斷相關分組付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法復雜程度、治療成本不同劃分為不同的組，醫保以組為單位分別定價打包支付，其核心是權重和費率，疾病越嚴重，權重值越高，醫院營收相對越高。疾病診斷相關分組付費的推出將改變醫院過往以服務數量為主要收入來源的方式，基于規范的臨床路徑管理的按疾病診斷相關分組付費，倒逼醫院改變管理理念和運行機制，在保障了參保人醫療質量安全的同時，可以減少過度診療和不合理支出，把百姓的“救命錢”用在刀刃上，同時促使醫院在保證社會效益的同時，創造更多的經濟利益，向疑難雜癥治療投入更多的人力、物力和財力，主動控制成本和高效運行管理，提高醫療機構管理的專業化、規范化、科學化。

經過一系列的改革，探索到適合住院醫療服務、門診醫療服務、常見病、多發病以及中醫藥服務的支付方。不同支付方式可以遏制醫療機構的誘導需求行為、趨利行為，限制參保人員的“小病大病治，大病過分治”的需求行為，助力推動分級診療制度落地實施。

DRG支付改革不僅能保障醫?；鹌椒€運行，還可以通過調整、優化付費方式助力分級診療推進。以浙江省溫州市開展的基礎病組“同病同價”支付實踐為例，通過精準分析不同醫療機構的診療水平與醫療資源消耗，制定基礎病組，所有的醫療機構設置相同的差異系數和病組支付點數，實行“同病同價”，由于支付標準的杠桿向基層傾斜，激勵基層醫療機構產生自我驅動力，主動提高服務質量，形成良好口碑；而針對高級醫療機構，統一基礎病組后營收相對減少，醫院會通過減少資源投入或者降低部分病組的均次費用水平等措施控制不合理費用的支出[8]，無論是基層醫療機構還是高級醫療機構的調整，均有利于醫療資源的有效配置，使不同醫療機構的服務（產品）差異化，加強互補性，形成共同協作，而服務的非替代性或者競爭關系。

2.1.2 采用醫聯體打包支付模式。按照政府統籌規劃、科學合理原則，建立三級醫院和基層醫療機構的健康醫療共同體，要“聯”的門當戶對，充分實現不同醫療機構的功能定位，發揮醫聯體內醫療機構的積極性，采用緊密型醫聯體打包支付的方式，以實現內部各成員利益趨同化，主要指服務的成本和“利潤”內部化，使得緊密型健康醫療共同體體系內部各主體探索有效的分工模式，為患者提供從預防－治療－康復－慢病管理等全流程服務，推動形成分級診療[9]。

按照安徽省對醫療服務共同體的試點安排，天長市成立了由安徽省天長市人民醫院、市中醫院和民營的天康醫院以及對應鄉鎮衛生院組成的醫共體，醫共體內人、財、物統一管理調配，把小病留給基層治療，讓醫共體中的牽頭單位對基層醫療機構幫扶、帶師徒、會診指導，切實提高基層診療水平，每年年底結余的醫保資金，會在醫共體內部按 6∶3∶1的比例，在牽頭醫院、轄區內鄉鎮衛生院和村衛生室之間分配，形成了合理控制費用的機制，調動了醫聯體內成員單位規范行醫和合理控費的積極性，把醫共體的“共”做實，實現了醫共體內的醫療服務向到健康服務的轉變[10]。

2.1.3 基層醫療機構按人頭付費模式?；鶎俞t療機構的發展是中國衛生醫療體制改革的重要內容，我國從2006年開始，國家頂層設計下明確了基層醫療衛生機構運行新機制，為其發展提供了良好的機遇與環境，這也為分級診療，達到患者自愿前提實現基層首診提供了有利的條件。

借鑒英國醫療保險支付方式的經驗，按人頭付費方式，將醫?；鸩扇☆A付的方式支付給基層醫療機構的全科醫生（簽約醫生），由其對居民提供醫療服務，按照超支不補、結余自用分原則，由其對資金統籌分配使用。第一，可以酌情提高基層醫生的薪酬。分級診療執行困難的主要原因之一就是基層醫療資源的匱乏，核心就是醫生資源的匱乏，鑒于基層醫生收入少，職稱評審困難，任何醫生都會自然選擇三級醫院。通過按人頭付費的方式提高基層醫生的薪酬可以一定程度上緩解分級診療面臨的困境。第二，在這種緊密的按人頭付費方式下，居民與全科醫生之間的關系就變成了互相選擇，不被居民信任或者被居民評價為不良的醫生被淘汰，在這種機制下會促使基層醫生自我驅動提高醫療水平和提升服務質量。在利益的驅動下，促進全科醫生從以治病為中心向以預防疾病、健康管理為中心轉變，符合“健康中國”戰略方向。

通過醫保按人頭付費方式，引導患者去基層首診，開展慢病管理，將醫?；鹬苯訐芨督o全科醫生或者家庭醫生，由其對資金統籌使用，超支不補，結余自留，由其對簽約居民提供醫療服務，這種方式可以提高基層醫生的工作積極性和相應的收入，為基層醫療機構吸引優質的醫療人才提供良好的平臺和條件，依次提高基層醫療機構診療水平以及城鎮參保人員基層首診率，真正實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，助推分級”診療實施[11]。

2.1.4 推進多種醫保支付方式并存。多元支付方式組合消除單一支付方式的缺點。德清縣無論是2013年開始推行醫保支付總額預算管理，還是2016年實施的按人頭付費模式，兩種均存在短板，醫療機構會通過拉人頭或者推諉病人等方式以防年底醫保金額超額分擔，這無疑會降低醫療服務水平，弱化人民群眾醫療保障的獲得感[12]。深圳作為全國醫保改革的試點，三十余年不斷進行體制機制創新，形成了具有一定特色的深圳全民醫保體系，具體歸納為：多層次、多形式、多選擇、多渠道、多待遇、多方式、多機制、少繳費、少跑腿，其中多方式指的就是采用總額控制下的復合式支付方式，門診服務的支付方式以按人頭付費為主，以按單元付費和項目付費為輔；住院服務的支付方式以按單元付費為主，以按病種付費和項目付費為輔，依據住院醫療費用的高低以及病例數的占比，選擇按病種付費或者按項目費用。此舉就是為了合理控制醫療費用的增長以及提升分級診療的效果[13]。

2.1.5 推動互聯網醫療醫保支付。隨著互聯網技術的日臻完善，線上操作已經徹底融入我們的生活，社會環境的推動，國家也連續出臺相關文件，政策利好，互聯網醫療已經是大勢所趨。另外，互聯網醫療的發展模式有利于實現患者、醫療機構、醫生及政府的多方共贏，具備長期增長的潛力。2020年7月出臺的《關于進一步優化營商環境更好服務市場主體的實施意見》中指出，放寬“互聯網+醫療”診療范圍，相關符合條件的要納入醫保報銷范疇。2020年5月國家衛生健康委員會印發了《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》，通知進一步推動互聯網技術與醫療服務深度融合，不斷豐富線上服務內涵，緩解線下診療壓力，加快建立線上線下一體化的醫療服務新型模式，大力推動互聯網醫療的發展。自疫情發生以來，為了降低感染風險，避免醫院就診患者密度大，人員聚集，互聯網醫院在分流患者方面、減輕三級醫療機構的就診壓力，助力分級診療落地發揮了重要的作用，應以此為契機，持續推進實體定點醫療機構網上診療，將醫保報銷范疇覆蓋互聯網醫療中的常見病的診治和慢病開藥等支付。

2.1.6 不同級別醫療機構的診療病種范圍及對應的定額付費標準不同。分級診療從某種層面上講，就是不同醫療服務機構，以生命健康為目標，根據自身醫療優勢形成的一種服務分工模式，這樣分工協作既能優化資源配置，又能提供醫療效率。通過制度，結合醫院的實際情況合理界定診療病種范圍及對應的定額付費標準，引導供方提供差異化的醫療服務產品，發揮上級醫療機構的龍頭作用和基層醫療機構的托底作用[14]。

2.2 醫療服務需方引導

2.2.1 不同層級醫療機構就醫差異化報銷?；鶎俞t療機構設置相對更低的起付線和更高的報銷比例，以期通過經濟激勵機制激勵或引導患者前往基層或社區醫療機構就診，促進分級診療制度落地。統籌基金起付標準隨醫療機構級別升高而提高，參保人員因病住院，起付標準實行下轉上補差，上轉下不另計起付標準，報銷比例隨醫療機構級別升高而逐次降低。比如四川省成都市就充分利用醫保政策，參保人員在鄉鎮和社區衛生服務中心的住院起付標準最低達100元，僅僅相當于1次門診費用；同時創新開展門診統籌，提高參保人員門診統籌報銷比例等，城鄉居民基本醫療保險在三級醫院和社區醫療機構住院的，符合規定的醫療費用報銷比例分別為65%和92%，相差近30個百分點，充分利用醫保政策，切實鼓勵和支持參保人員小病、常見病、多發病在基層就診，引導病人基層就醫趨勢明顯，參保人員“看病難”的問題有所緩解，切實助推分級診療落地[15]。

2.2.2 是否按照分級診療程序就醫的差異化報銷。為了避免患者不按分級診療規定，不履行轉診手續“越級就醫”，某些地區實施了強制或半強制性的社區“守門人”制度。參保人住院時必須經過基層首診醫療機構的審核批準，才能逐級往上級醫療機構轉診，否則費用不予報銷。根據醫療機構的等級不同設置不同的醫保報銷起付線和報銷比例，患者在一級及以下、二級、三級醫療機構就醫的報銷比例階梯式下降，在市內一級、二級、三級及市外醫療機構的起付線階梯式提升。通過差異化的報銷制度，引導患者有序就醫，避免大醫院“就醫聚集”，基層或者社區醫療機構“門可羅雀”的現象[13]。

2.2.3 合理拓寬醫保支付范圍。對城鄉居民基本醫療保險參保人員到基層醫療機構進行體檢的，醫療保險統籌基金每人按照一定金額標準進行補償；對門診特殊參考人員在基層醫療衛生機構治療高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病常用非國家基本藥物納入基本醫療保險報銷范圍；引導病人向基層流動，促進分級診療實施。

3 結束語

總之我們應以“健康中國2030”為行動綱領，始終堅持“人民健康至上”的宗旨使命，力促實現全民健康。以醫保支付方式為手段，加強醫療服務的供方與需方的引導，最大化發揮醫?；鸬男?，促進醫療資源向基層醫療機構傾斜，提升基層醫療機構的診療水平，助推分級診療的落地。