剖宮產瘢痕部位妊娠預后風險量化預評分系統的建立

張 筱，閆 璐，李連心，于 淼，張敬坤，杜彥芳

(河北醫科大學第二醫院婦科，河北 石家莊 050000)

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種剖宮產遠期并發癥，指妊娠孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的特殊類型異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期(≤12周)；CSP的發生率為1∶2 226～1∶1 800[1]。隨著近年二胎和三胎政策的實施，發病率逐漸升高。CSP極易被誤診為正常宮內妊娠，若治療前不作出明確診斷，不對病情進行詳細評估，治療不及時，或治療方法不當，均有可能導致患者出現子宮破裂、大出血等，甚至切除子宮，危及患者生命[1-4]。CSP的治療原則是在保障患者生命安全的情況下，控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能。依據2016年剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[5]，對不同分型的CSP患者采取不同治療方案取得了一定成效，但仍存在主觀性強，對患者風險評估不足或治療過度的情況，急需一種客觀定量的系統的評分方法分類CSP的嚴重程度和需要的治療強度。近年來我國南方有學者嘗試建立CSP量化評分系統[6]，取得了一定的成效，但其準確性、實用性尚需進一步驗證。本研究擬通過回顧性研究分析影響CSP治療結局的影響因素，初步建立CSP風險量化預評分系統，為指導臨床實踐奠定基礎。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月1日—2019年12月31日在河北醫科大學第二醫院婦產科診治的CSP患者240例的臨床特征、超聲資料、實驗室檢查資料以及最終治療成功的治療方案。納入標準：患者一般情況良好，病情平穩，血流動力學穩定，無需急癥處理；患者要求終止妊娠；無手術禁忌。排除標準：包塊型CSP患者；行子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)的患者；大出血，病情危重，需緊急處理的患者；患有其他其他嚴重疾病或合并癥無法耐受手術的患者。

本研究經醫院倫理審查委員會審查并批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2診斷方法 所有患者于我院行經陰道超聲檢查。需檢查測量的指標包括：妊娠囊具體著床位置、妊娠囊下緣距瘢痕的距離、瘢痕處剩余子宮肌層的厚度，瘢痕部位妊娠囊血供血流的情況，妊娠囊有無胎心搏動等，必要時聯合經腹部超聲檢查。

1.2.1CSP 超聲診斷標準 根據2016年《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]，其診斷標準如下：①宮腔及宮頸管內空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于剖宮產子宮切口部位) ，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；④彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.2.2CSP超聲分型 根據2016年《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]，其超聲分型如下：I型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；CDFI示瘢痕處見滋養層血流信號；Ⅱ型：與Ⅰ型CSP相似，但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm[5]。

1.2.3CSP妊娠囊血供血流分級標準 ①血流極豐富：可見血管≥3條和(或)點狀血流≥7個，或可見動靜脈瘺；②血流豐富：可見2條血管和(或) 5～6個點狀血流；③血流稍豐富：可見1條血管和(或) 3～4個點狀血流；④少量血流：血流稀疏，可見1～2個點狀血流。

1.3分組 根據最終治療成功的方案分為3組：①超聲監測下清宮組(162例)：CSP超聲監測下清宮術中無子宮出血或有子宮出血，術中靜脈滴注縮宮素血止，不需要進一步治療者；②宮腔填塞組(42例)：超聲監測下清宮失敗后宮腔填塞紗布或充水弗雷尿管球囊壓迫血止者；③腹腔鏡(或開腹)手術組(36例)：以上2組術中出血不止需要行或直接行經腹或腹腔鏡CSP病灶切除+瘢痕子宮修補術者。

1.4觀察指標 術中嚴密觀察患者生命體征，術中出血量及子宮情況。術后觀察患者生命體征，經陰道超聲表現、子宮恢復情況、陰道出血情況及血清β-絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平等指標。以經陰道超聲提示瘢痕處包塊完全消失，無陰道出血，子宮恢復正常，實驗室檢查血清β-HCG降至正常水平為治愈。

1.5一致性檢驗的方法 將初步建立的CSP預后風險量化預評分系統納入到本研究中的每個樣本進行重新評估，計算得分并分為3個等級：低風險為0～5分，中等風險為5～7分、高風險為7～10分。低風險組預測行超聲監測下清宮術便可治愈；中風險組預測行清宮術+宮腔填塞術治愈；高風險組預測需行腹腔鏡(或開腹)手術治療。最終將預測的成功治療方式與實際治療方式進行比較，進行評分系統的初步檢驗。

1.6統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素進行最優尺度回歸分析確定每個變量的占比并賦值，建立CSP預后風險量化預評分表。預測治療方式和實際治療方式的一致性用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13種治療方式的成功率 行超聲監測下清宮術便能治愈的患者占67.6%(162/240) ，清宮失敗后需要行宮腔填塞壓迫止血的患者占17.4%(42/240) ，宮腔填塞壓迫止血失敗需要進一步行腹腔鏡(或開腹)手術的患者占14.9%(36/240)。

2.23組臨床資料比較 3組年齡、孕次、人工流產次數、陰道分娩次數、剖宮產次數、最后一次剖宮產距離本次發病時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組術前血β-HCG值、超聲分型、剩余肌層厚度、妊娠囊最大徑線、有無胎心搏動、妊娠囊血供血流分級差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

表1 (續)

2.3最優尺度回歸分析結果 以治療方式為因變量(清宮術=0；宮腔填塞=1；手術=2)，以剩余肌層厚度(>3 mm=0；1～3=1；<1=2)、超聲分型(Ⅰ型=0；Ⅱ型=1；Ⅲ型=2)、妊娠囊血供血流分級(稍豐富=0；豐富=1；極豐富=2)、妊娠囊最大徑線(<3 cm=0；≥3=1)、胎心搏動(無=0；有=1)、術前血 β-HCG 水平(<20 000 U/L=0；20 000～50 000 U/L=1；>50 000 U/L=2)為自變量，結果顯示，風險占比分別為剩余肌層厚度(50.3%)，超聲分型(15.0%)，妊娠囊血供血流分級(12.4%)，妊娠囊最大徑線(11.1%)，有無胎心搏動(7.1%)，術前血 β-HCG 水平(4.1%)，見表2。

表2 最優尺度回歸分析及數學模型運算

2.4CSP的預后風險量化預評分模型的建立 最優尺度回歸分析中各變量的預測值經過數學模型轉化為10分制，因此建立了CSP預后風險量化預評分模型。其中各變量的分值分別為：“剩余肌層厚度<1 mm ”為 5.03分，“剩余肌層厚度1～3 mm”為2.51分，“剩余肌層厚度>3 mm”為0分。超聲下“CSPⅢ型 ”為1.5分，“CSPⅡ型”為0.1分，“CSPⅠ型”為0分。妊娠囊血供血流分級“極豐富”為 1.24分，“豐富”為0.29分，“稍豐富”為0分。“妊娠囊最大徑線≥3 cm”為1.11分，“妊娠囊最大徑線<3 cm”為0分。“有胎心搏動”為 0.71分，“無胎心搏動”為0分。“術前血β-HCG水平(U/L)>50 000”的預測分為0.41分，“術前血β-HCG水平(U/L)為20 000～50 000”的預測分為0.20分，而“術前血β-HCG水平( U/L)<20 000”為0分。

2.5預測治療方式和實際治療方式一致性檢驗 本預測模型預測三組患者治療方式的準確率分別為88.3%、61.9%與75.0%，CSP風險量化預評分系統的預測治療方式與實際治療方式基本一致，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 預測治療方式和實際治療方式的一致性檢驗

3 討 論

CSP發病率明顯增加，發生CSP后若患者繼續妊娠可能會發展成胎盤植入，在妊娠或生產過程中極易大出血，若處理不當可導致子宮破裂、失血性休克，甚至死亡，嚴重威脅患者的生殖健康[2-4]。CSP的治療原則為控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能。不同的CSP嚴重程度導致不同的臨床治療方法和不同的治療結果。CSP的嚴重程度也不是由單一因素決定[6-8]。有學者曾嘗試建立CSP超聲風險評分系統，取得了一定成效，但也存在一些不足，首先該研究所納入的變量皆為超聲指標，缺乏臨床指標，可能影響評分系統的準確性；其次評分系統的賦值是根據臨床經驗及相關文獻而賦值的，缺乏足夠的科學依據，并且每個因素等級間賦值差距相等，可能與事實不符；另外還存在治療選擇偏倚等，尚需進一步探索[6]。

3.1影響CSP治療結局關鍵因素 本研究通過回顧性分析臨床CSP患者不同臨床指標，顯示超聲下CSP的分型、胎心搏動有無、瘢痕處剩余肌層厚度、妊娠囊大小、妊娠囊血供血流分級及血清β-HCG值都為CSP的危險因素。

研究顯示“剩余肌層厚度”這一影響因素的占比可達風險值的50.3%，曾文娟等[8]研究顯示,剩余子宮肌層厚度>1.9 mm患者的清宮術后血清β-HCG恢復正常時間、術中出血量均明顯少于剩余子宮肌層厚度≤1.9 mm的患者，且手術成功率顯著高于剩余子宮肌層厚度≤1.9 mm的患者，這也進一步驗證了剩余肌層厚度對成功進行清宮術的重要性。對于剩余肌層厚度菲薄的CSP患者在進行清宮術時具有較高的手術風險，容易引起大出血等事件[9-11]。在過去的臨床治療中，由于缺乏治療經驗，又缺乏量化評分系統，臨床醫生選擇此類患者治療方案時較為謹慎保守，將此因素權重過重，可能會偏向選擇手術修補，較強的主觀性導致了在研究中“剩余肌層厚度”這一影響因素占較高的權重。而在本研究中顯示，即便是高危患者，單純清宮術仍有一定的成功率。這更警示建立綜合的風險評分系統的重要性，以避免過度治療給患者造成的創傷和醫療資源的浪費。CSP的預后取決于正確的診斷和適當的治療。超聲檢查為診斷提供了清晰的圖像及細節。然而，超聲在選擇適當的管理策略中的作用卻往往被忽視。Lin等[12]的一項隊列研究中顯示CSP的侵入性手術與超聲分型顯著趨勢相關(P<0.05)。李娟娟等[13]研究提示根據不同的超聲分級和病變分型選擇合適治療方案，可有效降低術中出血風險，治療效果較好。在危險因素中排在第三位的是“妊娠囊血供血流分級”。康秀梅等[14]評估剖宮產瘢痕部位妊娠術中出血風險的研究中顯示，血流分級敏感度為46.15%，特異度為80.56%，此外孕囊偏大、外生型孕囊等均為CSP患者術中出血的獨立影響因素,均可為預測其出血風險提供參考。在正常妊娠中，妊娠囊直徑隨妊娠天數增加而增大。妊娠周數越大，子宮下段越長越細，血供越豐富，導致術中失血較多且增加手術難度[15]。因此CSP患者妊娠囊大小這一因素在臨床決策中不容小覷。妊娠囊已經出現胎心搏動也是高危因素之一。妊娠囊存活狀態下，一般胎心搏動有無與妊娠囊大小是一致的，孕周越小，妊娠囊越小，胎心搏動則尚未出現，對肌層血管的破壞程度也就相對較輕；妊娠囊增大，植入肌層較深，胎盤剝離困難，血管斷裂難以恢復自然閉合狀態，容易導致大出血的發生[16]。血清β-HCG水平是反映滋養細胞活性的生化指標，在妊娠早期隨妊娠天數的增加而增加[17]。此外，有研究表明β-HCG能促進滋養細胞的生長和侵襲[18]。也就是說，胎盤β-HCG水平與滋養細胞浸潤瘢痕和子宮肌層的程度有關，其值越高出血風險越大。

3.2CSP治療方案選擇 CSP的治療方式多種多樣，尚無標準治療方法[1-5]。治療方案包括超聲、宮腔鏡或腹腔鏡監測下的清宮術、應用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)聯合清宮術、子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)、經陰道/經腹/腹腔鏡CSP清除術等[3-6]。

既往由于清宮術后并發癥較多和子宮切除率較高，因此不推薦清宮術作為CSP治療的首選方案[2-4]。然而，近年來越來越多的研究報道，對于患者生命體征平穩，停經時間短、血清β-HCG水平不高、妊娠囊較小、瘢痕剩余肌層較厚、血流阻力較大者，通過超聲監測下清宮術較為安全、有效[19-21]。清宮術操作簡便、治療費用低、損傷小、恢復快，有了超聲動態的監測，操作者可以更加全面、直觀地觀察到妊娠囊與子宮瘢痕的關系，降低了術者操作的盲目性，進而提高手術成功率。但術后可能存在子宮瘢痕處缺損，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄無法修復，若術中出現子宮破裂穿孔、難以控制的出血等，需轉為開腹或腹腔鏡修補進行治療[14-18]。因此，對清宮術適應證的把握很重要。本研究顯示據新評分系統，評分為0～5分的低風險患者，實際清宮治療成功率為88.3%，具有較好的預測參考價值。

近年來對于有出血傾向的CSP患者，術中靜脈滴注縮宮素止血，若效果不佳，仍有子宮出血者，于宮腔下段填塞紗布或充水弗雷尿管球囊壓迫止血等減少了大出血的發生，取得了不錯的治療效果[22]。Lu等[23]研究也顯示宮腔放置充氣Foley球囊導管成功地預防了CSP的術中及術后出血的發生。同樣，黃碧瑗等[24]也報道給予MTX和清宮術后Foley填塞治療CSP是有效的。UAE能夠迅速阻斷血流，加速滅活滋養細胞，減少出血，作為介入治療的代表，UAE可作為CSP大出血時的緊急治療措施，在CSP的治療中取得了不錯的效果[18-20]。但是，UAE為有創操作，費用較高，術中術后可能影響卵巢功能、泌尿系損傷甚至損傷子宮內膜等影響患者生育功能[25]。因此，需謹慎考慮是否需要UAE預處理，在此推薦僅在大出血時將UAE作為一線治療，對于病情穩定的高危患者，可在備好Foley球囊導管、腹腔鏡監測下或做好手術準備的情況下行清宮術[26-28]，如有大出血可及時壓迫或手術修補，最大限度地保護患者的生育功能，響應國家二胎和三胎政策。

3.3CSP預后風險量化預評分系統的建立和驗證 瘢痕處剩余肌層厚度、妊娠囊的植入類型、妊娠囊血供豐富程度、妊娠囊大小、胎心搏動有無及術前血清β-HCG值，這些均為影響CSP患者預后的危險因素。根據最優尺度回顧分析所制定的風險預評分系統經過初步檢驗后顯示其預測治療方式與實際治療方式基本一致(P<0.05)。盛青菁等[16]建立的高危評估體系中僅包含了孕囊大小、有無心管搏動和CSP分型。而譚廷廷等[19]在建立高危評估體系時包含了妊娠囊的超聲分型、妊娠囊大小、剩余肌層厚度、妊娠囊血供血流分級、有無胎心搏動及剖宮產次數6個變量。其評估體系取得了不錯的成效，有5個因素與本研究的體系相同，但剖宮產次數受術者手術水平及縫合方式的影響，其混雜因素較多，在不同的診療區域差別較大。本研究通過回顧性分析顯示術前患者血β-HCG水平的高低同樣影響治療結局。相比剖宮產次數而言更加客觀，混雜因素更少。Mitsui等[17]研究也顯示血清β-HCG水平是影響CSP治療結局的重要因素。本研究制定的CSP風險評估體系對CSP風險的評估和治療方案的選擇具有較好的參考價值。

本研究有一定的局限性，作為一個單中心的研究，所納入的樣本例數偏少；本研究為回顧性研究，納入的CSP患者治療方式已確定，回顧治療方式選擇前受臨床醫生主觀性判斷影響較大，從而導致建立的風險評估模型中各個影響因素的重要性分布偏倚較大。因此需要進一步進行前瞻性研究，客觀選擇治療方式，減少主觀因素造成的結果偏倚。需要通過大量臨床試驗及應用得以驗證依此建立更科學更準確的CSP風險量化評分系統。