陳云鳳教授基于“肺脾相關”理論治療肺結節的經驗總結

黃 超，陳云鳳，賀清悅

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072；2.成都市中西醫結合醫院呼吸危重癥科，四川 成都 610041；3.成都市中西醫結合醫院健康管理中心，四川 成都 610041)

肺結節是指肺部影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性陰影[1]，根據結節的大小、密度、形態來評估惡變風險。王小銘等[2]通過低劑量CT對717例無癥狀人群進行早期肺癌篩查，肺結節總檢出率為16.3%。在肺結節高檢出率背后，隨之帶來的是患者焦慮、過度醫療及臨床決策困擾，其有效診治成為亟待解決的問題。《肺結節診治中國專家共識(2018版)》建議通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢多維度評估肺結節良惡性；對于低風險結節建議定期隨訪監測，高風險結節可行多學科會診后明確是否需要手術治療[1]。但受諸多因素影響，該共識無法完全滿足臨床實際情況。陳云鳳教授在治療肺結節方面推陳出新，以健脾益肺、化痰通絡為基本治法，結合患者體質進行辨證治療，積累了豐富的臨床經驗，現總結如下。

1 肺結節病因病機

中醫將肺結節歸為“窠囊、肺積、肺痹”范疇。《難經·五十五難》曰：“積者陰氣也，聚者陽氣也，故陰沉而伏，陽浮而動。血之積名曰積，氣之所聚名曰聚，積者五臟所生，聚者六腑所成……始稱肺之積，名曰息賁。”許海柱等[3]認為肺結節屬本虛標實、虛實夾雜，虛為肺氣陰兩虛、脾氣虧虛，實為氣郁、熱毒、痰凝、血瘀。王琳琳等[4]、龐博等[5]、林圣樂等[6]皆認為肺結節以肺虛為本，以痰瘀、寒凝、肺毒等為標。陳云鳳教授認為肺結節屬本虛標實，以正虛為先，標實在后，虛當責脾、肺，實當責痰飲、瘀血。脾為后天之本，脾失運化，則生化無源，臟腑、經絡、皮膚腠理皆失所養；肺主治節，肺失宣降，則氣血津液阻滯經絡，脾病及肺，互為影響。《景岳全書》云：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”《內經》亦曰：“積聚留飲，……皆太陰濕土，乃脾胃之氣，積聚之根也。”表明脾腎虧虛、正氣不足是積證的重要病機。陳云鳳教授認為中醫治療肺結節，一方面可以改善患者癥狀，延緩肺結節進展，促進炎性結節吸收；另一方面可以降低肺結節的惡變風險，穩定病灶。對于無明顯癥狀的肺結節患者，中醫治療可調整陰陽平衡，充分體現了治未病思想。

2 肺結節“肺脾相關”理論

肺為相傅之官，主氣司呼吸，脾為倉廩之官，主運化水谷。“肺脾相關”首先表現在氣，肺主一身之氣，特別是宗氣的生成，而宗氣的生成離不開后天水谷之氣，若脾虛則宗氣生化無源；肺主呼吸之氣，宣清降濁，而脾胃為人體氣機升降之樞紐，若脾虛則氣機停滯、失于宣肅。“肺脾相關”其次表現在津液輸布代謝，《黃帝內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”脾運化水液其一是散精上肺，助肺散于四周；其二是作為中樞轉津，即津液隨脾胃之氣上騰下達。從五行來看，肺五行屬金，脾屬土，土生金，母子相關，故肺脾相互影響。從經絡來看，肺經氣源于母臟脾，《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸。”脾屬足太陰經，肺屬手太陰經，兩者同屬太陰經，有“同氣相求，同聲相應”之義[7]。從生理來看，《醫方考·脾胃證治》記載：“夫脾胃者，土也。土為萬物之母。諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強。”脾為氣血生化之源，故脾氣對肺氣有資生作用。從病機來看，脾氣虛則運化失調，肺氣無資生來源，故氣虛；肺病日久，肺氣不足，肺乃脾之子，“子盜母氣”則引起脾氣不足。

陳云鳳教授認為肺結節由脾而發，病理產物留滯于肺。現在飲食結構多辛辣、甘甜、油膩，加之生活不規律，無形之中造成脾胃損傷，脾失運化以致水谷津液停滯形成痰飲。脾升降失調，氣機運行不暢，上不得濡養肺津，下無以散布津液；久病則及肺，肺宣發肅降受損，痰濁、水飲停滯于肺，氣機不暢則血行不暢，肺絡阻滯，痰飲與瘀血互結。本病屬臟病，病在血分，以痰瘀為主，病機為正虛邪實，正虛多屬肺脾兩虛，邪實多為痰瘀互結。此外，陳云鳳教授指出在現代社會的快節奏、高壓力下，情志不暢成為許多疾病發病的重要因素之一，本病也不例外，氣行則血行，故在治療時需適當添加行氣、理氣藥物。本病既歸屬積證，在治療上應遵循積聚病原則，《醫宗必讀·積聚》曰：“初者，疾病初起，正氣尚強，則任受攻，中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補，末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。” 臟病多虛，五臟益補，故治療本病以補為關鍵；本病又在血分，以血瘀為主，需化瘀通絡。綜上所述，陳云鳳教授認為本病基本治法為健脾益肺、化痰通絡。

3 肺結節辨證分型及治療

3.1 痰瘀互結 臨床表現：咳嗽、痰多，伴有胸悶、胸痛或牽涉致后背疼痛，納差，大便時干時稀，精神差，易疲倦，乏力，舌體胖大，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。陳云鳳教授認為本證脾為關鍵，因脾氣虧虛，運化失常，津液不得以正常運化，聚而成痰，痰濁內生，阻于脈道，致血行不暢，造成瘀血內阻，日久形成痰瘀互結之證。本證女性患者多于男性，女性更易受情志影響，肝郁氣滯致氣滯血瘀，氣機不暢，津液輸布失職，聚而成痰，致痰瘀互結。治宜健脾化痰、活血通絡，以二陳湯合三子養親湯加減，臨床用藥時常加入雞血藤、當歸、桃仁、丹參等藥活血通絡。有研究發現，雞血藤中兒茶素等成分具有促進造血細胞增殖的作用[8]。血瘀則痛，痛則不通，欲行血先行氣，故常加入枳殼、郁金、延胡索、川楝子等行氣止痛。

3.2 肺虛夾痰 臨床表現：多見氣虛懶言，咳痰不爽，易感冒，神疲乏力，畏風，自汗，聲微，精神差，舌淡苔白，脈沉弱或細。肺為嬌臟，且居高位，為諸臟之華蓋，外合皮毛，開竅于鼻。陳云鳳教授認為肺與外界直接相通，故無論是從口鼻而入，或是侵襲皮毛，皆易致肺病。他臟病變，亦常波及于肺，久則肺氣虛，肺失宣降，水液不能通降與散布，停聚于肺內，化為痰飲。治以補肺益氣，以補肺湯加減，重用黃芪、人參大補肺氣，輔以平地木、紅景天。有研究表明平地木具有良好的祛痰作用，其作用強度與經典祛痰藥氯化銨相似[9]，而紅景天苷對肺損傷有保護作用[10]。

3.3 痰熱郁肺 臨床表現：多見咳嗽，痰黏黃稠，伴潮熱，出汗，口干欲飲，大便干結難解，小便色黃，睡眠差多夢，舌紅苔黃膩，脈滑數。肺主氣，為氣機升降出入樞紐。陳云鳳教授認為外傷六淫邪氣，內傷飲食不節皆會致肺氣機不暢，郁而化熱，熱灼肺津，煉液成痰，痰壅肺絡。治以宣肺降氣、清熱化痰，以清金化痰湯加減，常用陳皮、杏仁、枳實、黃芩、茯苓、膽南星、半夏，若大便正常則去瓜蔞仁，若熱象輕者則去梔子。

此外，遣方用藥時注意顧護正氣，避免過于攻伐。陳云鳳教授認為黃芪、人參、黨參等藥可扶正固表，為治療之本，在此基礎上可加白花蛇舌草、半枝蓮、蜂房等消瘀散結之藥。白花蛇舌草可抑制結節的進一步增大，降低風險，半枝蓮可增強免疫功能，而蜂房中的揮發性物質有抗癌活性作用[11-13]。

4 典型病案

潘某，女，35歲，于2021年4月2日初診時發現肺結節，胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉磨玻璃小結節，最大約0.7 cm，多系炎性。患者訴偶有咳嗽2個月，伴咳痰不爽，無畏寒發熱，偶感胸悶、胸痛，納差，小便正常，大便稀溏，1～2次/d，舌淡苔白膩，脈沉；既往身體狀況一般，易感冒、疲勞，否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史；否認藥物過敏史、手術史、輸血史。西醫診斷：多發性肺結節性質？；中醫診斷：肺積(痰瘀互結證)。處方：黨參、浙貝母各30 g，醋延胡索20 g，京半夏、麩炒白術、薏苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮、炒露蜂房、炒枳殼各15 g，郁金、大棗、川楝子、酒黃芩各10 g，甘草6 g，酒黃連、干姜各5 g，共計6付，溫水煎服，200 ml/次，3次/d。2021年4月16日二診時，患者訴治療后已無胸痛，但仍咳痰不爽，疲倦乏力稍改善，舌淡苔白膩，脈沉。仍以上方加減，去醋延胡索、川楝子，加茯苓20 g、炒芥子15 g、燀苦杏仁10 g，共計6付。2021年5月18日三診時，患者訴晨起后咳痰，較易咳出，大便已成形，去燀苦杏仁、炒枳殼，加太子參30 g、紅景天30 g，共計6付。2021年6月28日四診時，患者訴現已無咳嗽、胸悶、胸痛，晨起仍有少量痰，納可，二便正常，疲倦乏力感明顯改善。與初診胸部CT比較，四診復查胸部CT未見原左肺下葉較大磨玻璃影(0.7 cm)顯示，其余磨玻璃結節變化不大(0.3 cm)，見圖1、2。經過3個月的治療，患者諸癥皆失，CT提示左肺最大結節已消失，余肺小結節囑患者定期隨訪胸部CT。

圖1 四診胸部CT

圖2 初診胸部CT

按：本例患者平素易感冒、疲乏，納差，時有大便稀溏，皆源于脾虛。脾虛則精氣生化不足，致衛氣不足，故易受外感之邪；脾虛則水谷精液不得運化，表現為食欲差，易腹脹，四肢無力，少氣懶言，大便稀溏等癥。母病及子，脾虛日久致肺失所養、功能失常，肺虛則無以散布精氣、肅清污濁；肺主氣，肺虛則氣機運行不暢，癥見胸悶、痛，咳嗽、咳痰等癥。二臟相互影響，脾虛蘊生痰濕，停于肺進一步影響氣機，日久痰瘀互結。故初診時治以健脾益肺、化痰通絡，擬二陳湯合半夏瀉心湯加減，以黨參為君，補中益氣、健脾益肺；以浙貝母、京半夏化痰散結，薏苡仁、麩炒白術燥濕健脾，四藥共為臣；佐以炒枳殼、郁金理氣，醋延胡索、川楝子行氣止痛；以大棗、甘草、干姜補中健脾為使，加白花蛇舌草、半枝蓮、炒露蜂房攻邪散結，又恐過于甘溫，取酒黃芩、酒黃連調和藥性。二診時，患者胸悶、胸痛明顯改善，故去醋延胡索、川楝子，仍訴咳痰、倦怠，該患者脾虛日久，痰濕久蘊，須緩補加強化痰之功，加茯苓以化濕，炒芥子以豁痰，燀苦杏仁以降氣。三診時，患者訴晨起咳痰，大便明顯改善，倦怠乏力好轉，此時患者肺脾二氣逐漸恢復，可將痰飲等病理產物排出，在前方基礎上加太子參、紅景天，以加強補益脾肺之功。四診時諸癥明顯改善，繼續予原方鞏固治療。本例患者療效確切，是基于“肺脾兩虛”辨證思路而成功施治的典型病案。

5 小 結

陳云鳳教授認為肺結節屬臟病，病程長，病情緩，證屬本虛標實，治療本病以補益肺脾為關鍵，兼以祛瘀化痰、通絡散結。目前中醫治療肺結節的相關理論仍需深入探討，但陳云鳳教授以“肺脾兩虛”為切入點，為肺結節中醫辨證分型及診治提供了一定的參考價值。