腰硬麻醉配合容量治療方案對高齡創傷性骨折手術患者心肺功能的影響

劉延東

贛州市贛縣區人民醫院麻醉科 (江西贛州 341100)

隨著我國人口老齡化進程的加劇，高齡人群創傷性骨折發病率呈上升趨勢。采用保守治療所需時間相對較長，且效果參差不齊，對于一般情況良好的患者，宜采用手術治療[1]。但由于高齡患者年齡較大、身體機能出現退化，導致麻醉風險相對較高。腰麻是高齡創傷性骨折手術患者常用的麻醉方式，但麻醉時需控制阻滯范圍，嚴格掌握和調控局部麻醉藥的使用劑量、容量、比量、注速方向及注速等[2]，以保證麻醉成功。局部麻醉藥的劑量主要根據患者年齡、體重及身高綜合評定。研究表明，羥乙基淀粉可降低紅細胞壓積、血黏度及紅細胞含量等，有助于改善血液流變學[3]；容量治療是指在患者進行麻醉前，為其輸入羥乙基淀粉和警惕溶液格氏液，有助于維持患者血流動力學穩定，改善氧代謝[4]。基于此，本研究旨在探討腰硬麻醉配合容量治療方案對高齡創傷性骨折手術患者心肺功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年5月我院收治的100例高齡創傷性骨折手術患者為研究對象，按隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，各50例。對照組男31例，女19例；年齡80～92歲，平均(86.32±6.19)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.15±3.21)kg/m2；受傷至手術時間2～15 d，平均(7.47±1.31)d；骨折原因：交通事故傷21例，跌倒摔傷25例，其他4例；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級：Ⅱ 級33例，Ⅲ 級17例。試驗組男28例，女22例；年齡81～93歲，平均(86.43±6.21)歲；BMI 19～30 kg/m2，平均(22.21±3.25)kg/m2；受傷至手術時間3～16 d，平均(7.52±1.35)d；骨折原因：交通事故傷19例，跌倒摔傷26例，其他5例；ASA麻醉分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意。

納入標準：符合創傷性骨折診斷標準[5]；經X線或CT檢查確診；年齡≥80歲；可耐受手術；行手術治療；無腰硬麻醉、容量治療方案過敏史及禁忌證。排除標準：為多發性骨折或病理性骨折；伴有嚴重肝腎功能異?；蚝喜⒓毙愿腥拘约膊。话惭b心臟起搏器、血液透析或器質性疾病。

1.2 方法

術前，患者均完善相關檢查，評估身體狀態，并制定詳細的手術方案；術前30 min，幫助患者建立靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液(江西科倫藥業股份有限公司，國藥準字：H10983034，規格 500 ml)250 ml/次；靜脈滴注羥乙基淀粉40氯化鈉注射液(杭州民生藥業有限公司，國藥準字H20061302，規格250 ml)，250 ml/次；兩組麻醉前，均常規行橈動脈穿刺，有創檢測血壓，經中心靜脈穿刺，動態監測中心靜脈壓；常規采用針刺法測定麻醉平面[6]。

對照組采用常規硬膜外麻醉配合容量治療方案：指導患者保持仰臥位，常規消毒、鋪巾后，給予面罩吸氧；經L3～L4硬膜外穿刺置管，經導管常規注入0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20103636，規格10 ml︰75 mg)5～10 ml混合0.1%鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839，規格 5 ml︰50 mg)5～10 ml混合液，10～20 ml，根據患者圍手術期體動、應激反應追加2%利多卡因維持麻醉。

試驗組采用腰硬聯合麻醉結合容量治療方案：指導患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后，給予面罩給氧；常規采用聯合針對L3～L4椎間隙進行穿刺，在硬膜外腔置管；對于回抽未見腦脊液、血液的患者，在腰麻藥物中注入濃度為0.75%的布比卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格5 ml︰12.5 mg)1.5～2.0 ml；達到麻醉平面后開始手術，并根據患者圍手術期體動及應激反應追加麻醉藥物劑量。

1.3 評價指標

(1)生命體征：記錄兩組麻醉前后心率、收縮壓及舒張壓[7]。(2)麻醉指標；記錄兩組麻醉顯效時間及麻醉阻滯完善時間。(3)心肺功能：檢測兩組手術前后心肺功能指標，包括左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)[采用二維超聲(型號：Resona 5T/Resona 6T，購自于武漢邁瑞科技有限公司)監測]、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)(采用放射免疫法檢測)[8]、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)；同時于麻醉前、麻醉后采集外周動脈血5 ml，離心20 min，速度3 000 rpm，血清分離后置于低溫下，備用；采用血氣分析儀(型號：雅培300-G，購自于安徽米冉醫療器械有限公司)檢測兩組血氣分析指標，包括氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉前后生命體征比較

麻醉前，兩組心率、收縮壓及舒張壓比較，差異無統計意義(P>0.05)；麻醉后，試驗組心率低于對照組，收縮壓與舒張壓均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前后生命體征比較

2.2 兩組麻醉指標比較

試驗組麻醉顯效時間與麻醉阻滯完善時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉指標比較

2.3 兩組麻醉前后心肺功能指標比較

麻醉前，兩組LVEF、BNP、FEV1、氧分壓、二氧化碳分壓及血氧飽和度比較，差異無統計意義(P>0.05)；兩組麻醉前、后血氧飽和度比較，差異無統計意義(P>0.05)；麻醉后，兩組LVEF、FEV1均低于麻醉前，BNP、氧分壓、二氧化碳分壓高于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.05)，但試驗組LVEF、FEV1均高于對照組，BNP、氧分壓及二氧化碳分壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉前后心肺功能指標比較

3 討論

創傷性骨折好發于高齡人群，其原因可能包括直接暴力、間接暴力及疲勞性骨折等，臨床多表現為疼痛、活動不便等，嚴重影響患者的生活與健康[9]。保守治療高齡創傷性骨折患者雖能改善患者癥狀，但恢復時間較長，可影響其治療耐受性與依從性[10]。手術治療則能彌補保守治療存在的不足，多數患者可從中獲益，但手術過程中患者麻醉風險較大，故積極選擇科學、合理的麻醉方法成為當前研究的熱點。

腰硬麻醉是指腰麻聯合硬膜外麻醉，是目前麻醉科常用的局部麻醉方法[11]。腰麻主要經蛛網膜下腔給藥，藥物可直接作用于神經核細胞膜，具有起效速度快、療效顯著的優勢，能發揮良好的麻醉效果；腰麻后給予患者硬膜外麻醉，可通過浸潤的方式，實現長時間麻醉。有研究表明，由于腰硬麻醉未進入蛛網膜下腔，不會影響腦脊液代謝，故帶來的風險相對較低，有助于穩定患者的生命體征[12]。本研究結果顯示，麻醉后，試驗組心率低于對照組，收縮壓與舒張壓均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。可見，腰硬麻醉配合容量治療方案可穩定高齡創傷性骨折手術患者的生命體征。其原因為，腰硬麻醉用于高齡創傷性骨折手術患者中，既可保留腰麻起效快、鎮痛與肌松完善的優點，又便于調節麻醉平面，防止麻醉平面過高，能獲得更加穩定的血流動力學；同時，患者腰硬麻醉過程中配合容量治療方案，能減少圍手術期異體輸血，可減少用血，亦可對患者手術失血進行補充，有助于維持患者生命體征，鞏固腰硬麻醉效果。同時，高齡骨折患者給予腰硬麻醉時，給予容量治療干預，于麻醉前為患者輸注羥乙基淀粉與晶體溶液格氏液，借助上述藥物可降低患者的細胞壓積、血黏度，改善患者紅細胞與血小板聚集狀態及高凝狀態，從而改善其血液流變學，改善麻醉效果[13]。本研究結果顯示，試驗組麻醉顯效時間與麻醉阻滯完善時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。可見，腰硬麻醉配合容量治療方案能縮短高齡創傷性骨折手術患者麻醉時間，提高麻醉效果。其原因為，腰硬聯合麻醉用于高齡外傷性骨折患者中麻醉起效速度較快，可發揮鎮痛、肌松完善優點，便于調整麻醉平面，避免麻醉平面過高，從而能縮短麻醉顯效、麻醉阻滯完善所需時間，可保證患者順利完成手術及麻醉[14]。本研究結果顯示，麻醉后，兩組心肺功能均受到不同程度影響；麻醉后，試驗組LVEF、FEV1均高于對照組，BNP、氧分壓及二氧化碳分壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)?？梢姡猜樽砼浜先萘恐委煼桨笇Ω啐g創傷性骨折手術患者心肺功能的影響較小。其原因為，由于高齡創傷性骨折手術屬于是一種入侵操作，手術、麻醉本身會對患者心肺功能產生影響，由于腰硬麻醉的使用具有鎮痛充分、使得腹部肌肉完全松弛狀態，會對心肺功能造成影響。但是，圍手術期配合容量治療方案則能穩定患者血氣，彌補腰硬麻醉的弊端，可改善患者心肺功能，保證患者順利完成手術。不過，為了降低高齡創傷性骨折患者麻醉及手術風險，圍手術期應動態監測患者生命體征，加強基礎疾病治療，以保證患者順利完成手術與麻醉[15]。

綜上所述，腰硬麻醉配合容量治療方案在高齡創傷性骨折手術患者中的麻醉效果良好，有助于穩定患者生命體征，且對患者心肺功能的影響較小。