囊袋張力環應用對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內障患者的療效

孟克青，許衍輝，董 瑋，許建鋒

0 引言

高度近視合并白內障患者臨床較常見，此類患者具有特殊的眼球結構，眼軸長，懸韌帶韌性、彈性差，常伴有懸韌帶松弛[1]。懸韌帶在解剖上將睫狀體與晶狀體赤道相連，維持晶狀體的位置并調節晶狀體曲率。白內障超聲乳化(phacoemulsification，Phaco)聯合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術是目前高度近視合并白內障的主要治療方式[2]。懸韌帶松弛可使Phaco及IOL植入術復雜化，并增加IOL脫位的風險。囊袋張力環(capsular tension ring，CTR)在臨床上廣泛應用于白內障合并晶狀體脫位的治療[3]。CTR能有效平衡懸韌帶張力，均勻分布囊袋張力，維持囊袋形態，減少玻璃體丟失，增加后囊膜與IOL表面的附著[4-5]。但在高度近視合并白內障患者中，CTR植入是否有助于維持囊袋及IOL穩定尚未有明確結論。基于此，本研究分析了CTR對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內障患者術后治療效果及并發癥的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2020-04/2021-08期間在我院行Phaco聯合IOL植入術的高度近視合并白內障患者80例80眼，采用隨機數字表法分為CTR組和對照組，每組40例40眼，其中CTR組行Phaco聯合CTR及IOL植入術，對照組行Phaco聯合IOL植入術。CTR組中男18例，女22例；年齡42～74(平均61.53±9.37)歲；眼軸長度26.57～34.78(平均29.42±2.60)mm；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級5眼，Ⅲ級23眼，Ⅳ級12眼。對照組中男16例，女24例；年齡43～75(平均62.06±8.84)歲；眼軸長度26.87～34.52(平均29.05±2.41)mm；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級6眼，Ⅲ級18眼，Ⅳ級16眼。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準(No.2020092834)。

1.1.1納入標準(1)符合白內障診斷標準[6]；(2)眼軸長度≥26mm或屈光度≥-6.0D；(3)年齡18歲以上；(4)預期行Phaco聯合IOL植入術治療；(5)超聲生物顯微鏡測量平均懸韌帶長度>0.7mm；(6)患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2排除標準(1)合并角膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部病變；(2)角膜內皮細胞計數低于2000cell/mm2；(3)并發性白內障、代謝性白內障、外傷性白內障等；(4)既往眼科手術史者；(5)術中懸韌帶斷裂；(6)中途退出、依從性差或隨訪數據缺失者。

1.2方法

1.2.1手術方法CTR組行Phaco聯合CTR及IOL植入術，術前30min應用復方托吡卡胺散瞳至瞳孔散大，手術開始前以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液對術眼進行表面麻醉。在術眼11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，于3∶00位做側切口，前房注入黏彈劑，行連續環行撕囊，充分水分離及水分層。使用超聲乳化儀將晶狀體核原位超聲乳化吸出，清除囊袋內殘余皮質，后囊拋光后注入黏彈劑，將CTR植入支撐囊袋后，將IOL植入囊袋內并調整至正位，吸殘余的黏彈劑和皮質，水密切口。術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏(批準文號：H20181126，規格：3.5g)，包扎術眼；術后使用加替沙星滴眼液(批準文號：國藥準字H20110119，規格：5mL)、普拉洛芬滴眼液(批準文號：進口藥品注冊證號H20130682，規格：5mL)、醋酸潑尼松龍滴眼液(批準文號：進口藥品注冊證號H20171243，規格：5mL)滴眼，每天4次。對照組術中不植入CTR，其余手術步驟及術后用藥同CTR組。

1.2.2觀察指標于術前、術后1、3、6mo觀察以下指標：(1)采用標準對數視力表進行視力檢查，記錄最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuities，BCDVA)并以最小分辨角對數(LogMAR)視力表示；(2)采用NIDEK NT-510型非接觸式眼壓儀測量眼壓；(3)在瞳孔直徑>6.0mm狀態下，行眼前節裂隙燈照相，采用圖像分析軟件獲得前囊口面積；(4)參考文獻[7]的方法利用超生生物顯微鏡測量和計算人工晶狀體總傾斜度；(5)采用主觀視覺質量量表進行評分，包括干澀、疼痛、瘙癢、視物不清、夜間眩光等13項內容，每項按1～5分評定，得分越高表示相應癥狀程度越輕，將13個項目得分取平均值即得到主觀視覺質量評分[8]；(6)觀察術后并發癥(包括角膜水腫、后囊膜混濁、囊袋收縮、后發性白內障、視網膜脫離、晶狀體偏位及脫位等)發生情況。

2 結果

2.1兩組患者手術前后BCDVA比較術前，兩組患者BCDVA比較差異無統計學意義(t=0.203，P=0.840)。手術前后各時間點兩組患者BCDVA時間效應有統計學意義(F時間=12.735，P時間=0.014)，組間、交互效應均無統計學意義(F組間=0.824，P組間=0.370；F交互=1.372，P交互=0.259)。術后1、3、6mo兩組患者BCDVA均較術前改善(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術前后眼壓比較術前，兩組患者眼壓比較差異無統計學意義(t=0.659，P=0.512)。手術前后各時間點兩組患者眼壓時間效應有統計學意義(F時間=65.072，P時間<0.001)，組間、交互效應均無統計學意義(F組間=0.134，P組間=0.726；F交互=0.350，P交互=0.577)。術后1、3、6mo兩組患者眼壓均較術前降低(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術后前囊口面積比較術后各時間點兩組患者前囊口面積時間、組間及交互效應均有統計學意義(F時間=12.716，P時間<0.001；F組間=24.763，P組間<0.001；F交互=57.610，P交互<0.001)。術后1、3、6mo時CTR組患者前囊口面積大于對照組，但僅術后3、6mo差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后前囊口面積比較

表3 兩組患者術后前囊口面積比較

組別眼數術后1mo術后3mo術后6moCTR組4026.24±3.2026.02±2.8125.95±3.07對照組4026.11±2.9824.36±3.1321.28±3.45t0.1882.4966.396P0.8510.015<0.001

注：CTR組：行Phaco聯合CTR及IOL植入術；對照組：行Phaco聯合IOL植入術。

2.4兩組患者術后IOL總傾斜度比較術后各時間點兩組患者IOL總傾斜度時間、組間及交互效應均有統計學意義(F時間=40.906，P時間<0.001；F組間=227.912，P組間<0.001；F交互=31.140，P交互<0.001)。術后1、3、6mo時CTR組患者IOL總傾斜度均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者術后IOL總傾斜度比較

2.5兩組患者手術前后主觀視覺質量評分比較手術前后各時間點兩組患者主觀視覺質量評分時間、組間及交互效應均有統計學意義(F時間=48.925，P時間<0.001；F組間=394.086，P組間<0.001；F交互=24.620，P交互<0.001)。術后1、3、6mo兩組患者主觀視覺質量評分均較同組術前升高，且CTR組患者術后同時間點主觀視覺質量評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者術后并發癥比較術后隨訪6mo內，CTR組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。兩組患者均無IOL脫位、視網膜脫離及后發性白內障等并發癥發生。

3 討論

CTR在臨床上廣泛應用于白內障合并晶狀體脫位的治療。CTR能有效平衡帶狀纖維的張力，均勻分布囊袋張力，保持囊袋形狀，減少玻璃體丟失，增加后囊與IOL表面的附著[9]。然而，對于懸韌帶松弛但沒有晶狀體脫位的患者，CTR植入的利弊尚不清楚。本研究采用隨機對照的方法研究CTR植入術聯合Phaco術對懸韌帶松弛的高度近視合并白內障患者的影響。結果表明，高度近視合并白內障患者在行Phaco聯合IOL植入術中植入CTR對視力改善無明顯影響，但可以抑制晶狀體囊袋收縮，保持晶狀體囊袋的穩定性，使IOL傾斜更加可控和穩定，提高視覺質量。

IOL良好的居中性是保證術后視覺質量的關鍵[10]。高度近視因其長眼軸、懸韌帶韌性和彈性較差等解剖特點是導致IOL發生傾斜或偏心的重要因素[11]。既往對動物和人體的研究表明，白內障術中植入CTR后2a內，IOL僅輕微偏心和傾斜[12-13]。本研究中，隨著術后時間的延長，兩組患者IOL總傾斜度均呈升高趨勢，而CTR組患者術后1、3、6mo時IOL總傾斜度均較對照組低，提示植入CTR有助于抑制IOL偏位，維持IOL傾斜度可控且穩定。其可能的機制為，植入CTR會對囊袋赤道部產生均勻分布的應力，增強囊袋對稱性，降低囊袋收縮的發生、穩定囊袋，從而保持IOL居中和穩定。IOL傾斜和偏心會增加患者眼內像差，從而影響術后視覺質量[14]。相關研究表明，總高階像差和彗差增加與IOL的傾斜程度呈正相關，并直接影響視網膜上成像質量；此外，術后IOL傾斜度和BCDVA呈負相關[15]。本研究中，植入CTR顯著改善了術后視覺質量評分，分析其與植入CTR抑制了IOL偏位密不可分。

對于晶狀體脫位的白內障患者，術中植入CTR可使晶狀體的囊袋形狀和晶狀體定位更好，并可降低囊袋收縮的風險。有報道顯示，囊袋收縮是造成高度近視合并白內障患者術后IOL偏位的關鍵因素之一[16]。懸韌帶松弛使囊袋各方向張力不均，刺激術后前囊纖維增生收縮，引起前囊口面積縮小、囊袋收縮。植入CTR能補償懸韌帶功能不全，增加囊袋穩定性。本研究中，CTR組患者術后1、3、6mo時前囊口面積均大于對照組，說明植入CTR可以從術后1mo開始抑制高度近視患者的囊袋收縮。這一效應在術后6mo時更明顯，說明CTR在白內障術后6mo可有效延緩囊袋收縮，維持囊袋穩定性，這可能是一種長期的有益作用。

手術前后眼壓的變化是白內障術中安全性考量的重要因素。相關報道顯示，白內障術中植入CTR后1～2d時眼壓升高，在1wk時開始回落[4]，本研究中術后1mo時兩組眼壓均已明顯回落，且兩組間比較并無統計學差異，提示CTR不會對眼壓產生明顯影響，具有良好的安全性。在安全性方面，植入CTR有助于減少術后總并發癥發生率。囊袋收縮綜合征是囊袋收縮后的嚴重并發癥，常伴有后囊膜混濁，甚至導致IOL脫位，為防止進一步的視力損害，通常需要采取額外的醫療措施對其進行干預[17]。本研究發現，術后6mo，CTR組患者囊袋收縮綜合征的發生率低于對照組，但無統計學差異，這可能與本研究的樣本數量較小有關。在高度近視合并白內障患者中CTR植入是否可以顯著減少囊袋收縮綜合征的發生尚需擴大樣本量研究證實。以往研究顯示，植入CTR有助于減少高度近視合并白內障患者術后后發性白內障的發生率[18]。本研究中兩組患者均未出現明確的后發性白內障形成跡象，這可能與本研究隨訪時間短有關，白內障進展是一個長期過程，伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內障患者術中植入CTR是否有助于減少后發性白內障的發生尚有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，對伴有懸韌帶松弛的高度近視合并白內障患者，植入CTR可以保持囊袋形態，減少囊袋收縮，有助于穩定IOL位置，提高術后視覺質量。鑒于本研究存在樣本數量小且觀察時間短等局限性，研究結果有待于更大樣本的隨機研究進行驗證。