從氣痰火論治輕中度青少年失眠障礙臨床觀察

張 蕾 張永華 胡霖霖 張金霞

青少年失眠障礙的發生與生理疾病因素、心理行為以及社會環境因素密切相關[1]，失眠不僅會影響青少年的生長發育、認知功能、行為和情緒調節，還會對整個家庭的成員以及氛圍產生較大的負面影響[2]。本研究觀察張永華名中醫運用氣、痰、火理論辨治青少年失眠障礙的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2021 年12 月就診于張永華名中醫工作室門診的青少年失眠障礙患者共120 例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各60 例。本研究通過杭州市中醫院醫學倫理委員會審核（No.2020KY023），所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：根據美國精神障礙診斷與統計手冊第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）[3]中失眠障礙的診斷標準。中醫辨證標準：參照失眠癥中醫臨床實踐指南[4]并結合張永華名中醫臨床經驗，將青少年失眠分型歸納為痰火內擾證、氣郁痰阻證和氣郁化火證。痰火內擾證主癥包括睡前思慮紛繁，難以入眠，夢多，次癥包括胸悶嘔惡，痞悶不舒，口膩不適，大便黏滯，舌偏紅苔白膩或黃膩，脈弦滑；氣郁痰阻證主癥包括寐淺易醒，情緒低落，次癥包括胸脅脹滿，喜太息，食欲下降，大便不暢，舌淡紅苔薄白或白膩，脈弦細等；氣郁化火證主癥包括入睡困難，夜寐不安，時常踢被子，心煩易怒，次癥包括頭脹頭痛，口干欲飲，口苦吞酸，口唇色紅，便秘溲赤，舌紅苔薄黃，脈弦數等。具備主癥1 項加次癥2 項，合參辨證。

1.3 納入標準（1）符合診斷標準；（2）年齡在13～25 歲；（3）屬于輕、中度失眠障礙，即匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]總分≥8 分，且≤15 分；（4）自愿并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準（1）各類精神障礙導致的繼發性失眠或共病失眠者；（2）正在服用安眠藥、抗精神病藥者；（3）服用精神類相關藥物導致的失眠者；（4）抑郁癥和重度焦慮癥等精神障礙所致有自殺風險者，即廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）[5]得分≥15 分，患者健康問卷量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）[5]得分≥10 分或第9條得分在1 分以上；（5）在試驗期間可能懷孕、妊娠期、哺乳期的適齡婦女。

1.5 脫落標準（1）依從性差，未按規定服藥，無法判定療效者；（2）原發性疾病加重或出現精神障礙者；（3）發生嚴重不良事件及無法繼續維持治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 研究組采用中醫辨證施治聯合失眠認知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）[6-7]的綜合療法。對照組采用CBT-I 單一療法。兩組均治療4 周和8 周后觀察療效。

2.1.1 中醫辨證施治 根據不同分型，痰火內擾證以芩連溫膽湯為主方，藥物組成：半夏、竹茹各12 g，枳殼、陳皮各10 g，茯苓15 g，黃連6 g，黃芩12 g，酸棗仁、夜交藤各15 g，合歡皮20 g，甘草5 g 等；氣郁痰阻證以柴胡疏肝散為主方，藥物組成：柴胡10 g，白芍15 g，川芎、枳殼、陳皮、香附各10 g、酸棗仁、夜交藤各15 g，合歡皮20 g，甘草5 g 等；氣郁化火證以丹梔逍遙散為主方，藥物組成：丹皮12 g，梔子、柴胡各10 g，茯苓15 g，生地12 g，薄荷10 g，酸棗仁、夜交藤15 g，合歡皮20 g，甘草5 g 等。中藥飲片廠家為浙江天道醫藥有限公司，中藥煎制由杭州市中醫院提供，每劑2 包，每包濃縮至150 mL，每日下午2 點和晚上7 點各服用1 包。

2.1.2 CBT-I CBT-I[6-7]主要內容包括睡眠衛生、睡眠刺激控制、睡眠限制、放松療法以及認知療法等五個部分，本研究主要采用的方式為線下教授和線上監督相結合的方法，患者初次就診時，由具有精神科醫師資質或心理咨詢師資格的醫師對其進行輔導學習，并且提供自我學習的相關視頻，確保患者能夠自主實施后，通過每天微信打卡進行線上的監督，確保CBT-I 的實施。

2.2 觀察指標

2.2.1 PSQI 總分 主要評定最近1 個月的睡眠相關情況，根據條目性質可歸類為入睡時間、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠質量、催眠藥物使用和日間功能紊亂7 個睡眠相關因子，每個因子根據程度輕重分為四個等級，分別以0、1、2、3 分計分，更高的總分提示更差的睡眠情況；在治療開始前、治療4周末和8 周末分別評估1 次。

2.2.2 中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]和《中醫量化診斷》[9]制定的中醫證候群評分標準，選取失眠、乏力、心悸、心煩、憂慮5 個癥狀作為中醫證候的評判癥狀，將癥狀的程度分為無、輕、中、重并分別評定為1、2、3、4 分，得分越高，表示患者的中醫癥狀越嚴重；在治療開始前、治療4 周末和8 周末分別評估1 次。

2.3 療效標準

2.3.1 依據PSQI 指數（PSQI 總分減分率）判定療效[10]PSQI 總分減分率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。臨床痊愈：減分率≥75%；顯效：50%＜減分率＜75%；有效：25%≤減分率≤50%；無效：減分率＜25%。總有效例數=臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數。

2.3.2 依據中醫癥候積分減分率判定療效[8-9]減分率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：睡眠深沉，醒后精神充沛，減分率≥75%；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠深度增加，50%＜減分率＜75%；有效：睡眠好轉，25%≤減分率≤50%；無效：睡眠情況無明顯改善或反加重者，減分率＜25%。總有效例數=臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數。

2.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 進行統計分析，計數資料數據使用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料數據以均數±標準差（）表示，若差值為正態，則采用配對樣本t 檢驗，若差值非正態，則采用配對秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組青少年失眠障礙患者一般資料比較 兩組患者性別、中醫證型、年齡、體質指數（BMI）、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組青少年失眠障礙患者一般資料比較

3.2 兩組青少年失眠障礙患者治療前后PSQI 總分比較 與治療前比較，治療4 周和治療8 周后兩組PSQI 總分均有顯著降低（P＜0.05）；治療4 周和治療8 周后兩組組間比較，研究組的PSQI 總分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組青少年失眠障礙患者治療前后PSQI 總分比較（分，）

表2 兩組青少年失眠障礙患者治療前后PSQI 總分比較（分，）

注：研究組采用中醫辨證施治聯合失眠認知行為綜合療法；對照組采用失眠認知行為單一療法；PSQI 為匹茲堡睡眠質量指數量表

3.3 兩組青少年失眠障礙患者治療前后中醫證候積分比較 與治療前比較，治療4 周和治療8 周后兩組中醫證候積分均顯著降低（P＜0.05）；治療4 周和治療8 周后兩組組間比較，研究組中醫證候積分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組青少年失眠障礙患者治療前后中醫癥證候積分比較（分，）

表3 兩組青少年失眠障礙患者治療前后中醫癥證候積分比較（分，）

注：研究組采用中醫辨證施治聯合失眠認知行為綜合療法；對照組采用失眠認知行為單一療法

3.4 PSQI 總分減分率療效比較 根據PSQI 總減分率判定療效標準，研究組治療8 周后，總有效率91.7%；對照組治療8 周后，總有效率71.7%；兩組組間比較，治療8 周后，研究組總有效率均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組青少年失眠障礙患者PSQI 總減分率比較[例（%）]

3.5 兩組青少年失眠障礙患者中醫證候積分減分率比較 根據中醫證候積分減分率判定療效標準，研究組治療8 周后，總有效率98.3%；對照組治療8 周后，總有效率78.3%；兩組組間比較，治療8 周后，研究組的總有效率均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組青少年失眠障礙患者中醫證候積分減分率比較[例（%）]

4 討論

青少年的失眠與成年人有很大的不同，青少年很少主動訴說自己失眠的情況，而主要表現為就寢時間推遲，周末起床時間推遲，日間嗜睡程度增加，日間注意力集中困難、記憶力受損，從而導致學業成績下降等變化[11]。目前對于青少年失眠的治療主要以心理治療和藥物治療為主[12]。心理治療主要有保持固定的作息時間，培養建立臥室-床-睡眠的良好關系，調整與失眠有關的消極思維和不良情緒等，睡前放松訓練等[13]。目前，尚缺乏有效西藥用于治療青少年失眠，因此，在選擇藥物時應充分考慮藥物的適應證、安全性、耐受性、不良反應等，權衡利弊后再使用。對于青少年來講，中藥治療失眠療效和緩而又穩定，較西藥的安全性更高，不僅能夠有效改善睡眠狀況，還能緩解失眠帶來的各種軀體癥狀，如頭暈、乏力、胸悶、心悸等，能夠顯著改善患者的生活質量[14]。

張永華辨治青少年失眠強調氣、痰、火三者的綜合影響，在臨證時重視對氣、痰、火所對應的不同癥狀的識別。青少年在睡眠和情志方面的癥狀與成人表現不同，以氣致病為主的患者主要表現出難以入寐，獨坐喜靜，蹙眉少笑，心思細膩；以痰致病為主的主要表現出寐而易醒，優柔寡斷，反應遲鈍，注意力欠集中，倦怠懶動；以火致病為主的主要表現出夢多夢魘，或是夢囈夢行，急躁易怒，難以靜坐，頑皮多動。但氣、痰、火三者在臨床上往往混雜致病，臨床治療時常常三者共治，根據癥狀的主次，以及一些兼癥的識別，有重點地施以理氣、化痰、清火的綜合治療方法，若胸脅脹滿、常喜太息等氣郁癥狀較明顯者，可加用香附、郁金、佛手、玫瑰花等加強疏肝理氣之功；若身體困重、脘悶惡心等痰阻癥狀較明顯者，可加用瓜蔞、蘇子、佩蘭等加強化痰祛濕之效；若口干口苦、便秘溲赤等火盛癥狀較明顯者，可加用梔子、夏枯草、鉤藤等加強清熱瀉火之力。此外，若風痰內阻，表現為注意力難以集中、記憶力下降者，可加用石菖蒲、遠志、僵蠶等祛風化痰；若熱盛動風，而見多動、沖動者，可適當選用蟬蛻、白蒺藜等清熱祛風；若火熱傷陰，五心煩熱、夜間盜汗等陰虛癥狀明顯者，可加用地骨皮、黃柏等清熱除蒸，浮小麥、糯稻根等斂汗護陰。

CBT-I 能夠通過糾正慢性失眠患者對于失眠的不良認知和行為來起到治療失眠的作用[15]，并且在臨床療效上得到了證實[16]。本研究顯示，治療后兩組患者的PSQI 評分和中醫證候積分均較治療前顯著下降，說明兩組的治療方案均能夠改善輕、中度的青少年失眠以及相應的中醫癥狀。通過組間比較，研究組PSQI 評分和中醫證候積分均顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），認為中藥治療聯合CBT-I 的綜合療法較單獨使用CBT-I 療法在治療失眠以及改善失眠患者的中醫癥狀方面均具有更好的療效。