趙宏利運用附子瀉心湯治療不孕癥驗案二則

楊瞿嘉 褚 蘊 趙宏利

不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，屬中醫(yī)“全不產(chǎn)”和“斷緒”范疇[1]。趙宏利主任中醫(yī)師為浙江何氏婦科流派主要傳承人，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才。擅長用經(jīng)方治療各種類型不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、反復(fù)流產(chǎn)、盆腔炎性疾病等婦科疾病。現(xiàn)將趙宏利主任運用附子瀉心湯治療不孕癥思路分析及兩則驗案報道如下。

1 寒熱錯雜型不孕癥

不孕癥患者病因繁多，歷代醫(yī)家治療方法多樣，多以補腎填精、疏肝解郁、化痰通絡(luò)法為主。趙老師發(fā)現(xiàn)，部分不孕癥患者因長期作息不規(guī)律，習(xí)慣晚睡，未順應(yīng)天時，陰陽顛倒，陰陽不交和[2]。具體表現(xiàn)為寒熱錯雜癥狀，熱在上較甚，為頭面油紅，面、背痤瘡，口干、口苦，口舌生瘡，上半身汗多等；兼有寒在下，為下半身畏寒、腰冷痛、足涼、易冷瀉等。趙老師將上述癥狀劃分寒熱錯雜型，常用半夏瀉心湯、附子瀉心湯等經(jīng)方寒熱并用以調(diào)經(jīng)種子。

2 附子瀉心湯治療寒熱錯雜型不孕癥機制

2.1 陰陽不交 難有子 胎兒的誕生有賴于父精母血，“一陰一陽謂之道”，須男女雙方陰陽相合。然單從女性個體看，亦須有陰陽調(diào)和的穩(wěn)定狀態(tài)，母體“五臟元真通暢”，“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，陰陽交泰，方可孕育胎兒。趙老師以“痞”類比論治不孕癥，痞為胃脘部感覺堵塞不通而外形不顯的一種病癥，《傷寒論》中涉及“痞”的條文眾多，從寒熱分有寒痞、熱痞、寒熱錯雜痞，其病因病機雖不盡相同，共同表現(xiàn)均為“上下不通”。從易學(xué)角度看，“痞”通“否”，否卦為上乾下坤，乾為陽金，坤為陰土，在上者有上越之趨，在下者反有降沉之勢，母子不相溝通，陰陽不交和。中醫(yī)與中國傳統(tǒng)哲學(xué)核心思想一脈相承，追求平衡與流通，若流通不轉(zhuǎn)，則難有子。

2.2 附子瀉心湯方藥解析 《傷寒論》論述附子瀉心湯證：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”此條文上承三黃瀉心湯，本為涼下太過傷陽后加用附子以溫陽，故其“心下痞”為熱痞，并兼有陽虛。附子瀉心湯寒溫并投，邪正兼顧，行瀉熱消痞，扶陽固表之功[3]。附子瀉心湯由大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩、附子一枚組成，其服法有所不同，三黃瀉心湯用開水沖泡，附子另外煎煮，再加入，有清上溫下之義，開五瀉心湯寒熱并用之端[4]。《傷寒論譯釋》云：“此湯治上熱下寒之證，確乎有理，三黃略浸即絞去滓，但取輕清之氣，以去上焦之熱，附子煮取濃汁，以治下焦之寒。”現(xiàn)代服用法大多同煎，主要取其寒熱并用之義，大黃、黃連、黃芩之苦寒，清瀉上部之邪熱以消痞；附子溫腎扶陽固表。從配伍看，附子瀉心湯寒藥重于熱藥，仍以治療熱證為主，趙老師臨床以上熱癥重、兼下寒癥為辨證要點。并常根據(jù)患者實際癥狀進行靈活變化：若下部虛寒明顯，加大附子用量，亦可加干姜、肉桂助附子溫陽之力；若平素畏寒明顯，附子瀉心湯用后癥狀不顯，則減用附子，以免辛燥太過。

3 臨證驗案

案1：許某，女，25 歲，初診時間：2021 年6 月2日。因“未避孕不孕1 年余”就診。2021 年4 月曾行人工授精術(shù)失敗。男方精液無異常。生育史：0-0-0-0。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期30 d，6 天凈，量中，第1 d 略痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛1 周，末次月經(jīng)6 月1 日。2020年12 月子宮輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。2021 年4 月抗繆勒試管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）0.89 ng/mL；2021 年5 月3 日促卵泡生成素6.71 IU/L，促黃體生成素2.82 IU/L，孕酮2.09 nmol/L，雌二醇138 pg/mL；子宮附件超聲示雙層內(nèi)膜3 mm。刻下癥見：冬略畏寒，夏耐熱。頭面油。額、下頜、后背細小痤瘡散發(fā)。便秘干，2～3 日1 行。舌淡紅苔白潤，脈滑細略弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性女性不孕癥，卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷：不孕病，寒熱錯雜證。擬方：當(dāng)歸、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，制軍6 g，黃連3 g，黃芩6 g，附子3 g，肉蓯蓉10 g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年6 月14 日二診：6 月13 日子宮附件超聲提示雙層內(nèi)膜9 mm、卵泡17 mm×18 mm×17 mm。下腹部墜脹感。余諸癥、舌脈類前。前方去辛熱之附子，加寄生湯：肉蓯蓉10 g，菟絲子20 g，桑寄生、川斷各15 g，再進12 劑，煎服法同前。2021 年6 月28 日三診：6 月15 日排卵后腰酸至今，6 月28 日基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）似降，月經(jīng)來潮。面色少澤暗。余諸癥、舌脈類前。守二診方鞏固1 個月余，7 月29 日外院查血人絨毛膜促性腺激素379 IU/L。后繼續(xù)趙宏利處中藥安胎治療。

按：患者既往未曾懷孕，未避孕超過1 年，同房正常，排除男方精液問題，可診斷為“原發(fā)性不孕癥”。該患者頭面油，額、下頜、后背細小痤瘡散發(fā)，便秘干，舌淡紅苔白潤，脈滑，此為內(nèi)有實熱；冬季畏寒，此為寒象，脈細略弦，此為營血虛滯之象。選方附子瀉心湯合四物湯加減寒熱同治，補血活血。方中附子、肉蓯蓉溫陽，苦寒之黃連、黃芩制軍清熱，降陽而下，當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃、川芎共奏補血活血之效。數(shù)診后寒熱得調(diào)而懷妊。

案2：馬某某，女，37 歲，初診時間：2021 年4 月1 日。因“試孕未再孕6 年”就診。2020 年8 月12 日外院子宮輸卵管造影提示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管顯影止于間質(zhì)部。既往右骶關(guān)節(jié)囊腫。男方精液檢查正常形態(tài)率2%。生育史：1-0-2-1。月經(jīng)周期約30～40 d，經(jīng)行7～8 d，量偏少，排卵至經(jīng)期少腹痛（艾葉泡腳后減）、腰酸，末次月經(jīng)3 月4 日。刻下：畏寒顯，手足冰。近日仍足冷，需熱風(fēng)。入睡難，眠淺易醒，夜醒2～3 次。頭面油膩。偶咽癢咳嗽。帶略多，略黃。自幼便2～3 日1 行。舌紅苔白潤，脈滑緩略弦。西醫(yī)診斷：女性繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕病，寒熱錯雜證。擬方：當(dāng)歸、炒白芍各12 g，川芎10 g，熟地15 g，制軍6 g，黃連3 g，黃芩6 g，姜半夏10 g，秫米20 g，附片6g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。并完善抗繆勒氏管激素檢查。2021 年4 月19 日二診：4 月11 日月經(jīng)來潮，量中，第1～2 d 小腹隱痛。2021 年3 月6 日AMH 3.07 ng/mL。諸癥類前，舌脈同前。擬方：首診方加米仁30 g 健脾利濕，加肉桂6 g 助附子溫陽。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚各口服200 mL。2021 年5 月24 日三診：5 月13 日月經(jīng)來潮，經(jīng)量增。補訴：右坐骨神經(jīng)痛多年，近期緩解。余諸癥類前，舌脈同前。處方：前方加桑寄生15 g 補腎助孕，加穿山龍、雞血藤各15 g 活血通絡(luò)。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚各口服200 mL。四診至六診體檢發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)小肌瘤，余癥狀類前，守前方加用桂枝茯苓丸，并根據(jù)卵泡期、黃體期調(diào)整用藥以調(diào)經(jīng)。2021 年8 月14 日七診：患者8 月7 日外院測血人絨毛膜促性腺激素721 IU/L，8 月12 日B 超提示：宮內(nèi)孕囊5 mm×3 mm×4 mm，即轉(zhuǎn)換為安胎中藥。

按：患者既往妊娠史，故診斷為女性繼發(fā)性不孕癥。患者頭面油、經(jīng)前痤瘡，舌紅、脈滑，為上熱之象；足冷、艾葉泡腳可緩解少腹痛，苔白潤為下寒之象。患者經(jīng)期癥狀改善，經(jīng)期準(zhǔn)、量增，入睡改善，終有孕。