基于“玄府郁閉、肝絡瘀阻”探討消渴郁證病因病機

鄭 煒 吳巧敏 馮曉紅 張 弘 倪海祥

最新流調數據顯示我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。糖尿病是一種慢性疾病，國內報道糖尿病合并抑郁發病率約在25%～43%[2-3]。糖尿病合并抑郁患者除了有“三多一少”的臨床表現，還伴有情緒低沉、思維遲緩、食欲減退、乏力、睡眠障礙等，嚴重者甚至會產生厭世觀念。這些負面情緒還可通過神經內分泌、免疫調節等途徑反作用于患者，導致血糖控制欠佳，加劇并發癥的發生[4]。多項研究發現，糖尿病與抑郁兩者可互相影響，其共病機制與胰島素抵抗、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂、神經系統的變化以及炎癥因子水平升高等密切相關[5-6]。糖尿病合并抑郁當屬中醫“消渴”合并“郁證”范疇。筆者認為消渴郁證的基本病機是玄府郁閉，氣液阻滯，肝絡瘀阻所致。臨證中以開通玄府，恢復氣液代謝，暢達肝絡氣血為治療原則，常獲奇效，值得進一步研究與推廣。

1 玄府郁閉、肝絡瘀阻是消渴郁證的基本病機

“玄府”一詞首見于《黃帝內經》，“玄府者，汗孔也”，初指汗液排泄的門戶，后經金元劉完素進行補充、發揮、升華，逐漸形成玄府理論。劉氏所著《素問玄機原病式》云：“然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之門戶也”，認為玄府不僅僅是狹義的汗孔，而是廣泛存在于人體五官九竅、筋骨皮毛、四肢百骸、臟腑內外的微觀孔竅，還包括腠理、氣門、鬼門等，是人體氣、血、津、液升降出入的基本通道。玄府的生理特性是“以通為用”，具有流通氣液，滲灌氣血等生理作用，其運轉功能的正常與否直接影響全身腠理及五臟六腑。玄府“忌壅塞郁滯”，若玄府郁結不通，開闔失司致人氣血津液升降出入失常，可產生氣機郁滯、血液運行受阻、津液流通失常、神機失用等病理變化，從而產生糖尿病、冠心病、皮膚病、神志病等各種病變。肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，調暢情志；主藏血，血為氣之母，肝血充足可化生涵養肝氣，使其充和暢達，從而正常發揮疏泄作用。王明杰和羅再瓊[7]認為，肝的疏泄之氣，及其所藏之血，需通過廣泛存在之微觀“肝玄府”的開闔、運轉，從而使周身臟腑經絡之氣運行有序。研究表明，肝竇內皮細胞窗孔所構成的肝篩結構是維持肝細胞微環境穩定的重要結構，在肝臟微循環的調節、清除外源性或內源性異物等過程中均有及其重要的作用[8]。孫學剛等[9]提出“肝玄府”與肝篩結構相關的假說，認為在肝的疏泄作用下，肝氣、血液、精微等經肝篩結構進出肝細胞，維持著氣血津液在肝內的循環。

消渴是人體精微利用出現障礙的一類疾病，劉完素曾提出消渴病是由于玄府閉郁，水液布散失常，燥熱太過所致。玄府壅塞，氣血津液運行失司，氣液宣通受阻，津液不能上承于肺，可見口干多飲；氣液受阻、虛火內生，虛火中灼于脾胃，可見消谷善饑；腎絡失疏泄，氣化無源，開闔失司，不能統攝，精微下泄，可見多尿、尿甜。日久玄府郁閉，燥熱漸傷氣陰，既可使氣虛攝血無力，氣陰虛損日久，傷及陽氣，水不涵木，肝絡失榮，絡氣虛滯；玄府不通，氣滯精血不暢，則瘀血內生；另津液輸布失常，凝而成痰；瘀血、痰飲等病理產物亦可循玄府之絡而行，致經絡不通，可出現中風、視瞻昏渺、癰疽、水腫等多種并發癥。

消渴郁證是在消渴的基本病理表現之上出現郁郁寡歡、心情低落、悶悶不樂、夜寐欠安，或兼有脅痛、心悸驚慌，甚則厭世輕生等癥狀。唐·王燾《外臺秘要》曰：“消渴病人，悲哀憔悴，傷也。”清·葉天士《臨證指南醫案·三消》云：“心境愁郁，內火自燃，乃消渴大病”。《河間六書》云：“況消渴者……或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚之所成也。”筆者認為消渴郁證的發生是因肝玄府郁閉、肝絡瘀阻所致。早在《靈樞·本臟》就曾提及“肝脆則善病消癉易傷”，說明肝臟在消渴的發病中具有重要的作用。肝屬木，性曲直，主疏泄，其志為怒，怒則致玄府郁滯、氣機受阻，不能暢達周身，氣郁化火，耗傷陰液而發為消渴。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。早期肝玄府失調，肝絡受阻，致肝氣郁結，氣血不沖，臟腑失于調暢，故見情緒不定，精神不暢；此外氣郁化火，耗傷氣津，亦致消渴益甚。消渴中后期，臟腑虛弱，痰飲、瘀血內生，致玄府閉塞、肝絡虛滯失榮或者肝絡瘀阻，則稍受刺激，即沸郁難解。王明杰[10]認為玄府閉郁、神機不遂是抑郁癥的基本病機，玄府郁閉，氣液無法正常流通，滲灌不足，導致神機運轉失靈，可見神精神不振，情緒低落，夜寐不佳等抑郁表現。肖文等[11]對糖尿病伴抑郁障礙患者進行中醫證候分型，發現痰郁氣滯型患者最為多見。

綜上可知，筆者認為玄府郁閉、肝絡瘀阻是消渴郁證發生的關鍵病機。消渴早期，玄府受阻，氣液失司，肝絡郁滯；中晚期臟腑虛衰失養，久病及絡，絡氣虛滯失榮或者絡氣瘀阻。

2 開通玄府，疏肝通絡是治療消渴郁證的治療原則

玄府作為氣血津液與神機運行流通的門戶，當玄府郁閉發生病變，氣液、血脈、榮衛、神志亦會發生各種病理改變；其病之輕重與玄府郁結情況密切相關。消渴郁證因玄府壅滯，氣血運行受阻，痰瘀深伏肝絡而成，筆者認為開通玄府，恢復氣液代謝，暢達肝絡氣血是其基本治療原則。風藥輕靈透散，具有“升、疏、宣、通”之效，能祛外風，而且還有升舉清陽、疏肝解郁、調暢氣機、暢達氣血、升散郁火等功效，能引藥入百經[12]，是臨床最常用的開通玄府藥物。劉完素認為辛可散結，可“令郁結開通，氣液宣行”，且“辛以潤之，開腠理，致津液，通肺氣下流，故氣下火降而燥衰矣，其渴乃止”（《素問玄機原病式》），劉氏主張用風藥開通玄府，以宣散郁結、布散津液來治療消渴。馬晶晶等人認為消渴發病與玄府氣郁、水瘀、血瘀、虧虛等相關，提出理氣開玄、利水開玄、活血開玄、補虛開玄等治療方法，在糖尿病及其并發癥的治療中加入風藥，開閉塞之玄府，增強行氣、布津、祛瘀、補益等作用[13]。張錫純自擬玉液湯仍常用于消渴患者，方中選用風藥葛根配黃芪以升補元氣，意以氣旺生水以止渴。故臨證中可選用柴胡、桂枝、葛根、防風、羌活、獨活之品，取其升散陽氣，透達貫穿全身內外玄府，布散津液之效。王明杰[10]認為，開通玄府、暢達神機是治療抑郁癥的基本原則。在藥物選用上，使用風藥組方，發揮風藥調暢氣機，開發郁結，引經報使，宣導百藥的多種功能。馬晶晶等[13]認為，風藥可開通玄府、運轉神機是治療糖尿病患者因病情日久心神失養、情緒低落、抑郁等的關鍵。故以風藥開玄，理氣開郁，調暢氣機，使機體陰陽氣血津液運行正常，是治療消渴郁證的根本之法。侯宇輝和程娜娜[14]認為，肝體陰而用陽，取風藥辛溫之性以暖肝疏通肝經，以助肝之用，選用當歸四逆散治療肝陽不足所致的郁證，具有良好效果。

消渴郁證后期，氣液不足、精血虧少，致玄府失養，絡氣虛滯或絡氣瘀阻，治療應以補為通。但一味使用補益、滋養之品會加重玄府不通，形成虛不受補之態。風藥辛香走竄，無處不到，借助其行氣之效，氣行則血行，芳香之氣又化濕醒脾，可使痰、濕、瘀得以運化，血活絡通、邪去正安。因此在補虛基礎之上加入活血化瘀通絡之品，使補虛藥輸布至玄府內外，將其營養氣血之功效發揮極致。筆者認為消渴郁證肝絡瘀阻明顯，可運用風藥調和肝脾以散瘀。臨證中常用川芎，《本草正》描述川芎“其性善散，又走肝經，氣中之血藥也……逐血通經”，其辛溫香燥，走而不守，上行可達巔頂，下行可達血海，行氣活血解郁。張效科等[12]認為，在治療糖尿病相關并發癥時，可加用藤類風藥以活血祛風、化瘀通絡，往往可獲奇效，藤類有“舒展、蔓延”之特性，其形縱橫交錯，纏繞伸展，猶如絡脈，具有通經絡散瘀滯之功，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，臨床中可選用首烏藤、雞血藤祛風通絡，養血安神。

消渴郁證臨床診療過程中除了強調通玄府、暢氣機、疏肝絡的同時亦應靈活采用養心安神之法。若兼有心悸易驚，慌亂不安等心失所養，心無所主之癥，可選百合、柏子仁、酸棗仁等養心安神。消渴郁證病久五臟整體功能虛衰，需長期用藥，故用藥不易峻猛，疏肝解郁時不宜耗氣，養心安神時不宜過燥。藺曉源等[15]認為，消渴郁證的病機以“虛”為本、“瘀、郁”為標，采用滋陰益氣、化瘀解郁功效的左歸降糖解郁方進行治療，可延緩糖尿病并發抑郁癥模型大鼠海馬損傷的發生與進展[16]。

3 驗案舉隅

患者，女，62 歲，因“口干多飲多尿10 余年，伴情緒低落3 個月”于2021 年10 月8 日就診。患者10年前無明顯誘因出現口干多飲，伴多尿，自測空腹血糖＞10 mmol/L，于外院完善相關檢查后診斷為“2 型糖尿病”，予格列齊特緩釋片30 mg，1 次/d 及阿卡波糖50 mg，3 次/d，口服降糖至今，初血糖控制尚可，無明顯口干多飲多尿等不適。3 個月前因家中長輩去世后開始出現情緒低落、失眠、乏力等癥狀，曾就診于心理精衛科，診斷為抑郁狀態，拒絕服西藥。現上述癥狀仍有，血糖波動較大，自測指尖空腹血糖＞9mmol/L，餐后不詳。刻下癥見：口干多飲，情緒低落，善太息，胸脅隱痛，乏力，頭暈，盜汗明顯，納一般，多夢易醒，二便調，近期體重無明顯增減，舌暗，少苔，脈弦細。輔檢：糖化血紅蛋白8.5%，生化：血糖：8.5 mmol/L，尿常規：尿糖3+，酮體陰性。西醫診斷：2 型糖尿病，抑郁狀態。西醫治療：停格列齊特，改恩格列凈10 mg qd，阿卡波糖原劑量。中醫診斷：消渴郁證，辨證為玄府郁閉、肝絡瘀阻。治以開通玄府，疏肝解郁，寧心安神。方藥：柴胡、太子參各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，雞血藤、酸棗仁各15 g，柏子仁、百合、黃精、黃芩、五味子各9 g，甘草6 g，共14 劑，每日1 劑，水煎分2次服。2021 年10 月22 日復診：患者自覺夜寐、均較前明顯好轉，仍有乏力，偶有口干，納一般，舌脈大致同前。近期空腹血糖波動于6～7.5 mmol/L，餐后血糖＜9 mmol/L。基于原方加減：柴胡、太子參各12 g，白芍、川芎、香附各9 g，雞血藤、酸棗仁各15 g，柏子仁、百合、黃芩、五味子各9 g，黃芪12 g，山藥9 g，甘草6 g，14 劑，煎服法同前。2 周后復診，血糖控制平穩，癥狀均較前好轉，守方同前。

4 小 結

中醫藥診療消渴郁證歷史悠長，有其獨特的優勢及特點，筆者認為其關鍵病機在于玄府郁閉、氣液失司，肝絡瘀阻，以開通玄府、調暢氣液、疏肝通絡為治療原則，以辛味風藥為基，根據病期酌情予理氣開玄、活血開玄、補虛開玄之品，臨床效果俱佳，值得深入研究。