艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯在腹腔鏡腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果*

朱 愛 張愛榮 張慧玲 王明麗 徐 倩

河北省滄州市人民醫(yī)院麻醉科 061000

腹腔鏡腎癌根治術(shù)屬于臨床常見治療方法，該方法的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但是因?yàn)樵撌中g(shù)實(shí)施對(duì)于患者內(nèi)臟牽拉明顯，極易導(dǎo)致組織缺血和繼發(fā)性炎癥，造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著，所以在手術(shù)實(shí)施后容易出現(xiàn)急性疼痛，嚴(yán)重情況下會(huì)直接給患者造成心理影響，不利于患者的疾病恢復(fù)。雖然阿片類藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛價(jià)值較大，但是極易引發(fā)不良反應(yīng)[1-3]。而超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯作為新型神經(jīng)阻滯方法，其在腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療中利用范圍十分廣泛，其可以有效減輕術(shù)后軀干部位手術(shù)鎮(zhèn)痛、下腹部(包括內(nèi)臟組織)疼痛，最大限度減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴，同時(shí)要想使椎旁阻滯的效果更加理想舒適,就要規(guī)范阻滯范圍，讓患者在清醒鎮(zhèn)痛下完成超聲引導(dǎo)下阻滯，所以本研究主要選用對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、鎮(zhèn)痛效果理想的新藥艾司氯胺酮進(jìn)行使用，分析其與椎旁阻滯聯(lián)合使用的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年2月—2022年2月我院收治的50例腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=25)。對(duì)照組：男12例，女13例，年齡18～65歲，平均年齡(35.69±15.36)歲，BMI 23.86±2.11；觀察組：男11例，女14例，年齡19～65歲，平均年齡(36.95±15.48)歲，BMI 23.95±2.13；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合《2020年歐洲泌尿協(xié)會(huì)腎癌診斷和治療指南概要》中關(guān)于腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者無慢性疼痛史；③本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)20217066)，所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書；④患者無藥物過敏。(2)排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全；②患者正在使用鎮(zhèn)痛藥物；③患者近期服用糖皮質(zhì)激素；④患者患有精神疾病；⑤患者認(rèn)知功能異常。(3)脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不齊全；②患者治療期間，提出結(jié)束研究；③患者意外死亡。

1.3 方法 兩組手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)吸氧、血壓監(jiān)測等，開放外周靜脈后，均靜脈恒速注射右美托咪定治療，負(fù)荷量為0.4μg/kg，在10min內(nèi)完成泵注。對(duì)照組進(jìn)行納布啡聯(lián)合椎旁阻滯治療，泵注完成后，給予鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130128)靜脈注射治療，注射劑量控制為0.15mg/kg，給藥后5min實(shí)施超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯，阻滯后測定阻滯范圍，實(shí)施氣管插管全身麻醉。患者輸注依托咪酯0.3mg/kg(西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H200010368)、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg(天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020957)、舒芬太尼0.3ug/kg、苯磺順式阿曲庫銨0.2mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，固定插管，連接麻醉機(jī)，設(shè)置通氣參數(shù)，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～55mmHg(1mmHg=0.133kPa)。進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030198)，間斷追加苯磺順式阿曲庫銨以維持麻醉深度效果BIS值40～60。術(shù)中對(duì)患者的生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，待患者清醒，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管，患者送入麻醉恢復(fù)室。觀察組進(jìn)行艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯治療，泵注完成后注射艾司氯胺酮治療，注射劑量為0.25mg/kg，給藥后5min實(shí)施超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯，椎旁阻滯方法同對(duì)照組。后續(xù)麻醉方式同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后不同時(shí)刻鎮(zhèn)痛效果：分別記錄麻醉恢復(fù)即刻(T1)、術(shù)后1h(T2)、3h(T3)、24h(T4)患者切口疼痛情況，包括靜息疼痛和運(yùn)動(dòng)疼痛，疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分量表(Numeric rating scales，NRS)，分?jǐn)?shù)為0～10分，0分為無疼痛，10分為嚴(yán)重疼痛。(2)手術(shù)前后1d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化：于患者手術(shù)前后1d抽取5ml空腹靜脈血，然后利用全自動(dòng)血液分析儀檢測C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和皮質(zhì)醇水平。(3)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間。(4)不良反應(yīng)：包括術(shù)后躁動(dòng)、視覺障礙、定向障礙等。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 T1時(shí)刻兩組靜息疼痛與運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分無顯著差異(P>0.05)，T2～T4時(shí)刻觀察組靜息疼痛評(píng)分和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比分)

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前兩組CRP、WBC和皮質(zhì)醇差異不明顯(P>0.05)。術(shù)后兩組CRP、WBC和皮質(zhì)醇高于手術(shù)前(P<0.05)，而觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間比對(duì)照組短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術(shù)的顯著優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等，對(duì)于腎癌患者的生活質(zhì)量提升具有顯著作用。但是術(shù)中的傷害性刺激個(gè)術(shù)后由于組織損傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)極有可能造成患者術(shù)后急性疼痛，影響患者的生活質(zhì)量提升，無形中增加患者的不適感[5-6]。現(xiàn)階段不少手術(shù)后都通過使用止痛藥物起到根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，但是過量的止痛藥物利用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，延長住院時(shí)間，不利于患者恢復(fù)。所以加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)化十分關(guān)鍵，通過利用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物，能夠有效降低疼痛對(duì)于人體的刺激，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。

椎旁阻滯作為一種有效鎮(zhèn)痛方式，其主要通過將局麻藥物注射在椎旁間隙中，有效阻斷相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)和交感神經(jīng)干，在手術(shù)中具有顯著的利用價(jià)值。將其利用在腹腔鏡腎癌切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中，其鎮(zhèn)痛效果良好，但是相對(duì)來說阻滯的失敗率較高，本研究的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)就是通過艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯引導(dǎo)，提升阻滯成功率，降低并發(fā)癥率。超聲掃描能夠十分清晰地對(duì)椎旁間隙進(jìn)行辨認(rèn)，清晰辨識(shí)胸膜和血管，保證在邊進(jìn)針邊少量注射生理鹽水，合理保證注射的有效性和準(zhǔn)確性，有效防止穿破胸膜或血管。腹腔鏡腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛患者靜脈給予小劑量丙泊酚和瑞芬太尼,能夠顯著改善患者自控鎮(zhèn)痛效果，可以作為腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的良好選擇[7-9]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)較強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu),右氯胺酮鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度能夠達(dá)到氯胺酮的2倍,雖然麻醉效果使用劑量只是氯胺酮的一半,但是其使用后不良反應(yīng)更少。其作用機(jī)制與氯胺酮相似，主要作用于NMDA受體，臨床常用于麻醉操作和圍術(shù)期疼痛控制、有創(chuàng)操作時(shí)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，藥理模型上主要表現(xiàn)為麻醉鎮(zhèn)痛作用，在脊椎和外周神經(jīng)上具有顯著的局部麻醉作用，不會(huì)對(duì)代謝、內(nèi)分泌、肝、腎等造成影響。艾司氯胺酮源自經(jīng)典氯胺酮，其對(duì)于受體具有較強(qiáng)的親和力，該藥物的利用還能夠顯著抑制阿片類藥物造成的痛覺過敏，將阿片類藥物用量減少，以便在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用，優(yōu)勢(shì)十分明顯，有助于優(yōu)化ERAS麻醉全程管理。而納布啡屬于是一種親脂性的半合成阿片樣物質(zhì),該藥物對(duì)阿片受體有著顯著的激動(dòng)和拮抗作用,能夠顯著降低鎮(zhèn)痛藥物造成的不良反應(yīng)[10-13]，艾司氯胺酮和鹽酸納布啡都能夠作為神經(jīng)阻滯前的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,但是由于二者之間的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制不同，目前關(guān)于等量用藥研究的經(jīng)驗(yàn)較少，因此缺乏有力的試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，有待其他臨床作用的深入研究[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn),T1時(shí)刻兩組靜息疼痛與運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分無顯著差異，T2～T4時(shí)刻觀察組靜息疼痛評(píng)分和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯使用的鎮(zhèn)痛效果更加理想，靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)參考價(jià)值不大，但是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的分值運(yùn)用價(jià)值更加理想。此外術(shù)后兩組CRP、WBC和皮質(zhì)醇高于手術(shù)前，而觀察組低于對(duì)照組，這說明艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯使用能夠有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)，艾司氯胺酮造成的應(yīng)激反應(yīng)比鹽酸納布啡更小，加快患者疾病恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間比對(duì)照組短，兩組術(shù)中出血量、不良反應(yīng)總發(fā)生率無顯著差異，說明艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中，安全性更好，能夠有效控制手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)，且艾司氯胺酮比鹽酸納布啡安全性更高，一定范圍內(nèi)的艾司氯胺酮利用較為安全，不會(huì)增加對(duì)患者的危害。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者應(yīng)用艾司氯胺酮聯(lián)合椎旁阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更少，安全性更高，利于患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。